间歇充气加压装置预防下肢骨折患者术后深静脉血栓的护理进展

黄娟娟 韦艳新 蒙莲菊 韦仁杰 陈佳丽 唐春婷 韦 喜

(河池市人民医院创伤手外科，广西河池市 547000)

【提要】 深静脉血栓(DVT)是下肢骨折患者最常见的严重并发症，而间歇充气加压(IPC)装置是目前临床常用的机械性预防DVT的措施。IPC装置的作用机制及安全性和有效性尚在研究中。对IPC装置在下肢骨折患者术后预防DVT使用前的风险评估内容及工具、物品及患者准备，使用中的压力选择、时间和频次选择，以及健康教育等进行分析研究具有一定的临床意义。

深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)是下肢骨折患者最常见的严重并发症，是由于术中和术后制动时间过长、手术创伤、静脉内膜损伤、下肢血液回流缓慢、血液高凝状态引起血液在下肢静脉血管内凝结，导致静脉腔阻塞造成静脉血回流障碍，如不及时发现、及早干预和治疗，可引起静脉曲张、皮炎、瘀滞性溃疡、下肢水肿等，严重者血栓栓子脱落致肺栓塞、心力衰竭，危及患者生命安全[1-2]。

DVT的预防措施包括药物和物理预防。药物预防虽然高效，但其副作用会增加患者再入院的风险。抗凝药物最严重的副作用为出血，研究表明[3]服用抗凝药物后因出血所致的病死率约为复发性静脉血栓的3倍。而物理预防包括机械性预防和非机械性预防，其中机械性预防是利用外界机械压力作用来实施。《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》[4]推荐，在动态评估患者静脉血栓风险和出血风险的基础上，患者术后若无机械性预防禁忌，就可以选择一种机械性预防措施预防DVT。《美国胸科医师协会抗栓与血栓预防临床实践指南(第9版)》[5]指出，机械性预防可完全避免药物预防带来的不良反应，可尽早作为独立的预防方案贯穿于患者的整个治疗过程。间歇充气加压(intermittent pneumatic compression，IPC)装置是目前临床常用的机械性预防DVT的措施，本文就IPC装置预防下肢骨折术后发生DVT的护理进展作一综述。

1 IPC装置概述

1.1 作用机制 IPC装置是一种具有定标梯度压力的循环气体加压装置，由充气主机(充气压力泵)和多腔腿套、输气管组成，通过主机调节腿套各腔的压力和进行张弛循序的气压调控，对患者腿部进行充气和放气，以提供间歇性气动压迫并模拟骨骼肌波浪式泵血，从而形成定向、渐进的运动，增加流体力学压力，促进下肢静脉血液加速回流至右心房，改善血液异常状态[6]。

IPC装置的作用机制如下。(1)机械机制：IPC装置充气时压缩带产生梯度压力，压缩深静脉管腔使其塌陷，从而推动血液流动，促使静脉管腔内血液排空、防止血液淤滞，同时降低静脉压力，增加肢体动脉血液。压缩带产生的压力传导至皮下组织和肌群，增加组织间隙压力和细胞外间隙压力，组织间隙压力大于脉管中流体静力压时，第三间隙的液体被迫回流至循环中，减少组织间液体容量[7-8]。(2)生物化学机制：IPC装置充气时的压力会产生一个前进的波动血流，促使深静脉血管膨胀，静脉内皮细胞产生压缩应变，从而增加了深静脉血液流速。而静脉内皮细胞的剪应变作用可使静脉压力突然下降，导致动静脉压力差增加，促使动脉血流速度、动脉内皮细胞的剪应变作用随之增加。静脉内皮细胞和动脉内皮细胞的剪应变则会促使血管内皮细胞释放一氧化氮来发挥舒张血管的作用，激发纤溶系统增加纤维蛋白溶解活性，阻止凝血因子聚集等内皮细胞生理反应，从而预防DVT形成[9-10]。

1.2 安全性和有效性 目前，IPC装置作为预防DVT的主要物理预防措施得到了临床的广泛应用，但由于无IPC装置操作规范和流程等的统一标准，临床护理人员在应用IPC装置时存在随意使用等各种问题。谢煜等[11]检索国内外医学数据库，收集15篇IPC装置与其他物理、药物预防措施相比较的相关系统评价或Meta分析，分别采用AMSTAR工具和GRADE系统进行方法学质量评价和结局指标质量评价，结果证实IPC装置预防DVT是安全有效的。赵彦欣[12]在骨科单侧下肢手术中使用IPC装置，结果显示术中非手术侧小腿使用IPC装置并不能显著降低骨科单侧下肢手术后DVT的发生率，但可以促进下肢静脉的血液回流，缓解术中血流淤滞状态，同时可以激活纤溶系统，促进纤维蛋白溶解，而不会增加术中出血风险。孔刚等[13]在髋膝置换术后对单侧与双侧下肢使用IPC装置，发现两种方式均能有效降低术后DVT的发生率，非手术侧使用IPC装置可达到双侧同时使用的预防效果，安全性更高。

