“十八反”配伍在经方合方辨治睡眠障碍的运用

王 付

从中医学角度来看，睡眠障碍的病变证机复杂多变，常出现多种证型相兼的情况，因此，辨治时若仅选用一个经方则有其一定的局限性，故而选用经方合方能提高临床治病效果。笔者通过多年的临床经验证实，若是经方合方运用时碰到“十八反”配伍用药，可大胆运用，疗效颇佳，且未发现明显的不良反应[1-3]，于此试数则举睡眠障碍辨治案例介绍如下。

1 半夏泻心汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、附子半夏汤与藜芦人参汤合方辨治案

周某，女，21岁，2018年3月4日初诊。患者有多年睡眠障碍病史，服用中西药均未见效，遂前来诊治。刻诊：睡眠中惊叫或说话，语声粗大，醒后心跳加快，呼吸急促，周身出汗，肌肉颤动，时有幻听、幻视，定向错乱，醒后半小时左右基本恢复正常，耳鸣，手足不温，怕冷，倦怠乏力，口苦口腻，舌质红，苔厚腻黄白夹杂，脉沉弱。西医诊断：睡眠障碍。中医诊断：不寐（梦呓），辨为寒热夹杂，心肾不交，风痰夹虚证。治法：平调寒热，交通心肾，息风化痰。给予半夏泻心汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、附子半夏汤与藜芦人参汤合方，药用：生半夏12 g，黄连3 g，黄芩10 g，红参10 g，干姜10 g，桂枝10 g，白芍10 g，龙骨12 g，牡蛎12 g，藜芦1.5 g，制附子10 g，炙甘草10 g，生姜10 g，大枣12枚。6剂，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火烧开，小火煎煮50 min，每日分早、中、晚3次服。

2018 年3 月11 日二诊：手足不温好转，仍睡眠中惊叫或说话，将前方中龙骨、牡蛎易为30 g，6剂。

2018 年3 月18 日三诊：周身汗出、睡眠中说话好转，仍有睡眠中惊叫，将前方中白芍、龙骨、牡蛎均易为35 g，6剂。

2018 年3 月25 日四诊：睡眠中惊叫或说话、耳鸣减轻，仍肌肉颤动，将前方中藜芦易为3 g，白芍易为40 g，6剂。

2018 年4 月1 日五诊：睡眠中惊叫或说话进一步减轻，手足不温基本消除，仍倦怠乏力，将前方中红参易为12 g，6剂。

2018 年4 月8 日六诊：睡眠中说话或惊叫明显减轻，仍口苦口腻，以前方加黄连10 g，12剂。

药后诸症较前明显好转，又以前方治疗60余剂，诸症消除。随访1年，未再复发。

按根据睡眠中惊叫或说话、手足不温辨为寒；根据口苦口腻辨为湿热；因肌肉颤动、苔厚腻辨为风痰；因倦怠乏力辨为气虚；因幻听、幻视、耳鸣辨为心肾不交。以此辨为寒热夹杂，心肾不交，风痰夹虚证。方以半夏泻心汤清热燥湿，益气散寒；以桂枝加龙骨牡蛎汤交通心肾，潜阳安神；以附子半夏汤温阳散寒，燥湿化痰；以藜芦人参汤息风化痰，益气安神[4]。方药相互为用，以取其效。

2 酸枣仁汤、茯苓四逆汤、赤丸与藜芦人参汤合方辨治案

吴某，女，32岁，2018年7月7日初诊。患者有多年睡眠障碍病史，服用中西药均未见效，遂前来诊治。刻诊：噩梦连连，或为杀人，或为战争，或为追杀，或梦中清醒但无法摆脱困境，心悸不宁，身体颤抖，手足冰凉，怕冷，倦怠乏力，口干不欲饮水，舌质淡红，苔白厚腻夹黄，脉沉弱。西医诊断：睡眠障碍。中医诊断：不寐（梦魇），辨为心肝不足，阳虚风痰证。治当调补心肝，温阳散寒，息风化痰。给予酸枣仁汤、茯苓四逆汤、赤丸与藜芦人参汤合方，药用：酸枣仁45 g，茯苓24 g，川芎6 g，知母6 g，干姜5 g，生附子5 g（后下），细辛3 g，制川乌6 g，生半夏12 g，红参10 g，藜芦1.5 g，生姜10 g，大枣12枚，炙甘草10 g。6剂，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火烧开，小火煎煮40 min左右，把火关上，将生附子加入药中，大约浸泡5 min 左右，把火打开，大火烧开后再以小火煎药10 min，去滓取药液，每日分早、中、晚3次服。

