内镜手术前后腕管内压力测定在治疗腕管综合征中的应用

刘胜元 马建军 黄建民 韦正知 韦建恒

(广西柳钢医疗有限公司医院骨科，广西柳州市 545002)

腕管综合征(carpal tunnel syndrome，CTS)是最常见的周围神经卡压性疾病之一，多见于需要长期使用腕部的职业，如程序员、厨师等，尤其好发于女性。早期CTS患者经保守治疗可取得较好的效果，但若患者出现大鱼际肌萎缩或麻木，往往保守治疗效果不佳，需进行手术治疗。开放手术治疗效果确切，但手术切口较大，患者术后恢复较慢。内镜下微创治疗具有创伤小、恢复快及疗效明确等优势，使其在临床上的应用日益广泛，已成为许多CTS患者的首选术式[1-5]。但由于腕管镜微创手术视野较局限，不能对整个腕横韧带松解程度进行直观地评估，导致正中神经出现减压不全，影响手术效果。因此术中需要寻找一种客观简单、易于操作的评价方法对减压情况进行评估。我院对35例 (42腕)CTS患者实施内镜下腕横韧带松解术，并分别测定手术前后患者休息位、伸腕位和屈腕位的腕管内压力，探讨腕管内压力测定在CTS治疗中的应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2018年3月至2020年6月收治的35例(42腕)CTS患者为研究对象。其中，男11例，女24例；右腕15例，左腕13例，双腕7例；年龄34～61岁，平均47.6岁；病程3个月至3年，平均12.7个月；术前滨田分级[6]Ⅰ型(仅出现正中神经区域麻木感)18腕，Ⅱ型(正中神经区感觉异常和大鱼际肌萎缩)15腕，Ⅲ型(除麻木感外，还伴有大鱼际肌萎缩和对掌功能障碍)9腕。

1.2 纳入、排除标准 纳入标准:(1)符合CTS的诊断标准；(2)保守治疗3个月无效；(3)首次接受正中神经松解术；(4)愿意接受术后随访。排除标准：(1)腕管内有肿物或腕关节既往有骨折史；(2)合并有神经根型颈椎病、胸廓出口综合征、糖尿病或出血性疾病等；(3)不能耐受手术；(4)年龄70岁以上。

1.3 方法

1.3.1 手术方法 所有患者均采取臂丛麻醉。患者取仰卧位，患侧腕关节背侧垫一卷绑带使腕关节极度背伸，在腕横纹远侧2 cm处切开皮肤及皮下组织，将肌腱稍向桡侧牵开，钝性分离至正中神经表面；将测压器前端探入腕管内，分别测量休息位、伸腕位和屈腕位下患者的腕管内压力，再将套好管芯的半开口槽管开口朝上插入腕管中，至顶到掌侧皮肤后拔出管芯；放入内窥镜，确定无正中神经及肌腱嵌入后，在内镜辅助下用推刀由近向远切断腕横韧带，若手掌皮下可触及器械则提示腕横韧带松解彻底，此时伸入钝头小解剖剪进一步撑开断裂的腕横韧带，然后直接退出，注意不能合上剪刀以防剪断神经；退出内窥镜，插入管芯并拔出套管。再次测量休息位、伸腕位和屈腕位下患者的腕管内压力。如果压力正常，表示切开充分；如果压力仍高出正常范围，则继续镜下检查腕横韧带是否充分切开，如不充分则再次切开至完全松解，如确认切开彻底，压力仍高则提示可能出现正中神经纤维化，需改开放式切开。

1.3.2 腕管内压力测定方法 首先将压力传感器调节至0 Pa，再将测压器前端插入腕管内进行测定，并在同一部位依次测定休息位、伸腕位和屈腕位下患者的腕管内压力。当腕管切开后，再次分别测定。待压力稳定后在各点位停留15 s左右，读取最大压力值。

1.3.3 术后处理 术后在神经外膜周围局部注射曲安奈德40 mg，用4-0可吸收缝线缝合切口，覆盖纱布及棉垫，并用弹力绷带在腕关节背伸25°时适当加压包扎。次日开始活动手指和腕部，以避免屈肌腱及神经粘连。