2 IPC装置在下肢骨折患者中的护理

2.1 使用前的风险评估 风险评估是预防DVT的第一道防线，通过评估能明确患者发生DVT的风险高低，可为高风险患者提供个性化的预防方案，防止低风险患者不必要的医疗资源浪费。护士是患者住院期间DVT防治措施的主要实施者，在DVT的风险评估中发挥着重要作用[14]。

2.1.1 评估内容 (1)病情、DVT评分、患者配合度；(2)患肢伤口情况、引流管、肢体活动度、肿胀、疼痛程度、辅助检查结果；(3)患者是否有充血性心力衰竭、肺水肿、下肢深静脉血栓、肺栓塞、血栓性静脉炎、皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术的肢体局部情况异常，以及下肢血管严重硬化或其他缺血性血管病、感觉迟钝、下肢严重畸形、水肿等禁忌证；(4)小腿、大腿周径；(5)IPC装置性能检查，包括腿套型号是否合适，腿套、连接管有无破损，接口是否完好。

2.1.2 评估工具 《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南(2016版)》表明，大多数DVT症状隐匿，漏诊、误诊率较高，应用DVT风险评估工具进行早期筛查是防治的重点，选择适宜的风险评估工具及时筛查出低、中、高风险患者，准确预测患者高风险因素，尽早采用物理方法进行血栓预防十分必要[15]。

目前，DVT风险评估工具有普适性和专科性两种，临床骨科常用的量表有Autar DVT量表、静脉血栓形成危险度评分(Risk Assessment Profile for Thromboembolism，RAPT)、Caprini血栓风险评估模型、Wells DVT风险评分等。(1)Autar DVT量表：量表是基于静脉血栓三大形成因素制订的，在骨科中的应用较为广泛，总分≤10分为低风险，11～14分为中风险，≥15分为高风险[16]。(2)RAPT：RAPT是1997年Greenfield等[17]针对创伤患者预测DVT发生风险的标准化评分量表，总分≤5分为低风险，6～14分为中风险，>14分为高风险。(3)Caprini血栓风险评估模型：Caprini为《中国骨肿瘤大手术静脉血栓栓塞症防治专家共识》推荐的静脉血栓风险预测模型，广泛应用于内科及手术患者，总分0～1分为低风险，2分为中风险，3～4分为高风险，≥5分为极高风险[18]。(4)Wells DVT风险评分：Wells等[19]对近期卧床>3 d或近4周内接受过大手术、下肢瘫痪或近期行下肢石膏固定、小腿周径增大≥ 3 cm、全下肢肿胀、DVT病史等方面进行评分，总分≤0分为轻度怀疑有DVT风险，1～2分为中度怀疑，≥3分为高度怀疑。付亚辉等[20]采用Autar DVT量表、RAPT、Caprini血栓风险评估模型、Wells DVT风险评分对骨盆、髋臼骨折患者DVT发生风险的预测价值分析显示，4种量表对骨盆、髋臼骨折患者的DVT发生均有一定预测价值，但是RAPT及Wells DVT风险评分的预测价值较高。

2.2 使用前的准备 (1)物品准备：根据病情、患者意愿、舒适度选择适宜的IPC装置套筒款式(整条下肢型、小腿型或足底泵)。检查IPC装置电源、压力、管路和腿套粘扣、机器报警系统有无异常。(2)患者准备：排空大小便，取平卧位，外展患肢或肢体处于功能位，妥善固定引流管，整理衣裤并注意保暖，观察患者下肢皮肤颜色和温度并做好记录。将1只腿套平铺于患者两腿间，抬起对侧下肢放入腿套中央，从下至上依次扣好搭扣，同法穿好另一侧腿套。连接管道并检查管道有无受压、扭曲，充气囊位于肢体下方，松紧度以能伸入两指为宜。