2018 年7 月14 日二诊：手足冰凉好转，仍噩梦连连，以前方加蜀漆3 g，龙骨、牡蛎各30 g，6剂。

2018 年7 月21 日三诊：手足冰凉进一步好转，噩梦减少，仍身体颤抖，将前方中藜芦易为3 g，6剂。

2018 年7 月28 日四诊：手足冰凉消除，噩梦进一步减少，仍倦怠乏力，将前方中红参增加至12 g，6剂。

2018 年8 月4 日五诊：噩梦明显减少，仍口干，将前方中知母易为12 g，6剂。

药后诸症基本消除，又以前方治疗20余剂，诸症消除。随访1年，未再复发。

按根据噩梦、心悸、手足冰凉辨为心肝不足夹阳虚；根据身体颤抖辨为夹风；因噩梦、苔腻辨为痰，因倦怠乏力辨为气虚；因口干不欲饮水辨为阳虚伤阴。以此辨为心肝不足，阳虚风痰证[5]。方以酸枣仁汤补益心肝，养心舍魂；以茯苓四逆汤益气温阳，宁心安神；以赤丸温阳化痰安神；以藜芦人参汤息风化痰，益气安神。方药相互为用，以取其效。

3 小柴胡汤、四逆散、茯苓四逆汤与藜芦人参汤合方辨治案

许某，女，51 岁，2018 年12 月1 日初诊。患者有20 余年睡眠障碍病史，服用中西药均未见效，遂前来诊治。刻诊：不易入睡，多梦易醒，每日睡眠时间不足1 h，心烦急躁，情绪低落，淡漠人生，大便干结，不思饮食，身体困重，小腿易痉挛，手足冰凉，怕冷，倦怠乏力，口干苦不欲饮水，舌质淡红，苔薄白夹黄，脉沉弱。西医诊断：睡眠障碍。中医诊断：不寐，辨为肝郁寒结夹风痰证。治法：疏肝理气，温阳散寒，息风化痰。给予小柴胡汤、四逆散、茯苓四逆汤与藜芦人参汤合方，药用：柴胡24 g，黄芩10 g，红参10 g，枳实15 g，白芍15 g，磁石40 g，炙甘草10 g，生附子5 g（后下），生姜10 g，干姜5 g，茯苓12 g，藜芦1.5 g，大枣12枚，生半夏12 g，蜀漆3 g。6剂，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火烧开，小火煎煮40 min 左右，把火关上，将生附子加入药中，大约浸泡5 min左右，把火打开，大火烧开后再以小火煎药10 min，去滓取药液，每日分早、中、晚3次服。

2018年12月8日二诊：睡眠时间略增加，仍多梦，将前方中磁石易为50 g，加酸枣仁45 g，12剂。

2018 年12 月22 日三诊：睡眠时间增加，多梦减轻，仍情绪低落，将前方中白芍、枳实、炙甘草各增加至20 g，6剂。

2018年12月29日四诊：睡眠时间进一步增加，多梦较前减轻，仍小腿痉挛，将前方中白芍易为30 g，生附子易为6 g，6剂。

2019年2月5日五诊：睡眠时间明显增加，多梦基本消除，仍倦怠乏力，将前方中红参易为12 g，6剂。

药后诸症明显好转，又以前方治疗60余剂，诸症消除。随访1年未复发。

按根据失眠、多梦、情绪低落辨为肝郁[6]；根据口干苦辨为夹热；因手足冰凉辨为寒；因倦怠乏力辨为气虚；因身体沉重、小腿抽痉挛辨为风痰。以此辨为肝郁寒结夹风痰证。方以小柴胡汤清热温通，调理气机；以四逆散疏利气机；以茯苓四逆汤益气温阳，宁心安神；以藜芦人参汤息风化痰，益气安神。方药相互为用，以取其效。