1.4 观察指标 比较患者手术前后休息位、伸腕位和屈腕位的腕管内压力。记录患者术后切口感染、肌腱神经损伤等并发症的发生情况。术后随访，记录患者术后3个月的恢复情况及术后6个月的复发情况，完全恢复为优，症状明显好转为良，症状轻度改善为中，症状加重为差[7]，整体优良率=(优+良)腕数/总腕数×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差(x±s)表示，手术前后比较采用配对t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术前后腕管内压力比较 内镜下手术切开后有3腕的腕管内压力仍高，改为开放式手术，术中见大量的滑膜增生。35例(42腕)患者术后休息位、伸腕位和屈腕位的腕管内压力分别为(13.33±2.83)mmHg、(25.51±5.12)mmHg、(28.56±5.33)mmHg，明显低于术前的(56.54±23.72)mmHg、(124.71±28.63)mmHg、(146.20±8.25)mmHg，差异均有统计学意义(t=12.856，P<0.001；t=17.485，P<0.001；t=23.261，P<0.001)。

2.2 术后情况 35例患者手术切口均无感染，未发现肌腱神经损伤。术后3个月，42腕中25腕完全恢复(59.52%),13腕症状明显好转(30.95%),4腕症状轻度改善(9.52%),无症状加重者，整体优良率为90.48%。术后6个月，本组病例均无复发。

3 讨 论

腕管的解剖结构复杂，其包括了腕骨、韧带、肌腱和肌肉等[8-9]。正中神经位于腕横韧带下方，被腱鞘包裹，并从腕管中穿过，主要支配拇指、示指、中指和环指桡侧一半的皮肤感觉，腕管内压力增加会导致正中神经受压，进而出现手部的麻木、刺痛和无力等症状。CTS是指正中神经在腕管内受到挤压而产生的一种周围神经卡压性疾病，其发生受外源性压迫、管腔本身变小等多种因素影响[10]。当手和腕的运动或姿态发生改变时，例如屈伸或握拳，腕管内的肌腱、滑膜等组织会发生相对滑移及产生剪切力，可引起腕管内压力增大[11-12]；当腕管内容物增加或腕管内空间相对缩小时，腕管内压力也会增加。而正中神经对压力较为敏感，当腕管内压力增大时，流入神经外膜的血液减少，导致正中神经出现局部缺血。如果压力持续增大，将会引起神经传导阻滞，进而出现正中神经支配区的感觉异常，如麻木或疼痛。当腕管内压力达到一定程度时，将严重影响神经内的血供，使神经出现不可逆性损伤，引起正中神经支配区的运动功能异常，如对掌功能障碍，压迫加重时会出现大鱼际肌萎缩，Phalen试验(+)。

CTS早期通常建议保守治疗，3个月后若症状无明显改善，则需行腕横韧带松解，以避免腕管内压力过高而导致神经压迫。目前较常用的手术方式包括传统开放腕管松解减压术、小切口腕管松解减压术和内镜下腕管松解减压术。传统开放腕管松解减压术虽松解彻底，但手术切口较长, 多数为S形切口，损伤大，可引起弓弦手，导致患者握力下降。小切口腕管松解减压术是在腕管表面做一2.0～2.5 cm的纵行切口,并沿着掌长肌腱的尺侧向近端剪开腕横韧带，沿正中神经主干探查,边探查边松解正中神经。内镜下腕管松解减压术通常是在掌长肌和尺侧腕屈肌之间的腕横纹处切开1～2 cm，通过置入内镜对腕横韧带进行切割。有学者对上述三种手术方式治疗CTS的临床优劣进行分析，认为传统开放腕管松解减压术的视野更清晰，可以充分松解腕横韧带，减轻腕管内压力，缓解正中神经卡压，但该术式术后局部皮肤麻木、握力降低等并发症发生率较高；小切口腕管松解减压术不需要特殊器械，操作较为简单，术中出血量较少，即使在基层医院也适合开展，但该术式不能完全探查腕管内的结构和情况，可能会出现松解不彻底的情况；内镜下腕管松解减压术创伤小，可在镜下直视下切开，不易损伤其他组织，患者恢复快，但学习训练周期较长，且该术式需要使用专用器械[13]。以上三种术式各有利弊，但近年来随着微创技术的发展及微创理念的深入人心，内镜下腕管松解减压术治疗进展较快，其具有出血量少、术后瘢痕小、恢复快、柱状区痛等并发症发生率低及术后对工作和生活影响小等优点，相比其他术式更受患者的青睐[14-16]。

