基于胰腺“奇恒之腑”特性论治慢性胰腺炎

马登峰，杨思航，李双成，赵文

（1.成都中医药大学临床医学院，四川 成都 610000；2.成都中医药大学附属医院 急诊科，四川 成都 610000）

0 引言

慢性胰腺炎为非特异性炎症疾病，存在阻塞性与非阻塞性两种类型；归属于中医“腹痛”“消渴”“癥瘕”等范畴；临床上以左上腹持续性隐痛；内外分泌功能障碍（脂肪泻、糖耐量异常、胰源性糖尿病等）为主要特征；病理进程中存在不同程度的胰实质纤维化，伴见胰管、胰周不同程度的钙化、狭窄等；“胰脾同源”“胆胰升降相因”“分清降浊”“少阳、太阴夹瘀”等是当前的“慢性胰腺炎”的中医辨治主流思路；其病变本质在于“胰腺”脏腑性质受损，治疗中当“通补兼施、虚实兼顾”。

1 胰腺“奇恒之腑”的源流探究:

1.1 奇恒之腑

《素问·五脏别论》说：“脑髓骨脉胆女子胞……皆藏于阴而象于地，故藏而不泻，名曰奇恒之腑。”传统医学理论中奇恒之腑所属为独立于五脏六腑不同的一类脏器组织，其形态上属于独特的组织结构，精微入脏，浊物入腑，多为中空组织，受盛有形之物，属腑形；功能上多贮藏、受承人体精微之物，藏而不泻，沟通五脏，具备脏性受藏的特性，自身依赖脏体之气血精微濡养；故称“奇恒之腑”[1]。《难经》最早记载胰体分布“脾中二斤三两，扁广三寸……温五脏，主藏意，此散膏”；《医纲总枢》所言“生于胃下……连脾肉边，中有一管，斜入小肠”，最早指出胰腺不同于脾，位居中焦；所化甜肉之汁，所藏精微物质多为胰液，指明胰腺为独立脏器。

1.2 非“胆”

“胆胰同源[2]”——胆腑的六腑性质、生理功能——分泌胆汁传化水谷精微，布散中焦气机；尚有决断、统调情志的生理功能；胰腺位居中焦，并未归于“六腑”；与胆腑的通降、精微分泌等方面相似，胰体存在诸多中空的管道，其受承胆汁，胆胰在结构上存在共同的疏泄通路；然而其无受承水谷饮食职能；其次胰腺尚主传化、疏导胰液胰岛素等精微物质的功能，辅助血行弥散，中焦气化，并可收藏精微物质；与胆腑通泄的物质有别；胰腺分泌胰岛素、胰液等辅助水谷精微的运化，分清泌浊；协助清除血脉糖毒、血脂。

1.3 非“脾”

胰腺位处中焦，协助六腑运化水谷精微，协助脾胃分泌清浊，调节血络中的糖代谢等；《医林改错》有言：“言胃上下两门……津门上有一管，名曰津管，是由胃出精汁、水液之道路。津管一物……水液先有津门流出，入津管。……入髓府化髓，津汁浊者……随血化血……名曰珑管”；胰腺的精微物质源于脾脏，而其质不同于脾脏，精微物质最终布散于小肠、血脉，发挥内外分泌功能，水谷精微物质化营入血，依赖胰液、胰岛功能的弥散，明显与胰腺组织相关；胰岛素通过调节清肃糖毒，帮助气血发挥濡养组织的功能；胰体以疏泄为用，不同于脾脏“藏而不泻”的特性；胰腺固然有分泌清浊的作用，然无统血之职。并且胰腺无脾脏升清维持脏器位置及统血的功能。

