中性粒细胞与淋巴细胞比值、C-反应蛋白与白蛋白比值对接受PD-1抑制剂治疗晚期非小细胞肺癌患者预后的预测作用

方平 王根和 左刚

肺癌是中国甚至全球癌症的主要死亡原因之一。肺癌包括非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)和小细胞肺癌(small cell lung cancer, SCLC)，其中NSCLC是肺癌的主要类型，约占肺癌病例的80%～85%。由于肺癌的早期症状并不明显，多数患者被诊断时已为晚期，导致其预后较差[1]。近年来，免疫检查点抑制剂在肺癌治疗中的进展越来越受到广泛的关注，其作用于癌症免疫反应的抑制通路，从而恢复和维持机体抗肿瘤免疫，在晚期NSCLC治疗中发挥了重要的作用。已经有针对不同通路的免疫检查点抑制剂被研制，包括程序性细胞死亡1 (programmed cell death receptor 1, PD-1)、程序性细胞死亡配体1 (PD ligand 1, PD-L1) 和细胞毒性T淋巴细胞抗原4 (cytotoxic T lymphocyte associated antigen-4, CTLA-4) 通路。并且，已有多种PD-1和PD-L1抑制剂在中国和世界范围内被批准，作为治疗晚期 NSCLC的新治疗策略[2-5]。目前，对于免疫检查点抑制剂治疗肺癌预后的预测因素主要有PD-1高表达，肿瘤突变负荷等[6]。本研究分析了中性粒细胞与淋巴细胞比值(Neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)、C-反应蛋白与白蛋白比值(C-reactive protein-to-Albumin，CAR)对接受PD-1抑制剂治疗的晚期NSCLC患者预后的影响，推断其变化水平与预后的关系。

资料与方法

一、临床资料

选取2017年1月至2020年8月至我院肿瘤科进行PD-1抑制剂治疗的晚期NSCLC患者84例的临床资料。纳入标准：①年龄>18岁；②经过病理确诊为非小细胞肺癌，且根据国际抗癌联盟(UICC)第8版TNM分期为Ⅲb～Ⅳ期的患者[7]；③使用PD-1抑制剂单药或使用PD-1抑制剂联合化疗；④经过美国东部肿瘤学协作组(ECOG)评估分为0～2分。⑤随访资料完整。排除标准：①合并自身免疫系统疾病、血液系统疾病、慢性炎性疾病以及其他恶性肿瘤；②正在采用免疫抑制剂或激素类药物的患者；③近14d存在急性感染；(4)临床资料不完整或相关血液检查不完整者。单独PD-1治疗：①患者存在化疗禁忌症12例；②患者或家属不愿意使用化疗药物治疗20例；③一线使用免疫治疗联合化疗，但患者不能耐受，二线、三线单独PD-1治疗7例。PD-L1表达为4例阴性、15例弱阳性，20例强阳性。联合化疗方案一致，化疗方案如下，一线鳞癌，使用信迪利单抗(200mg)/卡瑞利珠单抗(200mg)/替雷利珠单抗(200mg)联合吉西他滨(1000mg/m2)/卡铂(曲线下面积5mg/mL· min)，3周为一个周期，接受6个周期，PD-1 200mg维持治疗直至PD不可耐受或死亡；非鳞癌，信迪利单抗(200mg)/卡瑞利珠单抗(200mg)/替雷利珠单抗(200mg)联合培美曲塞(500mg/m2)/卡铂(曲线下面积5mg/mL·min)，3周为一个周期，接受4个周期，PD-1 200mg联合培美曲塞(500mg/m2)维持治疗直至不能耐受化疗者采用PD-1 维持治疗直至PD或不可耐受或死亡。二线、三线患者采用信迪利单抗(200mg)/卡瑞利珠单抗(200mg)/替雷利珠单抗(200mg)联合多西他赛(75mg/m2)或白蛋白紫杉醇(260mg/m2)或紫杉醇(135mg/m2)，3周为一个周期，接受6个周期，PD-1 200mg联合多西他赛(75mg/m2)或白蛋白紫杉醇(260mg/m2)或紫杉醇(135mg/m2)维持治疗直至不能耐受化疗者采用PD-1 维持治疗，直至PD或不可耐受或死亡。

