尤氏纳胎论在宫腔粘连中的应用——全国名中医尤昭玲学术思想与临床经验研究（五）

莫 蕙，唐 诗*，邢艺璇，尤昭玲*，游 卉，刘未艾，赵行平

（1.澳门科技大学，澳门 999078；2.湖南中医药大学第二附属医院，湖南 长沙 410005；3.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007；4.中南大学湘雅三医院，湖南 长沙 410013）

宫腔粘连（intrauterine adhesion, IUA）因宫腔环境不良，内膜容受性受损，流产率、早产率极高，一旦行清宫术，再次发生IUA 可能性大，再次行IUA 分离术（transcervical resection of adhesion, TCRA）难度大且预后不良。 因此，尤昭玲教授认为这是一类“严重影响妇女生殖健康与安全的重大生殖疾病”，临床常见IUA 患者存在血栓前状态（pre-thrombotic state, PTS）、易栓症等血流改变，影响孕育的成败。 IUA 患者一旦发生胚胎停育、 清宫， 再次发生IUA 风险及程度必然增加， 这对再次生育能力产生巨大破坏。因此，尽早介入IUA 保胎是保护IUA患者生育能力的重大举措。 目前，西医并无IUA 的专病保胎指南及专家共识，笔者系第二届全国名中医，现总结尤昭玲教授基于其“尤氏纳胎论”所拟定的IUA患者妊娠后“易栓状态”的安胎中医证治理念与策略。

1 IUA 与易栓症的诊疗现状

IUA 多由人工流产手术、诊断性刮宫等宫腔操作后导致子宫内膜基底层损伤，子宫内膜容受性受损，导致胚胎黏附、发育障碍，进而发为复发性流产（recurrent spontaneous abortion, RSA）。RSA 是指连续性发生2 次或以上，在妊娠≤28 周，胎儿体质量≤1000 g 时发生妊娠失败、胚胎丢失[1-2]，RSA 是IUA 患者常见的不良妊娠结局， 也进一步严重损害其生育能力及安全，是一种严重影响妇女生育率的高发病，而PTS 导致的胎盘微循环障碍可能是IUA患者合并RSA 的重要因素。

PTS 即易栓症，提示孕产妇存在先天性或获得性循环血液高凝状态趋势[3]，杨春年等[4]研究发现，PTS 是RSA 的高危因素，由于各种原因导致的凝血-抗凝功能失调，均有可能导致子宫内膜、胚胎或母胎界面处的微循环血流改变，可致局部微小血栓形成，血供障碍，继而出现早孕期流产，妊娠中晚期发生胎儿宫内发育受限、胎盘植入、子痫、胎膜早破等不良妊娠结局[5]。 PTS 分为获得性PTS 和遗传性PTS[6]，获得性PTS 主要包括：抗磷脂综合征（antiphospholipid syndrome, APS）、获得性高同型半胱氨酸血症及其他引起高凝的疾病[7]；遗传性PTS 包括凝血因子缺陷或基因突变、遗传性高同型半胱氨酸血症、抗凝蛋白缺陷、异常纤维蛋白血症等[8]。

目前，PTS 合并RSA 的治疗，使用抗凝和/或抗血小板是主要治疗方法，常用低分子肝素（low molecular weight heparin, LMWH）和/或低分子阿司匹林（low dose aspirin, LDA, LDA≤100 mg/d），必要时联合华法林治疗[9]。 而无凝血功能异常的反复流产、反复生化妊娠、反复种植失败患者目前尚无证据支持使用LMWH 等能有效增加活产率。临床上应该严格遵守用药准则，避免超适应症、超剂量使用[5]。

