LSED术联合胃镜治疗肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血的临床疗效

林炜

（福建医科大学附属协和医院手术室 福州 350001）

肝硬化是临床常见的一种慢性进行性肝病，发病率较高，占全部肝病住院患者总数的50%～55%，严重危害人类健康[1]。肝硬化患者肝组织出现不同程度的肝纤维化，严重损伤肝功能，随着病情进展可出现门静脉高压，而门静脉高压会造成门静脉血流动力学异常，诱发食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB），这也是导致肝硬化死亡的重要原因之一[2～3]。目前，外科手术是肝硬化门静脉高压EGVB患者的主要治疗方式，而腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术（LSED）是常用术式之一，具有创伤小、恢复快等优点，应用较为广泛[4～5]。但LSED术存在残留曲张静脉易诱发再出血的风险，影响患者预后[6]。本研究回顾性分析了63例肝硬化门静脉高压EGVB患者的临床资料，探讨LSED术联合胃镜治疗对患者相关临床指标、肝功能、门静脉相关指标等的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年8月至2021年6月收治的63例肝硬化门静脉高压EGVB患者的临床资料，按照是否使用胃镜治疗分为两组。对照组31例，男18例，女13例；年龄36～66岁，平均（53.18±4.67）岁；Child-Pugh肝功能分级，A级、B级分别为12、19例；静脉曲张严重程度，中度、重度分别为20、11例。研究组32例，男20例，女12例；年龄34～67岁，平均（52.76±4.38）岁；Child-Pugh肝功能分级，A级、B级分别为10、22例；静脉曲张严重程度，中度、重度分别为24、8例。两组年龄、Child-Pugh肝功能分级、静脉曲张严重程度及性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经福建医科大学附属协和医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准（1）纳入标准：符合肝硬化门静脉高压EGVB诊断标准[7]；临床资料完整；年龄30～70岁；Child-Pugh肝功能分级为A级、B级。（2）排除标准：因胃溃疡、息肉、胃癌等导致的出血；合并恶性肿瘤；合并严重心肺等功能异常；妊娠及哺乳期妇女；有腹部手术史。

1.3 治疗方法 对照组采用LSED术治疗。气管插管全麻，选择头高脚低右侧斜卧位，在脐下作一长度约为10 mm的切口，建立气腹，于脐下以10 mm Trocar穿刺作为A孔（观察孔），仔细探查肝硬化、脾脏及周围组织关系等情况。于右锁骨中线和脐水平线分别放置12 mm、5 mm Trocar穿刺作为B、C孔，在左腋前线和脾脏下缘交界处放置5 mm Trocar穿刺作为D孔，若脾脏较大选择右锁骨中线和肋下缘3 mm处放置5 mm Trocar穿刺作为E孔。抬起脾脏，以B、C孔为主操作孔，D、E孔为副操作孔，离断脾胃韧带中下段和胃结肠韧带左半侧，将小网膜囊打开，结扎脾动脉，切断脾胃、脾肾等韧带，拖出脾脏，分离脾门血管，使用腹腔镜下切割闭合器离断脾蒂，完整切除脾脏，彻底止血，并自胃角向上将冠状静脉食管支和高位食管支离断。研究组采用LSED术联合胃镜治疗，胃镜治疗包括胃镜下食管曲张静脉治疗和胃镜下胃底曲张静脉治疗。胃镜下食管曲张静脉治疗：根据曲张静脉直径选择治疗方法，对于直径≥10 mm，采用硬化剂治疗，每点注射3～10 ml；直径＜10 mm采用套扎器于食管下端套扎治疗。胃镜下胃底曲张静脉治疗：充分暴露胃底，对于胃肾分流，使用钛夹将血液流入道夹闭，注射针刺入血管，依次推注4～6 ml聚桂醇注射液（国药准字H20080445）、1～2 ml组织胶、4～6 ml聚桂醇注射液，退针，其余需要注射部位重复以上操作。在胃镜治疗1～2周后行LSED术治疗，LSED术操作与对照组一致。

1.4 观察指标（1）临床指标。记录两组止血成功率，止血、腹痛消失、恶心消失及住院时间。（2）肝功能。分别采集两组术前、术后3个月空腹静脉血4ml，离心取血清，采用全自动生化分析仪检测天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、总胆红素（TBil）水平。（3）门静脉指标。采用彩色多普勒超声诊断仪对两组术前、术后3个月门静脉内径、门静脉压、血流速度进行检测。（4）并发症发生情况。记录两组腹水、切口感染、肝性脑病等发生情况。（5）再出血发生情况。记录两组术后6个月再出血发生情况。

1.5 统计学处理 采用SPSS22.0统计学软件处理数据。计量资料（止血时间、腹痛消失时间、住院时间和血清AST、ALT、TBil水平及门静脉相关指标等）以（±s），行t检验；计数资料（止血成功率、再出血率）用%表示，行χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标比较 研究组止血成功率高于对照组，止血时间、腹痛消失时间、恶心消失时间及住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床指标比较（±s）

表1 两组临床指标比较（±s）

组别 n 止血效果[例（%）]止血成功 止血失败 止血时间（h） 腹痛消失时间（d） 恶心消失时间（d） 住院时间（d）对照组研究组t/χ2 P 31 32 22（70.97）30（93.75）5.671 0.017 9（29.03）2（6.25）35.43±4.69 27.57±3.06 7.903 0.000 3.98±1.59 2.87±1.32 2.932 0.005 5.26±1.67 4.21±1.47 2.651 0.010 17.59±2.24 15.24±2.03 4.366 0.000

2.2 两组肝功能比较 两组术前血清AST、ALT、TBil水平无显著性差异（P＞0.05）；术后3个月两组血清AST、ALT、TBil水平较术前显著降低，且研究组低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组肝功能比较（±s）