二、资料收集

收集临床相关资料，资料内容包括年龄、性别、ECOG评分、临床分期、病理类型、转移部位、吸烟情况、治疗情况、基因(EGFR、ALK、ROS-1)、PD-L1表达水平等。收集患者PD-1抑制剂治疗前3d患者血液检验指标，此指标包括中性粒细胞计数(Neutrophil，NEU)、淋巴细胞计数(lymphocyte，LYM)、白蛋白(Albumin，ALB)、C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)等。免疫组化法用于PD-L1表达水平的检测，PD-L1表达水平的判断以肿瘤细胞阳性率为标准，肿瘤细胞阳性率为任何强度PD-L1细胞膜部分或完整染色的肿瘤细胞数比总肿瘤细胞数，分别将PD-L1阳性率<1%、1%～49%、≥50%定义为阴性、弱阳性、强阳性。随访间隔为2周，随访方式为电话或门诊随访。记录治疗后随访患者无疾病进展生存期(Progressives Free Survival, PFS)：从患者接受PD-1抑制剂治疗至疾病进展或患者死亡的时间。随访截止时间为2021年7月，随访时间为2.2～24.37月，中位随访时间为10.20月。

三、相关定义

根据实体瘤疗效评价标准1.1版采用CT检查结果评价疗效，疗效分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、肿瘤稳定(SD)和肿瘤进展(PD)。NLR=NEU/LYM；CAR=CRP/ALB)。转移部位个数为肿瘤转移至另一个脏器或组织，无论几个病灶为转移1个部位。

四、统计学方法

数据资料采用SPSS 22.0软件进行分析，计量资料采用均数±标准差表示，计数资料采用构成比表示。使用受试者工作曲线特征曲线(ROC曲线)选取最佳截断值将患者资料进行分组。采用Kaplan-Meier生存分析和Log-rank检验比较患者生存情况差异，并使用Cox比例风险模型探究PD-1抑制剂治疗晚期NSCLC患者PFS的影响因素。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、基线资料

纳入研究患者共84例，其中纤维支气管镜检查确诊32例、经皮肺细针穿刺活检确诊52例。年龄45～89岁，平均年龄(66.8±8.4)岁，<60岁26(31.0%)例，≥60岁58(69.0%)例，男68(81.0%)例，女16(19.0%)例，腺癌39(46.4%)例，鳞癌36(42.9%)例，其他9(10.7%)例，Ⅲb～c期14(16.7%)例，Ⅳ期70(83.3%)例，ECOG评分0～1分71(84.5%)例，2分13(15.5%)例，所有患者基因型均为野生型，PD-L1阴性12(14.3%)例、弱阳性35(41.7%)例、强阳性37(44.0%)例。转移部位<3个69(82.1%)例，≥3个15(17.9%)例，一线治疗29(34.5%)例，二线、三线治疗55(65.5%)例，单药使用39(46.4%)例，联合使用45(53.6%)例。信迪利单抗33(39.3%)例，卡瑞利珠单抗22(26.2%)例、替雷利珠单抗32(38.1%)例。NLR(2.70±1.56)、CAR(0.06±0.03)。

二、相关变量截断值选取

结果显示，NLR、CAR预测PD-1抑制剂治疗晚期NSCLC患者PFS曲线下面积为0.819(95%CI:0.726～0.912)、0.800(95%CI:0.695～0.905)，NLR、CAR最佳截断值分别为2.41、0.04，P<0.05(见图1)。

图1 NLR、CAR预测PD-1抑制剂治疗晚期NSCLC患者预后的ROC曲线

三、PD-1抑制剂治疗晚期NSCLC患者PFS的单因素分析

单因素分析显示，Ⅳ期、转移部位个数≥3、单药使用、PD-L1表达阴性、NLR>2.41、CAR>0.04的接受PD-1抑制剂治疗晚期NSCLC患者中位PFS较短(见表1，图2)。

图2 不同特征对PD-1抑制剂治疗晚期NSCLC患者PFS的生存分析

表1 PD-1抑制剂治疗晚期NSCLC患者PFS单因素分析

四、PD-1抑制剂治疗晚期NSCLC患者PFS的Cox多因素分析

将单因素分析有统计学意义的变量TNM分期(1=Ⅲb期，2=Ⅳ期)、转移部位个数(1=转移部位个数<3个，2=转移部位个数≥3个)、治疗方式(1=单药使用，2=联合使用)、PD-L1表达(1=阴性、2=弱阳性、3=强阳性)、NLR(1=NLR≤2.41，2=NLR>2.41)、CAR(1=CAR≤0.04，2=CAR>0.04)纳入Cox多因素分析，结果显示转移部位个数≥3、PD-L1表达阴性、NLR>2.41、CAR>0.04是缩短接受PD-1抑制剂治疗晚期NSCLC患者PFS的独立危险因素，差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表2 PD-1抑制剂治疗晚期NSCLC患者PFS的Cox多因素分析

