运用郑钦安阴火理论阐释火热目疾之辨治机制

2022-12-05薛林平罗继红李杜军李良长

中国中医眼科杂志 2022年8期

薛林平，罗继红，李杜军，李良长

时下中药的应用，清热药盛行，不少患者常年服用清热解毒药而疾病反复发作，不能治愈。这与目前中医界存在的以下问题有关：辨病思维根深蒂固，未按照十问歌详细问诊，而是采用辨病的方法简单问诊后诊断和治疗；遇到炎症性疾病或看到口舌生疮、咽喉肿痛、目赤肿痛等症状和体征就认为是中医的热证，使用清热解毒药物治疗，而未追本溯源病机，实际上有大部分患者是上热下寒证或者是真寒假热证。使用清热解毒的方法，虽可以缓解某些疾病的临床症状或者一时好转，但大量或者经常服用寒凉药物易损伤了人体的正气，为日后复发及患疑难病证埋下了祸根。如常见的葡萄膜炎、口腔溃疡等。

1 目病之寒凉派和滋阴派

寒凉派创始人金代刘完素有“目病属火”之说，其在《素问玄机原病式》[1]中记载：“目赤肿痛，翳膜眦疡，皆为热也。及目膜，俗谓之眼黑，亦为热也。然平白目无所见者，热气郁之甚也。或言目眛为肝肾虚冷者，误也。”金代张子和在《儒门事亲·目疾头风出血最急说》[2]曰：“目不因火则不病，何以言之？白轮变赤，火乘肺也。肉轮赤肿，火乘脾也。黑水神光被翳，火乘肝与肾也。赤脉贯目，火自甚也。能治火者，一句可了。”而金元四大家之一世称“滋阴派”的朱震亨提出了著名的“阳常有余，阴常不足”的观点，临症治疗上提倡滋阴降火之法。明代龚廷贤在《万病回春》[3]中记载：“暴发赤肿者，肝经风热之甚也，如暴赤失明、昏涩翳膜、眵泪入眼者，皆风热也，宜用洗肝明目散、清上明目丸。久病昏暗者，肾经真阴之微也，选用滋肾明目汤、明目散、明目地黄丸。外障者，肺病也，选用四明饮、退云散、退翳丸；内障者，肝病也，选用保肝散、拔云退翳还睛丸。”

目病从火热和相火诊治对后世有深远的影响，眼科医家广泛应用。而今之眼科临床，应用辨病法治疗外障眼病所采用的清热泻火兼凉血解毒法，治疗内障眼病采用滋阴降火、滋补肝肾法已深入人心，居于绝对的主导地位。以干眼为例，近年来，干眼的发病率逐步上升，并呈低龄化趋向,干眼已成为影响人们日常生活的一类常见的眼表疾病。中医学认为干眼属“神水将枯”“白涩症”“干涩昏花”等范畴。明代王肯堂在《证治准绳·杂病》[4]中云：“视珠外神水干涩而不莹润，最不好识，虽形于言不能妙其状。乃火郁蒸膏泽，故精液不清，而珠不莹润，汁将内竭。”“白涩症”首次在明代傅仁宇的《审视瑶函·白痛》[5]中记载“不肿不赤，爽快不得，沙涩昏朦，名曰白涩。”纵观古今文献，历代医家对本病的病因病机，并未达成一致的见解。大部分医者认为本病是肺阴不足、肝肾阴虚、气阴两虚，虚火上炎，灼伤津液而致，据此从阴虚论治干眼，也有少数学者从阳虚角度及三焦论治干眼[6-7]。《医理真传·寒邪内生图说》[8]云：“阳虚日久，不能化生真阴，阴液日亏，积之久久，血枯而虚阳又炽，反为客邪，此真可谓阴虚也，法宜甘寒养阴，切切不可妄用苦寒，故仲景有炙甘草汤、桂枝龙骨牡蛎汤、甘草黑姜汤之法，从阳以引阴，滋阴、化阴。”因此，临床上需要根据眼部及全身辨证，重视从阳虚的角度论治干眼及其它眼病[9]。