内镜下腕管松解减压术对术者的要求较高，术者的临床经验不足或操作不熟练，可能会导致松解不彻底而影响手术效果。笔者认为通过监测患者的腕管内压力值可以有效地判断减压情况，及时充分减压或必要时改变术式，避免并发症的发生。Okutsu等[17]研究认为术后腕管减压彻底的标志是休息位腕管内压力<5 mmHg，屈腕位腕管内压力<15 mmHg。但因为测压装置存在一定的差异，临床上应同时结合镜下腕横韧带松解情况综合判断。本组35例(42腕)患者手术后休息位腕管内压力为(13.33±2.83)mmHg，屈腕位腕管内压力为(28.56±5.33) mmHg，部分患者存在减压不彻底的情况。对于术后腕管内压力过高的患者，我们通过镜下伸入剪刀撑开直至确认完全切断腕横韧带，其中有3腕已确认完全切断腕横韧带，但腕管内压力仍过高，改为开放式手术，术中提示腕管内大量滑膜增生，予以切除清理，术后效果满意。所有患者术后均未发生切口感染和神经损伤等并发症。术后3个月随访，25腕完全恢复(59.52%),13腕症状明显好转(30.95%),4腕症状轻度改善(9.52%),无症状加重者，术后6个月均无复发，说明在监测腕管内压力情况下行腕管松解术可使腕横韧带完全松解，手术效果良好。但腕管内压力监测需要注意以下几点：(1)压力感受器在测定前需调整到0 mmHg，测量时压力可能出现波动，因此需停留15 s读取最大值；(2)手术要充分切断腕横韧带及前臂筋膜，并将屈肌的远端纤维彻底切除；(3)手术全程需对腕管内压力进行多次测定，对压力升高处的组织进行适当切割，使压力恢复正常水平；(4)伸入钝头小解剖剪进一步撑开断裂的腕横韧带扩大断面，撑开后直接退出不能合上剪刀以防剪断神经；(5)若术后压力高，确认腕横韧带切开彻底后需改开放式手术进行腕管内清理滑膜，常规送病理检查等。

神经纤维变性会影响患者术后的神经功能，因此手术前后监测腕管内压力判断手术减压效果的同时，还应关注患者术后的神经功能症状。本研究中有4腕术后症状轻度改善，其术前休息位腕管内压力分别为78 mmHg、65 mmHg、82 mmHg、77 mmHg，伸腕位腕管内压力分别为136 mmHg、139 mmHg、142 mmHg、135 mmHg，屈腕位腕管内压力分别为145 mmHg、149 mmHg、151 mmHg、138 mmHg；术后休息位腕管内压力分别为7 mmHg、6 mmHg、9 mmHg、5 mmHg，伸腕位腕管内压力分别为10 mmHg、12 mmHg、13 mmHg、11 mmHg，屈腕位腕管内压力分别为23 mmHg、10 mmHg、25 mmHg、16 mmHg。结合术前术后腕管内压力测定结果可知，4腕的腕管减压完全，术后患者手部正中神经支配区域麻木症状有所减轻，但仍有明显的麻木感。这4腕患者病程均在2年以上，术前滨田分级均为Ⅲ级，且术前屈腕位腕管内压力均在135 mmHg以上，考虑由于患者病程长导致神经纤维变性，此时单纯切断腕横韧带并不能使神经症状彻底恢复。因此,病程长、术前腕管内压力过高且有明显的正中神经病变的CTS患者可考虑行开放式神经内松解术[17]。

综上所述，采用内窥镜微创手术治疗CTS过程中，通过监测患者手术前后的腕管内压力变化，可评估腕横韧带松解是否彻底，同时结合患者的术后神经症状改善情况，必要时行开放式神经内松解术，可进一步提高治疗效果。但本研究纳入的病例数仍较少，今后还需要大规模的研究进一步验证。