肝功能异常患者合理用药系统的构建与应用

张 磊，蔡文玺，杨 波，温 剑，刘新林

近年来，肝病的疾病谱发生了明显的变化，甲型肝炎等得到了较好的控制，发病率较前有所下降，而自身免疫性肝病、药物性肝损伤、脂肪肝等非感染性肝病在所有肝病中所占的比例则有所升高[1-2]。肝功能异常患者为用药的高危人群，用药种类和剂量不当极易发生不良反应，加速病情的恶化，因此，对临床出现肝功能异常的患者一定要询问其用药史，排除肝损伤的可能性[3]。面对每天数量庞大的门诊患者，如何帮助临床医师在较短的时间里快速为肝功能异常患者合理开具处方，成为一个亟待解决的问题。笔者参考各类药品说明书、UpToData数据库以及相关文献等，研发了肝功能异常患者合理用药辅助系统，并与医院信息化管理平台链接，该系统能根据不同患者肝功能损伤程度及时给予用药提示，取得了较好效果。

1方 法

1.1 研发工具及平台 本院信息管理平台开发结构为SPRING的三层C/S架构，因此为了后续维护更新更加便捷，本系统也利用该平台，开发语言采用C#语言，中间件采用开源的TOMCAT，数据库系统为DB2 V12版本及Oracle 10G。

1.2 系统整体架构 SPRING的三层C/S架构分为客户显示层(UI)、业务逻辑层(DLL)和数据层(DAL)[4]，UI为系统采集信息和输出用药建议的界面；DLL用于对信息的处理，实现用户与数据库的交互；DAL将患者的信息进行处理，计算出患者CTP评分或对生化检验指标进行评级，而后根据CTP评分和生化检验指标等级来给出用药剂量等信息，再经业务逻辑层反馈给UI。

1.3 数据库的建立 由于药品说明书及文献对患者肝脏功能评价采用的方式不同，本系统针对不同的药品采用Child-Turcotte-Pugh(CTP，表1)评分[5,6]和生化指标[谷丙转氨酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、胆红素(BIL)、碱性磷酸酶(ALP)等]对患者肝功能进行评估分级[7]。根据医院现有药物药品说明书、药物使用相关指南及up to data数据库等建立肝功能异常患者合理用药数据库。由于每种药物都有商品名，因此我们要将含有同一成分的不同商品名药品进行归纳建立数据库(表2)。

表1 药品Child-Turcotte-Pugh评分标准

表2 “肝功能异常患者合理用药数据库”举例

1.4 系统运行方式 将用药提示界面嵌入在医院HIS系统中，实现肝功能异常患者合理用药数据库、电子医嘱系统两个系统数据对接，便于数据的传输与接收，能进行实时、快速地对医师处方进行审核，实时对不合理处方进行弹窗提示，为临床医师合理用药提供决策支持。当启动该系统后，医师针对肝功能异常患者开具数据库中药物时，系统会自动根据患者的检查结果信息，计算CTP评分，或者根据生化检查指标，给予药品建议用量，并在医院医嘱信息管理平台操作界面上显示。按照不合理医嘱可能带来的风险大小设置三种颜色的提示框：黑色提示框为一般提示信息，将患者肝功能情况提示给医师，由医师仔细阅读并决定是否做相应的处理，医师可直接提交处方；黄色提示框为警示信息，提示该处方可能存在慎用等建议修改的情形，医师需要做调整药物剂量等处理后提交处方；红色提示框为重要警示信息，提示该处方可能存在禁用、忌用等必须修改的情形，在未进行修改的情况下红色提示框无法消除，该处方也无法提交。如遇到修改三次处方仍无法通过的情况，处方会进入药师审核环节，药师审核通过后医师方可提交处方[8,9]。

1.5 评价指标 每个季度临床药师对肝功能异常患者相关处方进行专项点评，计算用药合理的处方的占比(合理用药率)，根据合理用药率数据，将点评结果反馈给相关科室，不断持续改进。