2 IUA 易栓质的中医认知

2.1 IUA 的特殊表现与认知

尤昭玲教授认为，经阴道三维超声（three-dimensional transvaginal ultrasound, 3D-TVS）是IUA诊断及疗效评估的最简便而精准的手段，对比宫腔镜检查，3D-TVS 更具临床意义[10]。宫内膜血供、血灌是3D-TVS 下明确影响IUA 手术难度的预后指标，对子宫内膜容受性有临床指导意义[11]：在着床窗口期（月经周期第17～22 天）表现为子宫动脉血流阻力增高——子宫动脉搏动指数(pulsatility index, PI)＞2.8，和（或）子宫动脉阻力指数(resistance index, RI)＞0.8，和（或）收缩压/舒张压（systolic/diastolic blood pressure, S/D）＞5.5，和（或）舒张期血流缺失，子宫肌层及盆腔静脉曲张，进而表现为内膜及内膜下血流分布不良、内膜血管支数少，以上均提示子宫动脉阻力增大，而子宫动脉分配滋养子宫内膜的螺旋分支灌注不足，静脉回流不畅。参照中医体质辨析，与“血瘀质”同中存异，尤昭玲教授将之称为“易栓质”，结合IUA 病史，该类IUA 易栓质患者在生殖方面表现为盆腔微循环不畅，子宫内膜供血、供氧不足，子宫内膜容受性受损，妊娠率低。随着胚胎发育，由于胚胎与内膜黏附失固，胎盘与宫腔内膜面连接异常，母胎循环障碍，故趋于发生晚期流产、早产、胎盘植入等产科并发症[12]。

2.2 IUA 易栓质概念的提出

中医古籍无IUA 的记载，但根据其发病可知，此病系外来的金刃损伤，胞宫络脉受损所致。胞脉是胞宫、胞膜上的滋养血管，是胞络的细小分支，可与现代医学的子宫内膜螺旋动脉对应，系子宫动脉的5 级细小终末支。胞脉极细极柔，故当全身气血运行不畅时，胞脉首当其冲，易瘀易滞。病位在胞宫脉络，病性虚实兼夹。 易栓质是尤昭玲教授根据现代血栓概念，结合3D-TVS 下IUA 患者的内膜血流状态所提出的一类女性体质，它有别于传统体质分类中的血瘀质。 气虚、气滞、寒凝、热邪均能导致血行不畅，血不循经。易栓质是针对细小络脉未成之瘀在女性体内而言，在此涉及胞宫。 辨古识今，尤昭玲教授根据病因病机，认为IUA 患者多呈易栓质，易栓体质者妊娠后因自主激活凝血-血栓机制，极易引起血液高凝状态或血栓形成；中医学认为，脉为血之道，瘀血内阻，血不循经而溢出脉外，离经之血即是瘀，既是病理产物又是新生病因，加重原有瘀血。故在中医九大体质辨识中提出妇科特殊的“易栓质”，对应现代医学的PTS、易栓症等血流动力学及凝血改变对妊娠的影响。

中医学对RSA 的阐述始见于《产经》[13]，称之为“数落胎”，后宋代陈自明首先提出“数堕胎”概念。宋代齐仲甫在《女科百问》[14]一书中记载其发病特点：“妊娠三月，曾经堕胎，至其月日复堕胎者何也？答曰：子藏为风冷所乘，致亏营卫，不能荫养其胎，故数堕也。假令妊娠三月则胎堕。后虽再有妊，至其月日，仍前犯之，所以复堕也。 ”其后众多医家均对该病提出不同的病因病机阐述以及治则治法。 清代医家吴谦，在《医宗金鉴·妇科心法要决》[15]中提出“数堕胎则谓之滑胎”，故目前中医将其病名统一为“滑胎”。 针对滑胎一病，众多医家就“治未病”思想提出防治方法，如清代医家陈毅庵，在《胎产秘书》一书中道：“半产多在三五七个月，如前次在几个月堕者，后必如期复然。 故当追算，前在三个月堕者，即于未堕半月前……预先服药，方保平安。 ”尤昭玲教授认为，解剖、免疫、凝血障碍等引起的RSA，均为病因的体现。 其病机最终归结于多种疾病共同导致子宫内膜容受性低下，引起胚胎着床障碍，发为流产[16-17]。中医学认为，脾为中土，能包容纳附，将胞膜比喻为肥沃的土地，能接纳胚胎并使之黏附、生根发芽。 只有物质基础充足的胞膜，方能正常完成其行经、怀孕育胎功能；当胞脉瘀滞不畅，无法正常运输营养物质，滋养胞膜，胞膜失养，容纳之力匮乏，胚胎难以着床，或致已着床者胚胎流失，则发堕胎、滑胎[18]。