4 酸枣仁汤、大承气汤、乌头半夏汤与藜芦人参汤合方辨治案

马某，男，70岁，2019年4月8日初诊。患者有30余年睡眠障碍病史，服用中西药均未见效，遂来就诊。刻诊：入睡困难，噩梦连连，每日睡眠时间不足1 h，心烦，心悸，健忘，大便干结，五六日一行，肛门灼热，身体沉重，肌肉颤动，手足不温，倦怠乏力，口苦，舌质淡红，苔黄厚腻夹白，脉沉弱。西医诊断：睡眠障碍。中医诊断：不寐，辨为心肝不足，阳明热结，风痰夹寒证。治法：补益心肝，交通心肾，清泻阳明，息风化痰。给予酸枣仁汤、大承气汤、乌头半夏汤与藜芦人参汤合方，药用：酸枣仁45 g，茯苓12 g，芒硝8 g（冲服），川芎6 g，知母6 g，大黄12 g，枳实5 g，厚朴24 g，制川乌6 g，生半夏12 g，红参10 g，藜芦1.5 g，生姜10 g，炙甘草10 g，大枣12 枚。6 剂，以水1000～1200 mL浸泡30 min，大火烧开，小火煎煮50 min，每日分早、中、晚3次服。

2019 年4 月15 日二诊：入睡困难、噩梦连连略好转，仍大便干结，将前方中大黄易为15 g，芒硝易为10 g，6剂。

2019 年4 月22 日三诊：入睡困难、噩梦连连较前好转，大便正常，仍心烦，以前方加黄连10 g，6剂。

2019 年4 月29 日四诊：入睡困难、噩梦连连进一步好转，肛门灼热消除，仍手足不温，以前方变制川乌为9 g，6剂。

2019年5月6日五诊：入睡困难、噩梦连连较前又进一步好转，仍身体沉重，将前方中茯苓、川芎易为24 g，6剂。

2019 年5 月13 日六诊：入睡困难、噩梦连连明显好转，仍肌肉颤动，以前方变藜芦为2.5 g，6剂。

药后睡眠时间明显增加，又以前方治疗50余剂，睡眠基本正常，又以前方巩固治疗20 余剂。随访1年，睡眠尚佳。

按根据寐差、心悸、脉弱辨为心肝不足；根据大便干结、肛门灼热辨为阳明热结；因手足不温辨为热夹寒；因倦怠乏力辨为气虚；因身体沉重、肌肉颤动辨为风痰。以此辨为心肝不足，阳明热结，风痰夹寒证。方以酸枣仁汤养心舍魂，益气清热；以大承气汤清泻热结；以乌头半夏汤温阳散寒，燥湿化痰[7-8]；以藜芦人参汤息风化痰，益气安神。方药相互为用，以取其效。

5 茯苓四逆汤、桂枝人参汤、附子半夏汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、百合知母汤与藜芦甘草汤合方辨治案

马某，女，63岁，2018年7月1日初诊。患者有睡眠障碍病史10 年，近3 年症状加重，服用中西药均未见效，遂前来诊治。刻诊：失眠多梦，每日睡眠时间不足3 h，心烦急躁，怕冷，手足冰凉，身体困重，大便溏泄，喜食温热，倦怠乏力，夜间小腿易痉挛，口干不欲饮水，舌质淡红，苔白腻夹黄，脉沉弱。西医诊断：睡眠障碍。中医诊断：不寐，辨为阳虚风痰伤阴结证。治法：益气温阳，息风化痰，清热益阴。给予茯苓四逆汤、桂枝人参汤、附子半夏汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、百合知母汤与藜芦甘草汤合方，药用：茯苓12 g，生附子5 g（后下），干姜10 g，桂枝12 g，红参10 g，白术10 g，生半夏12 g，龙骨24 g，白芍10 g，牡蛎24 g，百合15 g，知母10 g，藜芦1.5 g，生姜10 g，制附子10 g，大枣12枚，炙甘草10 g。6 剂，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火烧开，小火煎煮40 min 左右，把火关上，将生附子加入药中，大约浸泡5 min左右，把火打开，大火烧开后再以小火煎药10 min，去滓取药液，每日分早、中、晚3次服。

