乳腺癌前哨淋巴结活检规范化操作指南（2022 精要版）

中国抗癌协会

前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）是指原发肿瘤经淋巴管引流至“第一站”的淋巴结，自1993 年Krag 等[1]提出乳腺癌SLN 的概念后，乳腺癌的淋巴结术式开始进入微创时代。目前，腋窝淋巴结（axillary lymph node，ALN）处理趋于规范化、个体化、精准化，内乳淋巴结（internal mammary lymph nodes，IMLN）精准诊断和治疗决策的证据也在不断积累[2-4]，但在临床实践中前哨淋巴结活检术（sentinel lymph node biopsy，SLNB）仍有许多问题尚待进一步明确和规范。本版指南旨在规范早期乳腺癌患者SLNB 流程，同时涉及放射肿瘤学、病理学、影像学和核医学等相关内容，主要适用对象为乳腺外科医生。

1 SLNB 适应证

1.1 推荐要点

SLNB 适应证：1）临床ALN 阴性（cN0）的早期浸润性乳腺癌，cN0 定义为临床查体和影像学检查阴性，或可疑ALN 通过超声引导下细针/空芯针穿刺细胞学/病理组织学阴性（证据级别：高质量）。2）导管原位癌（ductal carcinomain situ，DCIS）患者行全乳切除术或行保乳术，原发肿瘤切除后影响SLNB 成功率和准确性（如位于外上象限），该推荐要点中的DCIS 为穿刺石蜡病理或术中冰冻组织病理诊断（证据级别：高质量）。3）cN0 新辅助治疗后腋窝淋巴结阴性（证据级别：高质量）。4）cN1 穿刺证实的ALN 转移，cN1 新辅助治疗后临床ALN 阴性（证据级别：中等质量）。5）保乳术联合SLNB（SLN 阴性替代ALND），同侧乳房复发/再发患者（证据级别：中等质量）。6）ALN 临床查体阴性，影像学提示1～2 枚异常淋巴结，并在超声引导下穿刺证实转移（证据级别：高质量）。

豁免SLNB 适应证：1）年龄≥70 岁（合并疾病），cT1N0M0，HR 阳性 HER-2 阴性，辅助治疗不受腋窝状态影响（证据级别：中等质量）。2）肿瘤完整切除并经石蜡组织病理完整评估，诊断为DCIS 患者（证据级别：中等质量）。3）鼓励cN0 的早期浸润性乳腺癌患者参加严格设计的临床试验（证据级别：不足）。

随着循证医学证据的不断积累，适应SLNB 的患者人群不断扩大，SLNB 的适应证、禁忌证、豁免条件见表1。

表1 SLNB 指征

1.2 关键证据

DCIS 患者总体为SLNB 的适应证，因存在升级为浸润性导管癌的风险，特别是通过空芯针活检诊断为高级别的DCIS 患者。保乳术后同侧乳房复发/再发患者，如初次手术时SLN 阴性豁免ALND，rSLNB准确性高，同时SLN 阴性患者豁免ALND 后ALN区域复发风险不足1%[5-6]，2021 年St.Gallen 共识表明67.3%专家认同rSLNB 作为保乳术后同侧乳房复发/再发患者的优选ALN 处理[7]。需要指出的是，腋窝术后淋巴引流通路的重建需要一定的时间，保乳术后短期（2 年）内复发患者行rSLNB 应慎重考虑。SLNB 的一系列大型临床研究显示，对于适应证的要求仅需满足ALN 临床查体无异常即可，均未要求术前行ALN 影像学评估[8-11]。2021 版加拿大安大略及美国临床肿瘤学会（ASCO）前哨淋巴结活检指南指出，临床ALN 查体阴性的患者，如超声影像学检查发现异常，无论是否通过穿刺证实，均首选SLNB 行ALN分期评估[12]。美国国立综合癌症网络（NCCN）指南则对腋窝肿瘤负荷提出更加严格的限定，指出临床ALN 查体阴性、影像学1～2 枚异常且穿刺证实转移患者，推荐SLNB 作为ALN 分期技术。