2 郑钦安阴火理论的出处及理论源泉

清末著名伤寒学家郑寿全，字钦安，四川邛州(今为邛崃)固驿镇人，所著《医理真传》和《医法圆通》二书最能代表郑钦安的学术思想，也是其一生独特经验的总结。《医理真传》以理论指导临床，从临床来验证理论，共四卷。卷一除论述了中医学基本理论知识外，还有辨认一切阳虚症法，辨认一切阴虚症法二目，分辨阳虚、阴虚病情、病象各异。卷二、卷三分别列举阳虚症问答、阴虚症问答各数十条实例，一一加以说明。卷四就杂问及认病捷要总诀、用药金针，一一指出，均极切实用而便于掌握。《医理真传》中有关“相火、阴火、虚火、君火”等各种火的论述，是郑钦安医论中非常重要的部分。郑氏于临证时屡用大剂姜附桂以抑阴扶阳，治愈许多医者束手的重病患者，被人们尊称为“郑火神”，皆缘于其对阴阳及火的认知比较透彻。

时医治目疾，多以苦寒降火或甘润滋阴为主，而久久不得愈，少有医家善用附子、干姜、肉桂等热性的温阳药物以及救阳、扶阳、助阳之法，如四逆汤、白通汤、理中汤、甘草干姜汤、附子细辛汤、苓桂术甘汤等经典方剂。何故？因时医对火尤其是阴火的认识有偏差。

郑钦安在《医理真传·坎卦解》[8]中记载：“坎为水，属阴，血也，而真阳寓焉。中一爻，即天也。天一生水，在人身为肾，一点真阳，含于二阴之中，居于至阴之地，乃人立命之根，真种子也，诸书称为真阳。”“真阳二字，一名相火，一名命门火，一名龙雷火，一名无根火，一名阴火，一名虚火。”郑氏认为肾为至阴，阴中有阳，肾中之阳气即真阳寓于肾阴之中，此真阳由先天乾金所化，有龙之名。他认为：“此龙乃初生之龙，不能飞腾而兴云布雨，惟潜于渊中，以水为家，以水为性，遂安其在下之位，而俯首于下也。”也就是说真阳即阴火必须在其本位，尽其责，潜守于下，这样真阳的生理功能对人体才有益。反之，“发而为病，一名元气不纳，一名元阳外越，一名真火沸腾，一名肾气不纳，一名气不归源，一名孤阳上浮，一名虚火上冲，种种名目，皆指坎中之一阳也。”“若虚火上冲等症，明系水盛，水盛一分，龙亦盛一分，水高一尺，龙亦高一尺，是龙之因水盛而游，非龙之不潜而反其常。故经云：阴盛者，阳必衰，即此可悟用药之必扶阳抑阴也。”因此，后世所表述的各种虚火，虚热等，郑钦安认为其本质是肾中之阴水过盛而上泛，肾中真阳真火即虚弱之阳不安，下位也随之一起向上浮、向外越，阴盛格阳，而成火热之症。阴证是本质，虚热是假相，即真寒假热。值得注意的是真寒假热及阴盛格阳证最常见于急危重症患者，而在临床实践中，阴盛格阳之虚火上冲的疾病比较多，如目赤肿痛、牙痛龈肿，口疮舌烂，齿血喉痛等，现代医学称之虹膜睫状体炎、急慢性结膜炎、干眼症、慢性咽炎、喉炎、口腔炎等。

3 阴火的治疗

如何治疗阴火呢？“市医一见虚火上冲等症，并不察其所以然之要，开口滋阴降火，自谓得其把握，独不思本原阴盛阳虚,今不扶其阳，而更滋其阴，实不啻雪地加霜”“阳气过衰，阴气过盛，而阴中一线之元阳，势必随阴气而上行，便有牙疼、腮肿、耳肿、喉痛之症，粗工不识，鲜不以为阴虚火旺也。”“余亦每见虚火上冲等症，病人多喜饮热汤，冷物全不受者，即此更足徵滋阴之误矣。”[8]

3.1 扶阳法

郑氏在《医理真传·钦安用药金针》[8]中指出：“余考究多年，用药有一点真机，与众不同。无论一切上、中、下部诸病，不问男、妇、老、幼，但见舌青，满口津液，脉息无神，其人安静，唇口淡白，口不渴，即渴而喜热饮，二便自利者，即外现大热、身疼、头痛、目肿、口疮，一切诸症，一概不究，用药专在这先天立极真种子上治之，百发百中。”郑氏认为只要具备阳虚症状，即外现诸种火形，大热肿痛，亦当用阳药，而四逆汤一方，乃回阳之主方也。《医理真传·四逆汤用药意解》[8]中指出：“细思此方，既能回阳，则凡世之一切阳虚阴盛为病者，皆可服也;一见是阳虚症，而即以此方在分两轻重上斟酌，预为防之，万不致酿成纯阴无阳之候也。”