2018年7月8日二诊：手足冰凉略有好转，仍大便溏泻，将前方中白术、茯苓易为15 g，6剂。

2018 年7 月15 日三诊：失眠多梦较前好转，睡眠时间约3 h，大便基本正常，将前方中龙骨、牡蛎易为30 g，6剂。

2018 年7 月22 日四诊：失眠多梦进一步好转，仍夜间小腿痉挛，以前方变藜芦为2 g，6剂。

2018 年7 月29 日五诊：睡眠时间近4 h，仍手足不温，将前方中生附子易为6 g，6剂。

2018年8月5日六诊：手足不温基本消除，仍夜间小腿痉挛，以前方变藜芦为3 g，6剂。

之后，守前方治疗60余剂，睡眠时间增加至5 h，为了巩固疗效，又以前方治疗30 余剂，睡眠基本正常。随访1年，睡眠尚好。

按根据失眠多梦、手足冰凉辨为阳虚；根据心烦急躁、口干不欲饮水辨为夹热；因夜间小腿痉挛、苔腻辨为风痰。以此选用茯苓四逆汤益气温阳安神；桂枝人参汤益气化生阳气；附子半夏汤温阳散寒，燥湿化痰；桂枝加龙骨牡蛎汤交通心肾，潜阳安神；百合知母汤滋阴清热；藜芦甘草汤益气息风化痰。方药相互为用，以奏其效。

6 桂枝人参汤、赤丸、附子花粉汤与藜芦芍药汤合方辨治案

詹某，男，52 岁，2019 年2 月16 日初诊。患者有多年睡眠障碍病史，服用中西药均未见效，遂来就诊。刻诊：嗜睡（每日睡眠时间长达20 h），头昏沉，倦怠乏力，手足不温，怕冷，大便溏泄，身体沉重，小腿易痉挛，口干，喜热饮，舌质淡红，苔薄黄白夹杂，脉沉弱。西医诊断：睡眠障碍。中医诊断：多寐，辨为阳虚风痰伤阴结证。治法：温阳散寒，息风化痰，兼清郁热。给予桂枝人参汤、赤丸、附子花粉汤与藜芦芍药汤合方，药用：桂枝12 g，红参10 g，白术10 g，干姜10 g，制川乌6 g，茯苓12 g，细辛3 g，白芍10 g，藜芦1.5 g，制附子10 g，天花粉12 g，生半夏12 g，生姜10 g，大枣12枚，炙甘草10 g。6剂，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火烧开，小火煎煮50 min，每日分早、中、晚3次服。

2019 年2 月23 日二诊：嗜睡略有好转，仍头昏头沉，以前方加川芎15 g，6剂。

2019 年3 月2 日三诊：嗜睡较前好转，仍大便溏泄，将前方中白术易为15 g，6剂。

2019年3月9日四诊：嗜睡进一步减轻，仍小腿易痉挛，将前方中藜芦易为2.5 g，6剂。

2019年3月16日五诊：嗜睡明显好转，仍怕冷，将前方中制附子、干姜易为12 g，6剂。

2019 年3 月23 日六诊：嗜睡基本消除，仍倦怠乏力，将前方中红参易为12 g，6剂。

药后诸症基本消除，又以前方治疗30余剂，诸症悉除。随访1年未复发。

按根据嗜睡、怕冷、脉沉弱辨为阳虚；根据头昏沉、身体沉重辨为痰；因小腿抽筋辨为风；因倦怠乏力辨为气虚；因口干欲饮热水辨为寒郁伤阴。以此辨为阳虚风痰伤阴证。方以桂枝人参汤益气温阳；以赤丸温化寒痰；以附子花粉汤温阳散寒，益阴生津[9]；以藜芦芍药汤息风化痰，缓急柔筋。方药相互为用，以取其效。