胰腺与周围的胆、小肠等六腑相通，通过分泌和排泄胰液，协助饮食水谷传化，其性宜通不宜滞，这一生理功能似腑；《医学衷中参西录》中称胰腺为散膏，为脾之副脏[3]，其内藏胰岛素等精汁，藏而不泻，分泌入血，似脾胃升清、运行精微气血之能。胰腺以三焦脏腑分布之理，当属中焦；胰腺交通胆腑、小肠等传导之管，辅助水谷精微物质清浊升降布散，生理沟通通降之性当属腑；以组织功能而言，内藏胰岛功能组织；分泌胰液、胰岛素等精微物质，辅助气血运行，入血运化糖质，清除“糖毒”；入腑与胆汁、胃液等运化水谷精微；通降糟粕；根据胰腺的“中空似腑、交通肠腑”的组织结构及“有藏有泻”生理功能特点，将之规范于“奇恒之腑”的范畴。

2 慢性胰腺炎的中医病因病机

慢性胰腺炎的中医病因病机主要包括“胆胰疏泄不利、升降失司”“脾胃酒毒、湿热内蕴”“痰饮、湿浊壅滞”“胰腺热毒、瘀血、痈结邪恋”“脉络营滞、内生血脂、清浊不分”“气阴耗散、糖毒积滞”等[4]。

2.1 肝胆疏泄不利、升降失司

《读医随笔·卷四》云：“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病。”因此胰液分泌排泄功能与肝胆的疏泄功能密切相关。肝胆失和，木性不疏，肝脾不和导致中焦气化失常，胰腺疏泄障碍；胰体承胆汁气化入腑，传化精微，分泌消化液，运化水谷精微；然而暴饮暴食,过嗜厚味，饮酒等，导致肝胆郁热，腑性不通，胆热乘胰，升降失司，胰道闭郁，内生瘀热，逆伤胰体；其次胆腑结石、热毒、湿浊等导致胆道不通、肝胆不利，胆汁逆流，亦会逆入胰体，加重胰腺的损伤。

2.2 “脾胃酒毒、湿热内蕴”

易受中焦留恋不去的湿热、酒毒侵袭；湿性留恋黏滞之性导致其难以清除，导致病势留恋、迁延不愈。

2.3 “痰饮、湿浊壅滞”

急性胰腺损伤时，热毒、水饮、痰浊等留恋于胸腹、中焦、胰体之处，进而持续损伤胰腺。迁延不愈的胰腺损伤与中焦气化、脾胃运化功能相兼为病，导致中焦气化通降失常。

2.4 “胰腺热毒、瘀血、痈结邪恋”

首先早期急性胰腺损伤导致胰体“气机郁滞”“湿热蕴结、热毒内生”，恰逢通下不当，出现热毒内陷胰腺营络，积热不去，腐化胰体，内生痈脓，其次肝脾气血受损，脾土壅滞，肝络瘀滞，内生热毒、瘀血、痈结等病理因素[5]；作为病理产物的“血瘀、湿浊、痈结”进一步阻滞胰体、胰管，加重胰腺损伤。

2.5 “脉络营滞、内生脂浊、清浊不分”

①“高血钙”“高脂血症”或“营养不良”等病因均加重了胰腺的功能代偿性，血脉中痰浊脂浊，导致中焦清浊不分，胰体气机闭塞，久则病邪内结；长期的“高血脂”状态，充盈于胰体营络，导致“清浊”不分，运化失调，进而血脉瘀滞，持续损伤胰体；②营养不良以及急性损伤时，机体失于水谷充养，六腑、胰体内痈浊、湿、瘀血等淤积，正虚邪恋，久而致病。

2.6 “气阴耗散、糖毒积滞”

“脾不散精”与糖尿病的发生与发展密切相关。糖耐量异常、糖尿病的发生都归结于脾性功能障碍，其气阴亏虚，燥热内结病机形成的关键在脾虚。而胰腺“内外分泌功能失常”本质是“中焦运化精微功能障碍，气阴耗散，血络中清浊不分，进而糖毒积滞”[6]。