2 SLNB 示踪剂

2.1 推荐要点

乳腺癌SLNB 示踪剂选择：1）99mTc-硫胶体（99mTc-SC）（证据级别：高质量）。2）亚甲蓝（证据级别：高质量）。3）示踪用盐酸米托蒽醌注射液（证据级别：高质量）。4）异硫蓝（证据级别：高质量）。5）吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）（证据级别：中等质量）。6）99mTc-Rituximab（证据级别：中等质量）。7）纳米炭混悬液（证据级别：低质量）。8）超声造影（证据级别：低质量）。

2.2 关键证据

染料：染料是国内使用最广泛的示踪剂，优势在于可视性好，操作直观，但易向次级淋巴结引流，术中需仔细解剖所有蓝染淋巴管以避免遗漏SLN。蓝染料可能导致过敏反应，妊娠期患者禁用[13]。常用染料有：1）亚甲蓝是国内最为普遍的染料示踪剂，与进口染料相比具有相似的成功率和假阴性率[14]。2）示踪用盐酸米托蒽醌注射液是一种国内原研的新型淋巴示踪剂，其成功率和安全性已得到证实[15]。该药物于2022 年6 月获批用于乳腺癌前哨淋巴结示踪适应证：于乳房切除术患者的肿瘤周围或乳晕后方皮下注射；于保乳术患者的肿瘤周围皮下深部注射；最低给药剂量0.5 mL，总剂量一般不超过2.0 mL。3）异硫蓝和专利蓝其成功率、准确性和安全性虽均获得国际多中心临床研究数据的验证[8]，但国内可及性差。4）纳米炭混悬液缺点在于淋巴管染色较差，尚存在较大争议[13,16]。

放射性核素：核素示踪剂的最大优势在于具备靶向SLN 的特点，不易向次级淋巴结引流。放射性胶体类示踪剂99mTc-硫胶体在美国获批，99mTc-人血清白蛋白在欧洲获批，其成功率、准确率和辐射安全性（包括对妊娠患者的胎儿）均已得到证实[14,17]。99mTc-利妥昔单克隆抗体是一种针对B 淋巴细胞膜表面CD20 分子的单克隆抗体，具备靶向淋巴结的特点[18]。

ICG：ICG 可提供实时淋巴管通路显像、成功率高、学习曲线短，不足在于探查范围有限、易扩散到次级淋巴结[19]。相关研究的荟萃分析证实了荧光示踪剂的准确性[20]。

超声造影技术：注射超声造影剂后，使用造影技术可实时动态观察淋巴管和淋巴结增强过程，该技术缺乏大样本前瞻性研究数据的支持。对于行新辅助治疗的患者，该技术可提供新辅助化疗前的SLN 状态[21]。

3 腋窝SLNB

3.1 推荐要点

示踪剂与注射技术：首先推荐核素联合染料方法，在经过严格学习曲线和熟练操作后，也可用单一示踪剂（证据级别：高质量）。

术前腋窝淋巴显像和术式：1）推荐术前行单光子发射计算机断层显像（single-photon emission computed tomography，SPECT）/CT 淋巴显像（证据级别：高质量）。2）推荐常规开放术式的SLNB（证据级别：高质量）。

学习曲线：SLNB 替代ALND 前，应完成一定数量SLNB 和ALND 一致性的研究病例（如40 例以上），使SLNB 成功率达到90% 以上，假阴性率低于10%（证据级别：高质量）。

3.2 操作规范

术前核素注射后2～3 h 行淋巴显像，注射点以外放射性浓集处（“热点”）即定义为SLN 显像阳性。保乳术推荐腋窝下缘弧形切口；乳房切除术无须额外切口，在完成上方皮瓣游离后行SLNB。SLNB 应先于乳房手术，特别是单用蓝染料示踪剂时。由于1～2枚SLN 阳性患者可有条件豁免ALND，当仅检出1～2 枚SLN 时，可不行SLN 术中诊断。因此，具备核素示踪技术时可在保乳术后行SLNB。