2结 果

2.1 系统运行效果 在系统统计界面提取2021年1-8月提示数据共1562条，医师接受1138条，自从使用本系统，肝功能异常患者的合理用药率呈上升趋势(图1)。

图1 2021年1-8月份肝功能异常患者合理用药率

2.2 系统用药提醒主要范围 医师接受的系统用药提醒中，具有肝损伤的药品所占比例为31.37%，有解热镇痛抗炎药、抗生素、抗结核药、抗肿瘤药等。其中解热镇痛抗炎药共165例，其中阿司匹林25例，对乙酰氨基酚34例，双氯芬酸钠27例，吲哚美辛8例，罗来昔布10例，布洛芬24例，保泰松12例，美洛昔康25例；抗生素类药共198例，其中四环素类56例，大环内酯类68例，头孢唑林钠21例，阿莫西林-克拉维酸14例，氟喹诺酮类39例；抗结核药物共49例，其中异烟肼19例，利福平21例，吡嗪酰胺8例；抗肿瘤药物共78例，其中环磷酰胺10例，甲氨蝶呤2例，氟尿嘧啶2例，阿糖胞苷1例，阿霉素1例，长春新碱1例。以上药品的说明书中都明确注明肝功能损伤者减量或禁用[10-12]，因此合理运用本系统成功避免这些药品给患者带来的再次损伤。

CTP评分属于禁用情形的临床全部接受提示，并及时修改处方，医师未接受系统提示的用药主要集中在抗血小板药、免疫调节剂和抗生素，医师在临床应用相关药物时应对患者肝功能进行阶段性检测防止患者肝功能损害。

3讨 论

药械科在统计药品时需要医师、药师收集整理相关药品说明书、文献及UpDate数据库，提取其中有用信息，整合后建立数据库，其中工作内容繁琐、工作量大，并且需要专门人员来进行维护和更新，是构建系统的一大难点。我们采用药品通用名进行数据库录入，但很多药品有多个生产厂家，医师对患者开具医嘱时往往开具商品名，需特别注意药物商品名与通用名进行一一对应，在使用时也带来了不便，提示医师开具处方时尽量采用药品通用名开具。

临床药师统计整理后期系统反馈的信息，分析后发现需要改变药物剂量或种类的原因有以下几种：(1)肝功能异常患者的肝内血流阻力增加，肝脏内清除率下降，导致口服药物不能有效地经过肝脏的首过效应，使一部分药物的生物利用度提高，相应的药物不良反应发生率也可能升高，此类药品均为口服剂型，有阿司匹林肠溶片、对乙酰氨基酚片等，可通过减少给药剂量来达到合理用药的目的；(2)肝功能异常患者肝脏的蛋白合成功能减退，血浆中白蛋白浓度下降，药物的血浆蛋白结合率降低，游离型药物增加，使该药物的不良反应也可能相应增加，涉及的药物包括维拉帕米、呋塞米、利多卡因、普萘洛尔等，可通过减少给药剂量来达到合理用药的目的；(3)肝功能异常患者肝细胞受到损伤，肝细胞内多数药物酶，特别是细胞色素P450家族酶系的活性和数量均有减少[13]，使主要通过肝脏代谢清除的药物的代谢速度和程度降低，清除半衰期延长，血药浓度增高，长期用药还可引起蓄积性中毒，涉及药物包括西咪替丁、异烟肼、大环内酯类等，可选择替换用药来避免出现毒性反应[14,15]。

综上所述，肝功能异常患者合理用药系统是一个有益的尝试，能够借助信息系统帮助医师在较短时间内对肝功能异常患者进行甄别并有的放矢地开具处方，实现了根据患者肝功能的个体化给药，提高肝功能异常患者合理用药率。临床药师可对收集的数据进行反馈，从而使医师开具处方更加谨慎合理，进而形成良性循环，按照这个思路，也可以对肾功能异常、凝血功能异常等患者开发相应的合理用药系统，进一步保障患者用药的安全性及合理性。