3.2 潜阳法

阴火的本质是本寒标热，扶阳抑阴为治本之道，“离位之火”的治疗通常采用引火归元法使其归根，而郑钦安独具慧眼，采用潜阳的方法，祛阴以潜阳，纳气而归肾，收纳阳光，仍返其宅。《医理真传·潜阳丹用药意解》[8]记载：“潜阳丹一方，乃纳气归肾之法也。夫西砂辛温，能宣中宫一切阴邪，又能纳气归肾。附子辛热，能补坎中真阳。况龟板一物，坚硬，得水之精气而生，有通阴助阳之力，世人以利水滋阴目之，悖其功也。佐以甘草补中，有伏火互根之妙，故曰潜阳。”

3.3 补土伏火

郑钦安对伏火的论述，妙喻精义，其他医家少有论及。《医理真传·伏火说》[8]中云：“世多不识伏火之义，即不达古人用药之妙也。余试为之喻焉：如今之人将火煽红，而不覆之以灰，虽焰，不久即灭，覆之以灰，火得伏即可久存。”《医理真传·五行说》[8]中云:“然五行之要在中土，火无土不潜藏。”该书中又指出：“脾土太弱，不能伏火，火不潜藏，真阳之气外越。”真阳之气外越，而土薄不能伏之，即大补其土以伏火，故郑氏应用附子甘草汤治疗阴火，因附子即火也，甘草即土也。古人云：“热不过附子，甜不过甘草”。推其极也，古人以药性之至极，即以补人身立命之至极，二物相需并用，亦寓回阳之义，亦寓先后并补之义，亦寓相生之义，亦寓伏火之义[8]。此种补土伏火法，不仅可以回阳降逆，纳气归肾，而且水暖龙潜，使阳气长期发挥其功能作用。

总之，阴火源之肾水寒，龙火不藏，浮阳上越，至脾土，土厚火可消，土薄不能伏火，则上犯君火。郑氏在治疗上，若土厚，采用潜阳法或封髓法，如潜阳丹、封髓丹；土薄则用补土伏火法，如附子甘草汤、附子理中丸、白通汤、四逆汤。郑钦安这种独居匠心的解释与临床诊治经验，已经远远超越常人的认识，将扶阳法发挥的淋漓尽致。

4 病案举例

胡某，女，34岁，因“右眼反复发红1年加重3 d”于2019年12月10日就诊。1年前在外院诊断为“右眼虹膜睫状体炎”“右眼巩膜炎”，使用糖皮质激素眼药及清热解毒、清热利湿中药后炎症可控制，但仍然无法控制疾病的复发（约2 个月复发1 次），遂求助于中医治疗。既往有类风湿性关节炎病史，曾使用注射用重组人II 型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白（益赛普）治疗后，现有手指关节变形，无红肿、疼痛等不适。否认其它疾病及手术史。专科检查：视力，右眼0.8，左眼1.0。眼压，右眼14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼15 mm Hg。右眼球结膜混合充血，角膜透明，见尘状及色素性KP，前房中深，炎性细胞（++），房水闪辉（+），瞳孔圆，直径约3 mm，对光反射弱，晶体透明，眼底未见异常。左眼前节、玻璃体、视网膜均未见明显异常。辅助检查：尿常规、血常规、风湿全套、生化、乙肝、梅毒、艾滋病、血沉、C 反应蛋白等未见明显异常；结核感染T 细胞检测(TB-IGRA)阴性；人类白细胞相关抗原(HLA-B27)阳性；CT示双侧骶髂关节边缘见骨质增生、硬化，双侧骶髂关节骨质增生。胸片（-）。中医四诊：形体适中，面色黄伴有散在红色丘疹，唇色淡，皮肤油腻，右眼白睛混赤，无眼眵。舌淡红，苔白厚，舌体胖，边有齿痕。未闻及异常味道。（按照十问歌）怕冷，尤其是手脚冰，怕风。汗少，出汗后怕风；无头痛、头晕，有鼻腔干燥、偶有咽喉肿痛，颈部、腰背部间断性疼痛，大便稀，每日2～3次；小便偏多，无胸闷，腹部受凉、饮食偏凉后容易出现腹胀；喜喝热水，无耳鸣，睡眠可，月经量少，色淡，偶有痛经；脉沉细。西医诊断：右眼前葡萄膜炎；中医诊断：瞳神紧小病（脾肾阳虚）。治疗：复方妥布霉素地塞米松滴眼，滴右眼每日4 次；复方托比卡胺滴眼液，滴右眼每日3 次。予以“温阳散寒，疏肝降气”中药汤剂：附片6 g(先煎)、干姜6 g、肉桂6 g、桂枝6 g、细辛3 g、炒白术15 g、茯苓20 g、党参15 g、当归10 g、乌梅10 g、升麻6 g、柴胡6 g、枳壳10 g、厚朴10 g、炙甘草10 g，7剂。水煎服，每日1剂，每日2次。