表2 两组肝功能比较（±s）

注：与本组术前相比，*P＜0.05。

TBil（μmol/L）术前 术后3个月对照组研究组组别 n AST（U/L）术前 术后3个月ALT（U/L）术前 术后3个月31 32 t P 72.64±5.23 71.49±5.38 0.860 0.393 62.39±5.05*49.57±5.11*10.013 0.000 68.83±5.65 68.24±6.02 0.401 0.690 59.42±4.72*45.69±4.51*11.807 0.000 35.64±3.11 35.22±3.03 0.543 0.589 27.45±2.75*22.57±2.43*7.470 0.000

2.3 两组门静脉相关指标比较 术前两组门静脉相关指标比较，无显著性差异（P＞0.05）；术后3个月两组门静脉内径、门静脉压及血流速度均较术前显著降低，且研究组低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组门静脉相关指标比较（±s）

表3 两组门静脉相关指标比较（±s）

注：与本组术前相比，*P＜0.05。

血流速度（cm/s）术前 术后3个月对照组研究组组别 n 门静脉内径（mm）术前 术后3个月门静脉压（mm Hg）术前 术后3个月31 32 t P 15.23±0.88 15.12±0.84 0.508 0.614 14.19±0.72*13.21±0.67*5.595 0.000 31.26±2.06 31.64±2.15 0.716 0.477 27.45±1.94*23.58±1.72*8.385 0.000 21.53±2.15 21.17±2.07 0.677 0.501 18.57±1.96*16.51±1.72*4.438 0.000

2.4 两组并发症发生情况比较 两组并发症发生率比较，无显著性差异（P＞0.05）。见表4。

表4 两组并发症发生情况比较[例（%）]

2.5 两组再出血率比较 术后6个月，对照组出现8例再出血，再出血率为25.81%（8/31）；研究组出现1例再出血，再出血率为3.12%（1/32）。研究组再出血率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.893，P=0.027）。

3 讨论

肝硬化是各种慢性肝损伤的终末阶段，是由于不同原因导致肝细胞广泛性坏死，纤维结缔组织大量增生，损伤肝脏结构及血液供应，其中门静脉高压及肝功能异常是该病主要特征[8～11]。门静脉高压容易诱发EVGB，而EVGB是肝硬化患者常见并发之一，进展快且不易控制，也是导致肝硬化患者死亡的重要原因[12～13]。虽然有部分EVGB患者出血可自行停止，但再出血率较高，甚至导致患者死亡。因此，积极控制出血，对于降低肝硬化门静脉高压EGVB死亡率具有重要意义。现阶段，肝硬化门静脉高压EGVB的治疗方法不多，而内科保守治疗效果一般。尽管开腹脾切除联合贲门周围血管离断术治疗肝硬化门静脉高压EGVB的疗效确切，但创伤大，不仅延长恢复时间，且有增加门静脉血栓形成的风险[14～15]。因此，选择何种手术治疗肝硬化门静脉高压EGVB是临床研究的热点。

本研究采用LSED术联合胃镜治疗肝硬化门静脉高压EGVB，结果显示，研究组止血成功率较对照组高，而止血、腹痛消失、恶心消失及住院时间较对照组短，术后血清AST、ALT、TBil水平较对照组低，再出血率较对照组低（P＜0.05），提示LSED术联合胃镜治疗肝硬化门静脉高压EGVB的效果较好，可有效改善患者肝功能，降低再出血率，促进患者恢复。分析原因为：胃镜下注射组织胶、硬化剂具有创伤小、恢复快等优点，容易为患者所接受。注射硬化剂，通过静脉壁产生化学性炎症、内膜受损、周围黏膜凝固性坏死、官腔血栓形成等途径，闭塞曲张静脉。注射组织胶，在和血液接触后可迅速聚合固化，发挥止血作用，而采用依次推注聚桂醇注射液、组织胶、聚桂醇注射液的方式可进一步增加局部硬化剂浓度，加快凝血速度，可同时闭塞多条静脉。但胃镜下注射组织胶、硬化剂后仍存在部分血管交通支，导致静脉曲张复发。而LSED术可有效解决上述问题，进一步提升止血效果。同时LSED术利用腹腔镜可放大手术视野，便于手术操作，有利于明确曲张血管位置，同时也可降低手术创伤，促进术后恢复。

临床发现，肝硬化门静脉高压的主要发生原因与门静脉系统血流动力学紊乱有关，这种血流动力学紊乱主要表现为门静脉系统血流量增大，同时也是导致EGVB的主要原因。因此，改善肝硬化门静脉高压EGVB患者血流动力学，降低门静脉压力及血流量，对于控制病情，促进恢复意义重大。本研究结果显示，两组术后3个月门静脉内径、门静脉压及血流速度均显著降低，且研究组低于对照组（P＜0.05），表明LSED术联合胃镜治疗肝硬化门静脉高压EGVB的机制可能与改善门静脉系统血流动力学紊乱有关。另外，本研究发现，两组并发症发生率无显著性差异（P＞0.05），提示LSED术联合胃镜治疗肝硬化门静脉高压EGVB，不会增加并发症，安全性较好。但由于本研究为单中心、小样本量回顾性分析研究，所得结果可能有偏倚，且未对LSED术联合胃镜治疗肝硬化门静脉高压EGVB的远期疗效及安全性进行评估，今后临床可扩大规模、延长观察时间进行深入探讨。

综上所述，LSED术联合胃镜治疗肝硬化门静脉高压EGVB的效果较好，可有效改善患者肝功能，降低门静脉压力及门静脉血流速度，降低再出血率，且不会增加并发症发生率。