2.3 使用中的护理

2.3.1 压力选择 IPC装置可以通过调节压力参数使腿套内空气得以均匀膨胀或逐级加压，从而发挥作用。压力的选择没有明确规定，目前我们在下肢骨折患者中应用IPC装置时，踝部、小腿、大腿的压力选择依次为45 mmHg、40 mmHg、30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。温华旭等[21]选择固定压力130 mmHg为IPC装置的压力值。林文慧等[22]为老年骨科大手术后患者选择40～45 mmHg的压力，视患者耐受情况持续10～15 s，按照踝部至小腿到大腿的顺序，每5 min充气1次，反复施加及释放压力。单烨等[23]认为首次使用IPC装置时，压力需由小到大逐步增加，期间要随时询问患者的使用感受并及时进行调整，需以患者能耐受为度。使用过程中需注意观察患肢皮肤颜色和温度有无改变，患者有无胸闷、呼吸困难等症状，如有则应减压或暂停使用，且给予吸氧，测量血压、血氧饱和度和报告医生等处理。

2.3.2 时间和频次选择 对于IPC装置的使用时间和频次，不同学者意见各异，临床选择有≤60 min/d、40～240 min/d、80～360 min/d、360～720 min/d，1次/d或2～3次/d，术前即开始或术后开始等。薛娅等[24]、杨晶慧等[25]分别对髋关节置换术后患者使用IPC装置，1次/d、30 min/次，或2次/d、40 min/次，结果发现两种IPC装置使用时间和频率都能预防DVT发生，但2次/d、40 min/次效果更佳。王立群等[26]将行单侧人工全髋、膝关节置换术的94例患者分为试验组和对照组，两组均于术后返回病房时开始使用IPC装置，其中试验组使用至术后当天晚上9点，对照组至术后第1天早上8点。结果显示两组均能有效预防下肢DVT发生，但试验组睡眠质量优于对照组，患者满意度高于对照组(均P<0.05)，提示短时间使用IPC装置有利于改善患者睡眠质量，提高患者满意度。龚立超等[27]对重症脑卒中患者应用IPC装置进行观察，每天12 h连续使用IPC装置虽然不能降低DVT的发生风险，但可延迟DVT的发生时间。目前尚未有在骨科手术后连续使用IPC装置12 h的文献报道，有待做进一步研究探索。姜玉婷等[28]认为40 min/次、2次/d是使用IPC装置的最佳治疗时间和频次。笔者认为，下肢骨折患者使用IPC装置时间和频次的选择应根据患者的病情状况和患者耐受度而定。

2.4 健康教育 正确认知疾病是防治疾病的第一步，保持良好的依从性是战胜疾病的关键环节，而健康教育是提高患者疾病认知度和遵医依从性的首要步骤。文献报道[29]住院患者对IPC装置的使用依从性低，而加强IPC装置相关知识的健康宣教是提高患者依从性的有效保障。谢煜等[30]对使用机械装置预防DVT依从性的Meta分析发现，IPC装置使用的依从率较低，仍有待提高。童年等[31]对创伤骨科术后患者下肢DVT预防的知信行现状调查显示，患者相关知识处于较低水平，预防信念态度处于较高水平，健康行为处于中等偏上水平，表明患者缺乏DVT预防知识，预防态度积极者的依从性好。Bohnenkamp等[32]采用“计划-实施-研究-改进”的模式，在调查患者依从性现状及影响因素的基础上，加强对护理人员、患者及家属进行IPC装置使用相关知识的健康教育，能有效提高患者的依从性。Brady等[33]采用一对一访谈的方式进行健康教育，更有效地提高了患者的依从性。丁晔等[34]发现，多元化健康教育能提高骨科术后患者DVT的认知水平及健康行为，降低DVT的发生率。目前IPC装置在临床各专科的应用均取得了良好的效果，骨科术后患者应用IPC装置预防DVT的护理亦逐渐受到骨科医护人员的重视，但IPC装置在下肢骨折患者应用中的健康教育、护理等仍有待进一步研究和深入探讨。

3 展 望

综上所述，IPC装置应用于临床预防DVT，能有效降低DVT的发生率，而且其操作简单、安全性高。目前，国内IPC装置的使用处于起步阶段，尚缺乏相关操作流程和规范，且患者缺乏对IPC装置预防DVT效果的认知，临床缺乏针对IPC装置使用相关影响因素的调查研究，以及如何通过健康教育方式提高患者使用IPC装置的依从性等。骨科护理人员应在护理工作中重视IPC装置在下肢骨折预防DVT中的探索研究，以保障患者尽快康复痊愈。