易栓质常见于IUA 患者，但亦存在于其他出血性疾病进程中，可见于剖宫产后子宫憩室、多囊卵巢综合征、子宫腺肌症、子宫内膜息肉等已发生异常出血的疾病患者。

2.3 IUA 易栓质的判定标准

尤昭玲教授尤重望诊[19]，结合相关辅助检查的认识，总结IUA 易栓质患者具有以下临床特征。

总体特征：以月经量少、流产、不孕等胞宫失藏表现为主要特征。

形体特征：胖瘦均见。

常见表现：月经量少，不孕，妊娠时阴道流血，或出现宫腔内积血，反复流产，早产等。 口干不喜饮，面色黯淡，唇色紫暗且可见唇周“乌线”，双手大鱼际色紫暗，舌色绛或舌质瘀斑、瘀点或见舌底静脉曲张，脉细涩。

辅助检查：无论血液凝血功能、血流动力学等检测中是否出现明显异常，3D-TVS 辅助诊断下，除了子宫内膜异常声像外，往往伴有子宫动脉阻力升高，尤其在着床窗口期（月经周期第17～21 天）PI＞2.8 和/或RI＞0.8 和/或S/D＞5.5 和/或舒张期血流缺失， 内膜及内膜下血流低于2 级， 子宫肌层、 盆腔静脉曲张等；在妊娠后常出现高于正常程度的D-二聚体等凝血指标异常增高。

心理特征：易焦虑、抑郁。

发病倾向：易发为血栓或出血类疾病。

对外界环境适应能力：不耐寒热。

3 “尤氏纳胎论”在易栓质妇女中的应用

3.1 尤氏纳胎论

尤昭玲教授认为，着床与妊娠先后紧邻，却又为截然不同的两个过程，将两个阶段比作胚胎在宫内“安营”“扎寨”[20]。 子宫内膜与胚胎的关系是相互维系的，优质的胚胎择址着床，此时子宫内膜适时开窗纳胚，子宫内膜能“容”、能“受”，方可完成胚胎的黏附、植入，即为“纳胎论”的中心思想。以此理论为据，结合胚胎着床的时间节点与脏腑经络流注节律，提出“二步安胎”的临床治疗思路与方法：分别在排卵后-着床前以及着床后-妊娠阶段运用以中医、针灸等方法切入干预，以助子宫内膜纳精育胚，促胚胎着床发育。 由于IUA 易栓质患者内膜容受性受损，受精卵黏附、植入，母胎界面的构建及胚胎的发育过程存在一定的障碍，可能引起着床障碍、流产、早产的风险增高[21]。“因发知受”，提前介入该类患者的妊娠过程，对其孕育的成功与安全有重要意义。

3.1.1 排卵后-着床前 此阶段胚有形而胎未成。《素问·玉机真藏论》云：“脾为孤藏，中央土以灌四傍。”而胃主受纳，脾主运化，后天之气血精津生则能培其损，同时冲任的功能贯穿妇科生理，“冲为血海，任主胞胎”，而冲任隶属阳明，冲任调畅亦依赖脾胃功能。女子胞属奇恒之腑，地气所生，藏而不泻，即冲任调，内膜气血充盛，则精胚得以摄、纳、托、养；结合现代理论，当子宫内膜“开窗纳胚”之时，子宫内膜准备充足则能让胚胎紧密黏附。 故治疗上以补脾培后天为主，滋肾固先天为辅。

3.1.2 着床后-妊娠 此时胎元已成。 《素问·奇病论》云：“胞络者，系于肾。 ”《邯郸遗稿·妊娠》云：“两肾之中，水火之属，冲任之根，胎元之所系。 ”胎元附于子宫内膜，在肾阳的温煦下，肾气固涩胎元，依赖胞络上输之肾精以滋养之。 此时以肾中精气与胞络之维系，以系、固、举、育胎元，脾胃健运保后天资先天。 故治疗上以滋肾固精为主，补脾健运为辅。

对于IUA 易栓质的保胎治疗以安胎为首举，把握中西医病因病机，知损何患，以治为培。 尤昭玲教授认为，临床上对于该类容易引起RSA 的疾病，必须将保胎前移至着床期前，胞膜能容，精胚乃附，胎元始固。 而根据脏腑的生理特点，脾为中土，为万物之本；肾藏精，为封藏之本，二者分别在孕育的先后阶段起主导地位。