综上所述，慢性胰腺炎的中医病机主要有“脾虚”与“腑实”两类；虚实夹杂总属脾虚湿困，痰浊内结，气滞血瘀。①胆胰不和、湿热蕴脾，导致升降失常，腑证不通，易出现热毒等病邪逆侵胰体；②久病气阴消耗，浊毒入血、脉络瘀滞；或是中焦清浊分泌、气阴精微物质的脾精不得充养，胰体脉络失于濡养，久致脏腑功能失调；早期多为湿热、气郁、湿阻、食积、痰湿、血瘀、痈脓等病理因素逆侵胰体、胰络等为病；后期“久病入络，瘀血内结”，导致“胰腺纤维化”，均可致病。本病稳定期一般表现为脾虚证候,滞留湿热、瘀血、浊毒等病邪；兼见肝气不舒、土虚木郁，肝络不和等。

3 “通补兼施”治疗慢性胰腺炎

人体的脏腑气运不息，气血转化通畅，收纳有度的状态谓之“通”，人体内精微物质的藏泻有度谓之“补”；胰腺分泌胰液入腑辅助运化水谷精微；胰岛素弥散入血协助促进“清浊分泌”；同使脏腑经络、四肢乃至筋肉皮毛等组织都等得到充养的状态，即为通补兼顾，其职能得以发挥；而胰腺受损、胰体痰瘀闭塞、精微物质消耗导致“奇恒之腑”特性的破坏，进而导致“通补机制”失常是慢性胰腺炎发病的基础。慢性胰腺炎的辨证立足于胰腺“奇恒之腑”特性，从“通”“补”两个方面入手治疗。

3.1 通法

主要包括“通泻”“通滞”“通阳”等，首当辨明寒热虚实、病邪性质；其次升清降浊，恢复脾性，协调胆、小肠、胃等腑的升降疏泄，辅助胰体的通泄；最后辨明脏腑虚实，须重视调理肝脏的疏泄以及脾脏的气化。①通泻：泻法旨在清除湿热、实热等；泻除胰体、肠腑蕴结的痈毒，如肠胃内积实热者，治以清化湿热，通里攻下,方用清胰承气汤加减清热化湿，攻下泻浊；如肝胆湿热证，肝胆疏泄不利，湿热内结，气机升降失和者，当以清胰汤合龙胆泻肝汤加减茵陈、薏苡仁、金钱草等疏肝利胆，清热利湿；②通滞：多为久病脾虚或者是阴邪内犯导致寒湿内停，中焦脾胃运化失司，导致胰体邪浊稽留，迁延不去而致病；如腑积食滞者，当辨明虚实，“脾气亏虚、运化不利”治以香砂六君子汤合四逆散健脾益气，理气通滞；而“胃肠积热、通降不利”则以清胰汤合枳实化滞丸加减白术、焦三仙等健脾化积，调畅气机；③通络：“瘀血内结”是慢性胰腺炎胰体损伤的关键因素；瘀血往往是胰腺纤维化、胰体闭塞进展的主要原因；治疗时当重视活血化瘀，行气通络[8]，促进精微物质的弥散，多以膈下逐瘀汤加减香附，当归，蒲黄，黄芪，黄芩，丹参等治疗；后期可予甘寒养阴之法，充养胰体脉络，适当配伍生地、黄精、玄参、葛根等补益气阴；如胰体脉络痈积，可以莪术、郁金、皂角刺等消痈散结通瘀；④通阳：湿热、痰饮、寒湿等病邪所致阳气闭郁不通之病证均可用通阳法。即祛邪以消除病因；兼以性温、通阳化气作用的药物宣通气机，解除阴邪之闭郁[8]。如久病则脾胃正气亏虚，脾失健运则水湿内停；“通阳散郁”则中焦浊阴不聚，以茯苓、砂仁、薏苡仁、半夏、苍术等祛湿健脾，辅助运化，补而不滞；⑤通郁：肝主疏泄，疏通调达全身气机，促进精血津液的运化输布；气机升降以及胆汁的排泄均须肝气的疏泄，若肝气郁滞，气机升降失常，可致水湿、痰饮、湿浊等病邪内生[9]；肝主藏血，调节气血的运行，若气血不和，血脉瘀滞，进一步加重胰腺纤维化的进程；再者肝郁气滞，气机升降失调亦导致胰液分泌紊乱，故当重视“肝脏疏泄，气血调和”。

