武警某队属医院收治的骨关节训练伤特点及膝关节损伤的危险因素

魏 彬，程智涛，聂善化，龙志军，李兴华，胡 博，燕梦竹

军事训练伤包括软组织损伤、骨关节损伤、器官损伤、特定环境损伤等四大类[1]。骨关节训练伤是武警部队军事训练伤中最常见的，占比可高达60%[2, 3]，四肢长骨及关节周围滑膜、软骨及韧带等重要部位损伤，多需要手术治疗，是制约部队战斗力提升的一个关键问题[4-6]。武警部队军事任务更容易使官兵发生骨关节伤[7]。软组织损伤与骨关节损伤统一纳入骨骼肌肉损伤的疾病范畴[8]，但对骨关节训练伤疾病谱系的专项研究较少。也较少研究探索分析训练负荷量、官兵心理状态等其他潜在因素对膝关节损伤发生率的影响[9-11]。

针对上述问题，笔者归纳、整理2020年1-12月因骨关节训练伤在武警湖北总队医院骨科住院治疗的病例，明确骨关节相关训练伤的疾病谱系特点，并以发放问卷调查的方式进行抽样调查、筛选、分析相关因素。

1对象与方法

1.1 对象 研究一: 收集2020年1-12月因骨关节训练伤在武警湖北总队医院骨科住院治疗官兵的病例资料，共155份。研究二: 针对骨关节训练伤住院病例中构成比最高的病种，采取分层整群抽样的方法另从全总队范围内抽取合格的问卷调查对象，按是否发生过膝关节损伤分为损伤组与未损伤组。损伤组纳入标准为：(1)1年内曾因军事训练导致膝关节半月板和(或)交叉韧带损伤；(2)理解此次研究目的，并自愿参加此问卷调查者。排除标准：(1)既往诊断或患有多关节松弛、髌骨轨迹异常、髌骨脱位等各类影响膝关节稳定性、功能活动的疾病；(2)非军事训练导致的损伤；(3)患骨肿瘤、甲状旁腺亢进、肌肉萎缩等可能影响患者骨骼肌肉健康的疾病；(4) 患有抑郁症、情绪障碍等精神类疾病；(5) 不能理解此次研究目的及相关问题或不愿意参加此研究。未损伤组纳入标准：(1)未曾患有膝关节半月板和(或)交叉韧带损伤；(2) 身心健康，自愿参加此次研究。排除标准：(1) 患有抑郁症等精神类疾病，或不能理解此次调查相关问题；(2) 不愿或不能参加此调查的对象。

1.2 方法

1.2.1 研究一 对纳入的155例骨关节训练伤住院官兵的病例资料进行整理、分析，诊断标准参照《中国人民解放军军事训练伤诊断分类标准》[12]，分析内容包含：疾病诊断、受伤科目及受伤时间。

1.2.2 研究二 从全总队范围抽取合格的调查对象174人，其中损伤组83人，未损伤组91人。通过微信小程序的方式发放调查问卷。共发放问卷174份，回收174份，回收率100%，调查对象均为男性，其中义务兵64人，士官110人。调查对象平均年龄为(20.38±2.36)岁；平均身高为(174.34±22.68)cm；初中学历及以下15人，高中125人，大专及以上34人。问卷内容主要包含：(1)一般情况(年龄、性别、身高、体重等)、行为习惯(睡眠、久坐时间、吸烟、饮酒等)、平时身体素质、训练运动量、主观情绪、社会认知等6个维度共20个问题。(2)运动强度使用PARS-3体力活动量表[13]。(3)主观情绪使用PANAS情绪量表[14]。(4)行为认知使用美国心理学家阿尔伯特·班杜拉的社会认知理论(social cognitive theory,SCT)，主要包含结果预计、结果期望、自我效能、自我控制、环境支持等5个维度[15]。(5)问卷中的训练量按照梁德清等[16]推荐的方法，按问卷得分情况划分为小运动量(≤19分)、中运动量(20～42分)、大运动量(≥43分)。(6)按肖蓉等[13]制定的PANAS量表评分标准划定积极情绪及消极情绪。