二诊（2019 年12 月18 日）：7 d 后复诊，大便成形，每日1次，饮食睡眠可，怕冷症状有所改善，右眼混合充血明显减轻，尘状KP 消失，色素性KP 可见，前房少许浮游物，房闪（-），停用复方托比卡胺滴眼液，妥布霉素地塞米松滴眼，滴右眼，每日2 次。患者全身及眼部症状减轻，治疗有效，原方改为附片10 g(先煎)，干姜10 g，桂枝10 g，余药物不变。

三诊（2019 年12 月26 日）：右眼眼部炎症消退，全身症状明显改善，停用滴眼液，后继续服中药巩固，至今未复发。

按语：葡萄膜炎是世界范围的常见眼病，病因和类型众多，前葡萄膜炎是葡萄膜炎中最常见的类型，约占患者总数的50%[10]，中医认为畏寒者，内气馁也，元阳衰于内而不能充塞也；久病畏寒之人，先天真阳不足，不能敌其阴寒之气，故畏寒。阳气不通达于肢末，故手脚冷。腰为肾之府，元气足则肾脏温和，腰痛之疾不作。今患者肾中之阳不足，肾脏之阴气即盛。阴主静，静则寒湿丛生，元气微而不运，气滞不行，且脾主湿，脾湿太甚，流入腰之外府，阻其流行之气机，故痛作。《四圣心源》[11]记载：水之消化，较难于谷，阳衰土湿，脾阳陷败，不能蒸水化气，则水谷混合，下趋二肠，而为泄利。心者，其华在面；白睛属肺，心肺皆属于上焦，今患者面部见散在红色丘疹，白睛混赤，近似实火，其实非实火也；实火之形，舌黄，口渴喜饮冷，小便短，大便干，身热。今患者口渴而喜热饮，大便稀，每日2～3次，小便偏多，且前期服用了大量的性寒、味苦的清热解毒、清热利湿中药，寒伤阳，苦败胃，损伤患者脾胃阳气及全身阳气，已知土气不实，况脉沉细，无阳症可凭，经层层分析，判断是阴盛逼阳，虚阳上浮，法宜扶阳，以收纳阳气为主。经者常也，期者信也，今患者经水来而色淡，火化不足也，法宜补火；经来少伴有腹痛，缘水土寒湿，水寒而木郁也，血脉凝涩不畅，经水不利，木气壅迫，克伤脾脏，是以腹痛，治宜温燥水土，散寒调气，通经达木，经调痛去[11]。附子辛热，能补先天真阳，真火复盛，阴寒之气立消；干姜辛温，暖中宫之土气，土气暖而湿立消；肉桂辛热，补元阳，暖脾胃，除积冷，通血脉，且可引火归元；土得火生而中气可复。桂枝、细辛辛温，温通经脉，散寒止痛，桂枝兼化膀胱气机；茯苓甘淡渗湿，又能化气行水，导水湿之气从膀胱而出。炒白术燥脾去湿，利腰脐之气。乌梅味酸，当归、党参味甘，酸甘化阴，补血养血，敛阴生津，以防辛热太过，温燥过盛，耗伤阴血，有刚柔相济之意。柴胡辛苦，归肝胆经，疏肝利胆，疏气解郁；升麻辛甘，入脾胃经，性能升散，善引脾胃清阳之气上升；枳壳辛苦，归脾胃经，苦降下行，善消积导滞，下气除胀；厚朴辛苦，性温，归脾胃大肠经，善行气消积，燥湿除满；一升一降，脾为己土，以太阴而主升；胃为戊土，以阳明而主降，脾升则肝肾亦升，胃降则心肺亦降，中气轮转，一气周流，清浊复位，其病自愈。炙甘草味甘，减附子之毒，补后天脾土，调和诸药，最能缓中。