超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术在急性胆囊炎中的应用效果

马睿 胡建军 杨海波 景昱

（宁夏回族自治区固原市人民医院普外科 固原 756000）

急性胆囊炎（AC）是临床较为常见的急性消化道疾病，多由胆囊管梗阻及细菌感染所致，可见于任何年龄阶段人群[1]。AC以上腹剧烈疼痛为主要临床表现，可伴有黄疸、消化道症状（腹胀、呕吐、恶心、反酸）等，更有甚者可造成消化道系统受损，累及多脏器功能受损[2～3]。对于AC以往临床多采用保守治疗，但由于该病起病较急且病情恶化较快，往往效果有限[4]。急性期AC手术需满足安全、有效的要求，特别是年老体弱或基础疾病多的患者，因对手术、麻醉等操作的耐受性差，易引发应激反应，从而一定程度上增加手术的风险[5]。超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（PTGBD）多用于急性化脓性胆囊炎及AC等的治疗，该术式可迅速达到胆囊减压的作用，可同时注入药物，以达到治疗的目的[6]。本研究探讨超声引导下PTGBD治疗AC的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究对2020年1月至2022年1月在固原市人民医院接受手术治疗的120例AC患者的临床资料进行回顾性队列研究，按照手术方式不同将患者分为两组。对照组56例，男性36例，女性20例；年龄38～71岁，平均（52.48±5.24）岁；基础疾病，高血压、糖尿病、脑血管疾病、其他各12、10、7、3例；美国麻醉医师协会（ASA）分级，Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级各18、21、17例。研究组64例，男性41例，女性23例；年龄38～72岁，平均（53.21±5.55）岁；基础疾病，高血压、糖尿病、脑血管疾病、其他各16、11、14、4例；ASA分级，Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级各22、27、15例。两组基础资料对比均衡性良好（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准（伦理批号：ME20220727）。

1.2 纳入与排除标准（1）纳入标准：符合《外科学（第3版）》[7]中AC诊断标准，并经影像学及实验室检查确诊；ASA分期为Ⅰ～Ⅲ期；符合手术相关指征；临床资料完整。（2）排除标准：恶性肿瘤患者；合并全身感染性疾病及心、肝、肾等脏器功能不全者；严重精神及认知功能障碍者；既往接受过相关手术治疗者；凝血功能障碍者。

1.3 治疗方法 两组入院后常规给予禁食、输液及支持治疗，行抗感染与镇痛处理，并注意纠正电解质酸碱失衡。对照组行胆囊造瘘术治疗：取平卧位，根据胆囊的具体位置选择胆囊床部位为穿刺点，消毒铺巾，用2%利多卡因局部浸润麻醉，在患者的腹正中旁取一长度10 cm的切口，引流管置于胆囊后，缝合切口，术后常规抗感染治疗。研究组行PTGBD治疗：取仰卧位，在彩色多普勒超声仪引导下确定患者胆囊位置，并观察其大小及其周围器官。借助18G穿刺针穿刺，抽取胆汁，将导丝置入胆囊内并退出穿刺针，沿导丝将猪尾样导管置入并穿刺胆囊，释放外套管，固定并缝合。术后操作与对照组一致。

1.4 观察指标（1）临床疗效。对比两组临床疗效，临床症状消失且引流液变为清亮则为显效；临床症状较术前有所好转且引流液变为清亮为有效；临床症状无任何改善甚至加重，引流液无变化为无效。（2）手术相关指标。包括手术时间、排气时间、拔管时间、住院时间及术中出血量。（3）致炎因子水平。于术前、术后3 d收集两组空腹静脉血5 ml，以3 000r/min离心处理10 min后取上清液存于-70℃的环境中保存待检。采用酶联免疫吸附实验法（ELISA）检测C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-2（IL-2）及白细胞介素-4（IL-4）水平。（4）肝功能相关指标。手术前后采用全自动生化分析仪检测总胆红素（TBil）及丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平。（5）统计两组术后腹泻、肺部感染、黄疸等并发症的发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件处理数据。计量资料以（±s）表示，行t检验；计数资料用%表示，行χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效对比 研究组治疗总有效率高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效对比[例（%）]

2.2 两组肝功能相关指标对比 术前两组ALT、TBil水平对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后两组ALT、TBil水平较术前降低，且研究组低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组手术前后肝功能相关指标水平对比（±s）

表2 两组手术前后肝功能相关指标水平对比（±s）

注：与本组术前比较，*P＜0.05。

TBil（μmoL/L）术前 术后对照组研究组组别 n ALT（U/L）术前 术后56 64 t P 75.84±7.48 76.45±8.31 0.420 0.675 58.45±7.36*50.23±8.21*5.741 0.000 46.44±6.37 45.82±5.65 0.565 0.573 35.21±6.68*27.08±8.09*5.951 0.000

2.3 两组手术相关指标对比 研究组手术时间、排气时间、拔管时间及住院时间短于对照组，术中出血量少于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组手术相关指标对比（±s）