讨 论

肺癌是危害人类健康的主要疾病之一，并且大部分患者在确诊时已处于疾病的中晚期，生存率较低，预后差。肺癌的靶向治疗可用于部分具有驱动基因突变的患者。近年来，免疫检查点抑制剂取得了一定的进展，也为癌症的免疫治疗带来了新的希望。然而，对于未经筛选的NSCLC患者，使用PD-1抑制剂仍有较低的反应率，并且存在不良反应[8]，因此寻找有效的指标来筛选患者十分有意义。

本研究探讨了接受PD-1抑制剂治疗的晚期NSCLC患者不同NLR、CAR水平与患者PFS的关系。Cox多因素分析表明转移部位个数≥3、PD-L1表达阴性、NLR>2.41、CAR>0.04是缩短接受PD-1抑制剂治疗晚期NSCLC患者PFS的独立危险因素。

近几年越来越多的证据表明，机体的炎症反应明显促进了恶性肿瘤的发生和发展。外周血炎症反应相关生物标志物(如NLR)的改变，可以用来反映机体炎性反应和免疫反应的平衡状态，故其在癌症的诊断和预后中有一定的价值，尤其是在晚期患者中，NLR是各种癌症临床结果不佳的有力生物标志物[9]。并且，目前NLR也已被发现与免疫检查点抑制剂治疗各种癌症的临床效果相关[10-11]。中性粒细胞增多，代表对系统性炎症的反应，而淋巴细胞反映细胞介导的免疫受损。因此，降低的NLR与更好的免疫治疗反应相关[12]。已有研究表明，基于早期血清肿瘤标志物的动态变化和NLR可以有效的预测PD-1/PD-L1抑制剂的临床疗效和晚期NSCLC患者的预后[5]。并且，Diem等[10]人的研究发现，接受纳武单抗治疗的转移性NSCLC患者中，治疗前NLR和PLR升高与更短的PFS以及更低的反应率相关，独立于其他预后因素；Jiang等[13]人发现，在接受PD-1/PD-L1抑制剂治疗的NSCLC患者中，NLR升高与较短的PFS相关。本研究的结果表明，治疗前NLR>2.41与更短的PFS有关，对接受PD-1抑制剂治疗的晚期NSCLC患者临床效果的预测具有一定的价值，与上述的研究结果一致。

C-反应蛋白是一种进化上高度保守的血浆蛋白，在人体急性期反应中，C-反应蛋白浓度会急剧上升，在临床上通常作为非特异性炎症标识物，可以预测疾病的治疗效果。研究证实炎症在肿瘤微环境中可能产生一种有利于肿瘤生长的环境，诱导 DNA 损伤，促进新生血管生成，对于维持肿瘤的扩散、转移至关重要[14]。同时贺欢[15]等研究发现NSCLC患者血清C-反应蛋白与 NSCLC的肿瘤生长、浸润、侵袭及转移有相关性，C-反应蛋白的异常升高，间接体现 NSCLC 的恶性程度。白蛋白则可作为反应机体营养状况的指标，低血清白蛋白水平提示机体可能处于营养不良状态，多项研究表明，术前血清白蛋白水平与肿瘤患者的预后有关[16]。因此，C-反应蛋白与白蛋白比值 (CAR) 结合了机体炎症反应与营养状态，反映与疾病进展和营养状况相关的炎症反应。并且越来越多的研究表明，CAR可作为多种癌症预后因素，例如Miyamoto等[17]人的一项研究表明，CAR可以用于预测癌症及非癌症患者的短期生存。此外，Yang等[18]人的一项研究纳入了387名原发性NSCLC患者，结果发现CAR可预测中国NSCLC患者的生存期；Ni等[19]人的研究也表明，CAR可能是晚期NSCLC患者更好的预后预测指标。然而，目前CAR对免疫检查点抑制剂治疗晚期NSCLC患者预后的影响鲜有报道。本次研究发现高CAR与更短的PFS有关，故CAR可以用于预测接受PD-1抑制剂治疗的晚期NSCLC患者的预后，能够更好的指导临床决策。

综上所述，本次研究发现了高NLR以及高CAR与接受PD-1抑制剂治疗的NSCLC患者更短的PFS有关，利用NLR、CAR、PD-L1表达等因素，能够更好地判断进行PD-1抑制剂治疗的晚期NSCLC患者的预后，为临床医生筛选有效的治疗方式提供参考。