流程：自胸大肌外缘平行切开脂肪结缔组织，循蓝染淋巴管向腋窝解剖至注入的“第一站”淋巴结，标记为染料法SLN。使用γ 探测仪检测腋窝放射性浓集，核素法SLN 阈值定义为超过淋巴结最高计数10%以上的淋巴结。使用示踪剂检出SLN 后，应对腋窝区触诊，肿大质硬淋巴结也应作为SLN 单独送检。荧光法SLNB 要求应用荧光探头探测“发光”淋巴结并取出。

3.3 关键证据

相关研究的荟萃分析显示，单用亚甲蓝行SLNB准确性取决于外科医生的经验，并且需要更长的学习曲线[22]。与蓝染料法的SLNB 相比，核素法可缩短学习曲线、检出腋窝以外的SLN。单用核素法可作为SLNB 的有效方法。核素联合染料方法相较于单用染料法可更好对SLN 示踪。SLNB 术前淋巴显像对于初次腋窝SLN 的完全检出并非必需[23]。SLNB 替代ALND 前应完成一定数量的学习曲线病例。

4 SLN 组织标本处理

4.1 推荐要点

SLN 术中检测：1）推荐使用冰冻切片（frozen section，FS）和（或）印片细胞学（touch imprint cytology，TIC）术中检测SLN（证据级别：高质量）。2）推荐将淋巴结切分为2 mm 的组织块于术中检测SLN（证据级别：高质量）。3）推荐淋巴结组织取材方向为沿长轴平行于最大切面（证据级别：高质量）。4）推荐一步核酸扩增法（one-step nucleic acid amplification，OSNA）术中检测SLN（证据级别：高质量）。

SLN 术后检测：1）推荐沿长轴平行于最大切面将淋巴结切分为2 mm 的组织块，注意包埋面（证据级别：高质量）。2）不常规行逐层或连续切片检测术后SLN（证据级别：高质量）。3）不常规行免疫组织化学法检测术后SLN（证据级别：高质量）。

4.2 操作规范

SLN 取出后，不刻意剔除周围脂肪结缔组织，如脂肪结缔组织较多，剔除部分应标记为SLN 周围组织送检常规病理检查。推荐将SLN 沿长轴平行最大切面切分为2 mm 组织块；每个组织块的每个剖面均行TIC 检查；每个组织块均行1 个层面的FS 检查，需注意包埋面。可将SLN 一半组织行OSNA 术中分子检测，另一半行术中其他检测及术后病理检查。

4.3 关键证据

为了不漏诊宏转移，国际各大指南均推荐将SLN 切分为2 mm 厚的组织块后行病理检查，并要求特别注意包埋面。鉴于国内病理科工作量大，人员相对不足，本指南推荐沿淋巴结长轴、平行于最大切面进行2 mm 切开。目前，国内FS 已被广泛应用于SLN 术中诊断，具有较高准确率和较低假阴性率，尤其对于宏转移病灶。TIC 具有不耗损标本、操作简便、廉价等优点，通过增加取样面积和多层面印片可提高诊断准确率。OSNA 可通过对CK19 定量检测快速分析淋巴结是否转移，较FS 和TIC 具有更高的准确性[24-25]。

5 新辅助治疗与SLNB

5.1 推荐要点

cN0 患者新辅助治疗与SLNB：推荐cN0 患者新辅助治疗后行SLNB（证据级别：高质量）。

cN+患者新辅助治疗与SLNB：1）经穿刺证实cN+患者，新辅助治疗后仍为cN+，推荐直接行ALND（证据级别：高质量）。2）经穿刺证实cN1 患者，新辅助治疗后降期为cN0，SLNB 需满足新辅助治疗前于穿刺阳性淋巴结内放置标记夹并于术中检出，或使用双示踪剂（核素+染料）行SLNB 检出SLN 数量≥3 枚（证据级别：中等质量），以指导后续腋窝处理。