表3 两组手术相关指标对比（±s）

组别 n 手术时间（min） 术中出血量（ml） 排气时间（h） 拔管时间（d） 住院时间（d）对照组研究组56 64 t P 137.21±4.85 85.43±4.58 60.109 0.000 51.48±7.63 28.43±5.62 18.991 0.000 27.31±1.24 16.54±1.33 45.668 0.000 4.82±0.64 2.43±0.82 17.614 0.000 15.42±1.56 9.31±1.30 23.398 0.000

2.4 两组致炎因子水平对比 术前两组CRP、IL-2、IL-4水平对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后两组CRP、IL-2、IL-4水平较术前降低，且研究组低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组手术前后致炎因子水平对比（±s）

表4 两组手术前后致炎因子水平对比（±s）

注：与本组术前比较，*P＜0.05。

IL-4（pg/ml）术前 术后对照组研究组组别 n CRP（mg/L）术前 术后IL-2（pg/ml）术前 术后56 64 t P 188.58±35.46 191.27±37.43 0.402 0.688 161.58±29.63*141.54±28.72*3.757 0.000 8.58±1.26 8.64±1.31 0.255 0.799 7.85±0.54*7.06±0.39*9.266 0.000 2.46±0.73 2.38±0.82 0.561 0.576 2.15±0.76*1.64±0.58*4.160 0.000

2.5 两组并发症发生情况对比 研究组并发症发生率3.13%，低于对照组的16.07%（P＜0.05）。见表5。

表5 两组并发症发生情况对比[例（%）]

3 讨论

AC的病因尚未完全明确，多认为与全身应激反应、全身血流灌注降低、胆囊血流减少导致胆囊壁与黏膜受损有关[8]。在疾病早期，胆囊易出现充血水肿，胆囊腔扩张，随着病情的发展，胆囊腔内被化脓的胆汁所覆盖，白细胞计数随之进入胆囊壁，从而诱发出血性梗死，加重病情的发展。以往传统胆囊切除术虽可满足临床疗效，但由于AC患者的胆囊壁水肿易出现增厚的情况，极易发生穿孔，故手术风险相对较高。因此，选择一种科学合理的手术方式降低病死率及并发症发生率，改善患者生活质量具有重要意义。

本研究结果显示，研究组治疗总有效率高于对照组，手术时间、排气时间、拔管时间及住院时间短于对照组，术中出血量少于对照组。任海鹏等[9]研究发现，相比胆囊造瘘术治疗，PTGBD术治疗高危AC患者的疗效确切，可缩短患者的住院时间，这与本研究结果基本一致。分析原因在于，PTGBD术在B超引导下定位穿刺点，同时通过导管行胆囊造影，有利于施术者及时了解胆囊的具体情况，避免风险事件发生。此外，超声引导下的PTGBD术仅需局部麻醉，操作相对简单且创伤小，有利于患者术后快速康复，缩短住院时间[10～11]。国内外学者研究发现[12～13]，炎症反应失调是AC患者出现多脏器功能衰竭综合征的重要危险因素，也是影响患者预后的指标之一。CRP是公认的反映机体炎症严重程度的常用指标，IL-2与IL-4主要由活化T细胞产生，多用于临床炎症、感染、免疫调节等方面的评估。本研究结果显示，两组术后CRP、IL-2及IL-4水平均较术前降低，且研究组低于对照组，提示PTGBD对机体炎症反应的控制情况较好。分析原因可能是超声引导下PTGBD可及时引流胆汁，减少或避免机体对毒素、细菌的吸收，从而降低了炎症程度。

另有研究[14]指出，致炎因子不仅可加快病情的发展，还可累及周围的脏器。由于胆囊与肝脏存在特殊的解剖关系，多数AC会并发肝门及肝脏水肿，其中以肝功能受损为主要表现[15～16]。本研究结果显示，两组术后ALT、TBil水平均较术前降低，且研究组低于对照组，表明超声引导下PTGBD术可改善AC患者的肝功能。ALT广泛分布于机体肝细胞内，仅有1%肝细胞坏死可导致转氨酶升高，特别是ALT活性增高。TBil主要经肝脏代谢，肝细胞对血液中未结合胆红素的摄取、结合及排泄中任一环节发生障碍时，会引起胆红素进入血液中而引发黄疸。超声引导下PTGBD术可准确定位穿刺点，尽可能地减少或避免损伤肝脏内血管，从而有效降低肝功能受损程度。此外，结果还显示，研究组并发症发生率低于对照组，提示超声引导下PTGBD术相对安全，原因可能与超声引导下PTGBD术操作相对简单，可降低胆囊内的压力，缩短患者预后恢复时间，从而减少并发症有关。

综上所述，超声引导下PTGBD术治疗AC具有手术时间短、住院时间短等优势，且可减轻炎症反应，改善肝功能。本研究尚存在一些不足，如随访时间较短，只体现PTGBD治疗的近期疗效，对长期疗效及预后缺乏足够的论证；病例来源单一，且样本量较少，故后期需更大样本和进一步观察、随访，以证实本研究结论。