3.2 IUA 易栓质的管理策略

易栓质提示临证趋势而未转化为病理状态，符合中医“治未病”理论，预培其损，以治为培。 治，即治理管理，即未形成PTS 以前，预防高凝状态的形成；精胚未附，而先安其营。 高凝状态已成，注意防治其所引发的不良妊娠结局等并发症的发生；胎元着床，即扎其寨。 具体治则为未妊娠前治以宣络散瘀，调经疗疾治其本；已妊娠治以补肾健脾，理络安胎中其标。

3.2.1 内外合治，内调为先 根据中医理论，脉络瘀阻，血流不畅则血不循经，逸于脉外以致出血，故IUA 患者妊娠后易发胎漏、宫腔内积血，一旦出血触发凝血机制便致血液高凝。 尤昭玲教授在临床上经历数十年反复分析、修正、遴选，凝炼出中药汤剂以及药膳食疗煲，针对IUA 易栓质患者着床期以及妊娠后，予以不同治疗管理方案，其中理络之法贯穿纳胎、安胎始终。

（1）着床期：自然受孕患者，在同房后第6 天煎服着床煲；体外受精-胚胎移植患者在移植胚胎第1天开始连服中药着床方10～12 剂，移植第2、5/7 天各服着床煲1 个。

尤氏着床方药物组成：黄芪15 g，人参花10 g，白术15 g，山药15 g，石莲子15 g，桑寄生10 g，山茱萸10 g，陈皮10 g，三七花3 g，胎菊花5 g 等。功效：益气健脾，纳胚固胎。 腹胀满者加陈皮、大腹皮；腰骶酸痛者加续断、菟丝子，随症治之。

尤氏着床煲药物组成：人参花、山药、莲子、石斛、三七花、百合等。 功效：暖宫养膜，开窗纳胚。

此阶段用药主要以黄芪、白术、山药、陈皮等健脾益气之品，脾气健运则气血足，内膜得以濡养；辅以桑寄生、山茱萸等补肾涩精；佐以胎菊花、三七花，配合人参花补气兼能行气理络。

（2）妊娠期：自然受孕或试管移植着床成功，确定临床妊娠后，针对易栓质，拟养胎方10 剂，养胎煲3 个，再据临床症状、体征以及相关检查化验结果临证加减。

尤氏养胎方药物组成：人参花10 g，白术10 g，桑寄生15 g，菟丝子15 g，莲须9 g，胎菊花5 g，山茱萸10 g，续断10 g，桑叶10 g 等。 功效：补肾益气，理络安胎。 阴道流血者加墨旱莲、乌梅炭等；恶心欲呕者，加枇杷叶、姜竹茹；口干苦，有热者，加黄芩、葛根，随症治之。

尤氏养胎煲药物组成：人参花、黄芪、胎菊花、石斛、梅花、百合花等。 功效：益气安胎，轻宣理络。

胚胎着床后，此阶段用药主要以桑寄生、菟丝子、山茱萸等固肾涩精；辅以白术、人参花等健脾益气以后天资先天；佐以胎菊花、桑叶、梅花等，人参花引气入血，轻宣理络，以畅冲任、安胎元。

3.2.2 经脉流注，耳穴相助 耳穴是人体全息脏腑在耳郭上的体现，通过刺激耳穴可以激活调控对应经络脏腑的气血。 耳穴具有相对安全性，即便备孕期、妊娠期也能谨慎辨证施治而无堕胎之恐。

《素问·五藏生成》云：“诸血者，皆属于心。 ”《格致余论·阳有余阴不足论》云：“司疏泄者，肝也。 ”心统血主血脉，脉为血之腑；肝用气主疏泄，气为血之帅，因此，心、肝是全身血气流通之关键脏腑。皮质下系生殖轴调控中脑的体现，其激活起到对下游靶点的调控作用，心脑共为神明之腑，心之血脉伤可及于脑；脑之神明伤可损血脉。 因此，心与皮质下取穴可体现“心脑同治”[22]在妇科生殖领域中的应用。 子宫穴确定病位，在全身气机调畅前提下，保证冲任胞脉胞络之调畅。 因此，尤昭玲教授选取心、肝、皮质下、子宫，为IUA 易栓质耳穴治疗的基本选穴。