1.3 统计学处理 问卷数据使用统一编制的EpiData 3.1软件录入，由双人单独录入经比对无误后导出，应用SPSS 25.0软件进行统计分析，连续变量采用t检验及方差分析，无序分类变量采用χ2检验，有序分类变量采用Wilcoxon检验。以是否发生骨关节训练伤为应变量，各危险因素作为自变量，采用逐步后退法行Logistic回归进行多因素分析，检验水准α=0.05。以协变量数量的10倍估算Logistic回归分析所需的最低样本量共需120人。

2结 果

2.1 骨科训练伤特点 骨科训练伤住院病例155例，由12种疾病构成，其构成比由高到低依次是膝关节损伤，即膝关节半月板及(或)交叉韧带损伤57例(36.77%)，上肢骨折37例(23.87%)，下肢骨折17例(10.97%)，肩关节脱位(8.39%)，踝关节韧带损伤(5.16%)，肘关节脱位(3.23%)，肩锁关节脱位(2.58%)，肩袖损伤(2.58%)，髌骨脱位(2.58%)，第一腕掌关节半脱位(1.29%)，下尺桡关节脱位(1.29%)，距骨软骨损伤(1.29%)；受伤科目由9项训练构成，其构成比由高到低依次是400 m障碍(29.03%)，木马训练(20.65%)，单双杠训练(14.19%)，5 km负重越野(11.61%)，摔擒训练(7.10%)，蛇形跑(5.16%)，搏击训练(5.16%)，百米冲刺(3.87%)，其他训练(3.23%)。1-3月及7-9月分别为2020年骨关节军事训练伤的发病高峰期。

2.2 膝关节损伤情况的单因素比较 损伤组83人，末损伤组91人，两组间各单项因素比较见表1。结果显示：损伤组的中、大训练量占比显著高于未损伤组，且组间差异有统计学意义(P<0.05)。损伤组中消极情绪的人数比例较未损伤组高(P<0.05)。损伤组中有喝茶习惯的人数少于未损伤组，组间差别有统计学意义(P<0.05)；损伤组体重指数(BMI)超重比例高于未损伤组，差异有统计学意义(P<0.05)；损伤组中吸烟者的比例高于未损伤组(P<0.05)；损伤组中睡眠情况较未损伤组差(P<0.05)。两组间在年龄、身体素质、400 m障碍动作要领掌握情况、社会行为认知(5个维度：结果预计、结果期望、自我效能、自我控制、环境支持)的差异无统计学意义。

表1 武警某队属医院膝关节损伤患者相关因素的单因素比较 (n;%)

2.3 膝关节损伤的多因素分析 以是否发生膝关节损伤的二分类变量为应变量，对四种饮品习惯及训练运动量进行哑变量转换后与其他自变量一起采用逐步后退法进行二元多因素逻辑回归分析,α入=0.05,α出=0.10。结果见表2，模型分类能力为80.6%，经卡方检验模型有效(χ2为16.021，P=0.042<0.05)。结果表明：以小运动量训练量为参展，中、高运动训练量的比值比(OR)分别为9.807、11.231，是损伤发生的独立危险因素(P<0.05)。同时，睡眠差、情绪消极、BMI值过高、吸烟也是膝关节训练伤发生的独立危险因素，OR值依次为： 8.853、7.337、4.757、3.514(P<0.05)。此外，以牛奶饮品为参照，喝茶习惯(OR=0.131,P<0.05)是膝关节训练伤发生的保护因素。