3.2 补法

慢性胰腺炎的补法针对脏腑虚损等方面来确定；脏腑虚损的本质为内外分泌功能障碍；可见脾气亏虚、气虚血瘀、气阴损伤等情况。①胰属“奇恒之腑”，脏性收藏与腑的运化、传导功能并重，在通利胰体，活血益气化瘀，清除湿热、痰浊、痈毒、瘀血等痈滞的基础上，进补肝脾肾等，促进脏腑功能恢复，胰体“通补交融”；②补充脾胃气阴，疏肝养血通络，调理六腑气血等，根据脏腑气、血、阴、阳的盛衰给予补肝健脾、益气、养阴等法[10]，使得胰体内和，气血充养[11]。虚者有脾肾阳虚、肝肾阴虚、脾胃虚寒等，虚实夹杂为肝郁血虚、脾虚食滞等，往往当寓通于补，塞因塞用。根据虚实辨证可选用四逆散合四物汤、黄芪建中汤等加减。

①肝郁脾虚证：“调和肝脾，疏肝理气，益气活血散瘀”；慢性胰腺炎往往会出现“肝脾疏泄不利、脾胃气阴消耗”“脾胃气血、肠腑营血受损”等情况，当重视中焦肝脾气血的调和，选方四逆散合四物汤加减，适当加减黄精、黄芪等补益脾胃气阴；配伍当归、木香、远志等补肝养血；湿浊中阻者，虚实兼顾；配伍薏苡仁、砂仁、苍术等健脾渗湿；②脾气亏虚型[12]：胰腺囊括于脾的“转输”和“散精”功能；胰体受损，脾胃气运失常，办法外分泌功能障碍；多以香砂六君子汤、参苓白术散加减以补气健脾；亦有医家认为胰体受邪，多是中焦脾胃气虚、内伤致病，进而出现清浊分利不畅，阴火内生，耗伤气阴等；主以升阳益胃法等加减；③脾虚食积型：“食积”作为独立病理因素加以辨证，当辨明虚实，通补兼施，寓通于补；脾虚证当疏导湿热、促进中焦运化以导滞，可予理中汤、小建中汤，枳实导滞丸加减等补脾益气，消食导滞；④气阴两虚证：慢性胰腺炎并发糖耐量异常原因在于内分泌功能障碍，胰腺体阴用阳，糖耐量异常多属于“脾瘅”范畴，其气阴亏虚，燥热内结病机形成的关键在脾虚[13]。胰腺纤维化导致的胰腺功能障碍贯穿疾病始终，在治疗中当虚实兼顾，活血化瘀，补脾益气，疏通胰腺脉络；选方“膈下逐瘀汤”疏通胰体，如气阴耗伤，配伍黄芪、黄连、黄精“补益气阴，充养精微，清热泻火”以保护内分泌功能。

“通与补”在疾病不同阶段有不同的侧重；早期应用“通腑攻下”治法旨在清除湿热、热毒、浊毒等病理因素，如通腑泻浊合剂、大柴胡汤、龙胆泻肝汤、清胰承气汤等，而慢性期胰腺、胰体、胰管等处出现血脉瘀结、痈热、毒邪内陷、食浊内结等，选方保和丸、凉膈散、清肠饮、透脓散等加减活血散结、清痈消脓；后期以肝郁脾虚、瘀血内结为主，这一阶段，胰腺的核心病变在于气虚血瘀、血脉瘀滞、脾胃气化运化功能失常，精微布散受阻，当以“通补兼施”，可以膈下逐瘀汤、和血逐瘀汤等活血化瘀，调和肝脾;结合胰腺纤维化的病机特点及“久病入络”的病证特点；配合活血通络法及甘寒养阴生津的治法，往往可得标本兼顾的治疗效果。