4 医案举隅

卢某，女，32 岁。初诊：2021 年4 月25 日。 反复流产4 年，TCRA 术后要求调理备孕。孕3 产0，现病史：于2017 年3 月、2020 年1 月自然受孕至8 周，因稽留流产行清宫术；2020 年11 月自然受孕16 周胚胎停育，行引产并清宫术。最后1 次胚胎染色体检测：13 号染色体平衡易位；夫妻双方染色体检测正常。因清宫术后月经量减少，2021 年4 月20 日至当地行宫腔镜检查提示轻度IUA，予以电切分离+球囊置入，医生嘱次月尽快备孕，遂至尤昭玲教授门诊求诊。 月经周期、经期规律（3～5 d/28 d），末次月经2021 年4 月6 日，经量较前次妊娠前减少2/3 以上，色暗，夹有小血块，无痛经。纳寐可，二便调。唇周乌线，舌暗，苔白，脉细涩。 辅助检查：3D-TVS（月经周期第20天）内膜连续性欠佳，内膜偏薄（6.5 mm）；宫角距27 mm，双侧宫角及开口尚清晰，结合带+整体不均匀；子宫内膜血流1 级，2 支血管，子宫内膜可见微弱蠕动，双侧子宫动脉舒张期血流部分缺失。双侧卵泡6～7 个。 西医诊断：（1）IUA 术后；（2）RSA。中医诊断：月经过少（胞络虚瘀，肝肾不足证）。 治法：疏肝理络，行血通经。 治疗方案：（1）予以调经方加减14 剂：黄芪12 g，人参花10 g，白术10 g，金银花6 g，泽兰10 g，泽泻10 g，益母草10 g，马鞭草10 g，连翘10 g，三七花6 g。 日1 剂，水煎煮，分两次饭后1 h 温服。 （2）养膜糕1 盒，每天2 次，每次1 片。

二诊：2021 年5 月16 日。 末次月经2021 年5月5 日，月经量较前增加，色转红，无痛经，稍有小血块。余无不适。唇周乌线较前淡化，舌暗，苔白，脉涩。今日查经阴道彩超监测排卵：月经周期第12 天内膜8 mm，左侧优势卵泡19 mm×17 mm。治疗方案：（1）指导患者5 月17 日、5 月18 日同房。（2）着床煲1 个，5 月18 日算起，第6 天煎服。

三诊：2021 年6 月10 日。 末次月经2021 年5月5 日。 昨日因停经，自行测尿人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin, HCG）阳性。 今晨测血HCG 与孕酮（progesterone, P）：HCG 4860 IU/L，P 28.6 ng/L。 确定妊娠，咽干，小便稍频，余无明显不适。舌暗，苔白，脉弦。治疗方案：（1）禁止登高、弯腰、提重物等。 （2）养胎方10 剂：人参花10 g，白术10 g，桑寄生15 g，菟丝子15 g，莲须9 g，胎菊花5 g，山茱萸10 g，续断10 g，桑叶10 g，墨旱莲10 g。 日1剂，水煎煮，分两次饭后1 h 温服。 （2）养胎煲3 个，隔5 天煎服1 次。 （3）密切观察，5 天后复查HCG 与P 以及B 超。

2022 年1 月随诊，妊娠期顺利，D-二聚体稍高，余凝血功能、血栓弹力图基本正常，妊娠36 周胎儿情况良好。

按：患者行IUA 分离术后应立即备孕，但查三维彩超提示子宫内膜容受性欠佳，故术后孕前以调理子宫内膜为要，予以调经方加减。 次月月经量、色改善，子宫内膜厚度改善，子宫内膜、卵泡发育基本同步。 故排卵期后予以着床煲暖宫养膜，益气纳胚。确定妊娠后尽快干预保胎，予以养胎方、养胎煲，固肾安胎与理络宣滞并举，寓通于补。尤昭玲教授对IUA 易栓质患者妊娠的干预，体现在二步安胎法，以及将理络之法贯穿妊娠前、妊娠后。 预培其损之根系知疾之患，防损伤本。

5 结语

对于IUA 易栓质患者难妊娠、妊娠后易流产的常见“生殖难关”，尤昭玲教授提出应提早介入主胚着床、安胎育胎的过程，预防再次流产，必要时中西药结合，以超过既往不良妊娠时限为第一关，后续应密切观察。 对无明显凝血功能障碍或血流动力学改变等肝素、阿司匹林等抗凝药物用药指征，但存在易栓状态的孕妇，尤昭玲教授提出中医药内外治疗方法，旨在安全有效地减少临床不良妊娠率，增加妊娠率、活产率。