表2 武警某队属医院患者膝关节损伤影响因素的多因素Logistic回归分析

3讨 论

3.1 研究一 发现该院收治的骨关节训练伤共包含12种训练伤，范围从韧带损伤、关节脱位到骨干骨折均有所涉及，其中最常见的是膝关节损伤，即膝关节半月板及(或)交叉韧带损伤(36.53%)，其次为上、下肢骨折(23.87%、10.97%)。刘蕾等[9]统计分析了某部队医院2018、2019两年间门诊接诊的军事训练伤构成比，发现占比最高的是软组织损伤，其次为骨关节损伤，其中下肢的骨关节损伤最为常见，在剔除损伤较轻软组损伤病例后在住院病例中骨关节损伤的占比最高，这也与本研究一致。而且，本研究进一步说明了下肢骨关节损伤中最常见的是膝关节半月板和(或)交叉韧带损伤。从本研究的病因调查来看，最有可能导致膝关节半月板及(或)交叉韧带损伤的训练科目是占比最高的400 m障碍，这与国内很多研究结果一致[17, 18]。400 m障碍训练常累及膝、踝等重要关节，损伤往往较重，给官兵身体健康带来很大影响，也增加国防医疗负担[19]。从疾病发生时间分布特点上来看，本研究发现骨关节训练伤有两个发病高峰分别为1-3月份及7-9月份，这与国文等[20]结果相似。究其原因，可能与季节性温度、气候变化及身体机能动员不足有关[18, 21]。遵循上述疾病特点可以提供如下预防措施：(1)在进行400 m障碍、木马、单双杠等训练科目时要科学组训，做好防护；(2)1-3月份及7-9月份是训练伤的高发期，要关注气温变化并及时调整训练方案；(3) 膝关节损伤是骨关节训练伤中占比最高的疾病，是预防骨关节训练伤的关键点。

3.2 研究二 旨在探膝关节损伤的相关因素，并以此提出针对性的预防措施，降低膝关节损伤的发生率，保护官兵身心健康。本研究通过问卷调查发现，损伤组与未损伤组在训练强度、主观情绪、吸烟史、睡眠情况、体重指数等方面的单因素比较中有显著差异(P<0.05)，在logistics回归模型中进一步发现这些差异性因素与膝关节损伤的发生关系密切。在损伤组中，相较小运动量的训练，中、高运动量训练的OR值分别为9.807、11.231，说明超运动量的训练负荷是膝关节损伤的独立危险因素，尤以大运动量的超负荷训练为甚。尽管有研究认为适当增加体能锻炼是降低骨骼肌相关训练伤发病率的有效手段[22]，但Jones等[23]认为，过高强度的超负荷训练可能进一步加重骨关节训练伤的发生，这一推测在本研究中得到进一步印证与延伸。因此，我们的组训人员可以将5公里长跑、百米冲刺、蛇形跑等大量消耗官兵体能的训练科目放在400 m障碍训练之后开展，这能降低该科目膝关节损伤的发生率。此外，心理因素在战术人员训练伤的发生过程中也有很强的的中介效用[24]。在本研究中，损伤组中消极情绪的官兵比例显著高于未损伤组，进一步分析数据发现消极情绪是导致膝关节训练伤的危险因素(OR=7.337)。这与消极情绪会导致官兵因注意力不集中、知觉错误等不适有关[10]。国内外有研究认为：改善训练时个人心理状态，可间接减少骨骼、肌肉等训练伤的发生[11, 24, 25]，本研究进一步证明官兵训练时良好的心理状态对预防膝关节损伤也具有重要意义。

本研究还发现睡眠差、吸烟、超重也是膝关节损伤的独立危险因素。睡眠差会导致情绪障碍、注意力下降、反应减慢等不适[26]，长期吸烟本身就会损坏骨骼肌肉，抑制机体运动功能[27,28]，BMI值在一定程度上反映了核心肌群动力链的机体协调能力及运动姿势控制能力，过高的BMI值预示机体协调性及关节的稳定性都较差，容易导致训练伤的发生,尤其是在400 m障碍这种考验机体协调性、肌肉力量和心肺功能的综合训练科目[19]。本研究中发现饮茶这一习惯是膝关节训练伤的保护因素(OR=0.131),能降低训练伤的发生率。这可能与茶叶中含有的茶多酚可以清除体内的自由基、加快新陈代谢、维持细胞的能量与活力有关[29]。运动之前适量喝茶，可以延缓疲劳，提高肌肉的抗疲劳能力，运动之后喝茶，可以加速肌肉产生疲劳后的恢复能力[30]。这一发现或许能为军事预防医学的食品研发领域提供一些思路。