定位标记夹：1）金属标记夹（证据级别：高质量）。2）放射性I125粒子（证据级别：高质量）。

5.2 操作规范

新辅助治疗前放置金属标记夹或I125粒子：穿刺证实cN1 患者，通过超声引导将标记夹或I125粒子（活性1.6～7.0 MBq）放置到活检阳性淋巴结内。

术前 I125粒子或金属导丝定位：如新辅助治疗前放置标记夹，推荐术前1 天在影像学引导下将I125粒子或金属导丝置入到标记的淋巴结，术后X 线拍片确认。

5.3 关键证据

初始cN0 患者计划接受新辅助治疗时SLNB 的时机曾备受关注。在2021 年St.Gallen 共识中，多数专家认可初始cN0 患者行新辅助治疗后，1 枚SLN 宏转移、微转移或孤立肿瘤细胞可考虑采用腋窝放疗替代ALND[7]。此后，国内外SLNB 指南与专家共识推荐首选新辅助治疗后行SLNB。严格SLNB 标准对初始cN1 患者新辅助治疗降期后腋窝处理具有重要意义，现有的循证医学证据支持在保证SLNB 质量（标记夹技术）和（或）数量（核素+染料双示踪剂和SLN≥3 枚）的前提下，对初始cN1 患者新辅助治疗降期后，可使用SLNB 替代ALND[26-27]。另外，并非所有临床ALN 阳性的患者均适合新辅助治疗降期后行SLNB，cN2 期及以上的患者新辅助治疗后行SLNB尚缺乏大样本量的研究。

6 内乳SLNB

6.1 推荐要点

示踪剂选择、注射与显像：1）推荐单用核素示踪剂（99mTc-硫胶体）行内乳SLNB（证据级别：高质量）。2）推荐内乳SLNB 术前行SPECT/CT 淋巴显像（证据级别：高质量）。

内乳SLNB 路径：推荐采用经肋间路径行内乳SLNB（证据级别：中等质量）。

内乳SLNB 适应证：乳房切除术常规开展；保乳术选择内侧/中央象限肿瘤和（或）ALN 阳性患者（证据级别：中等质量）。

6.2 操作规范

注射技术：1）不同象限腺体层内多点注射，常选择在乳晕周边6 点和12 点位，距乳头2～3 cm。2）使用生理盐水或注射用水稀释以达到一定组织张力（推荐注射体积＞0.5 mL/点）。3）超声引导下以保证注射在腺体层。

手术流程：完成常规手术后，使用γ 探测仪定位内乳SLN，打开胸大肌和肋间肌。在胸骨旁0.5～2 cm处找到内乳血管，避免损伤，使用止血钳和手术刀对内乳SLN 进行分离切除。

6.3 关键证据

传统的浅表注射技术（皮内、皮下、乳晕区）几乎不能使内乳SLN 显像，而深部注射（瘤周、瘤内和瘤下）虽可使少部分内乳SLN 显像，但远仍无法满足内乳SLNB 临床需求。改良注射技术与传统注射技术相比可显著提高内乳SLN 显像率[22]。乳腺癌内乳SLNB 作为区域淋巴结的微创诊断分期技术，具有较高的成功率和较低的手术相关并发症，其意义在于明确IMLN 组织学诊断以制定更为精准的区域治疗策略[4,28]。在乳房切除术中建议常规开展内乳SLNB，在保乳术中建议选择内侧/中央象限肿瘤和（或）ALN 阳性患者实施[29]，以此作为适应证，内乳SLNB 可指导更准确的内乳放疗指征，制订精准的个体化放疗策略，避免目前仅依赖IMLN 转移风险确定内乳放疗指征所导致的治疗过度或不足。

7 证据级别

高质量：证据基于高水平前瞻性随机对照研究或随机对照试验的荟萃分析，研究结果具有高度可信性和推广性。

中等质量：证据基于低水平随机试验或设计良好的非对照试验或队列研究，可信度一般。

低质量：证据基于病例对照研究、回顾性研究、个案报道、专家共识或科学假设，可信度较低。

专家指南编写委员会

专家组组长：

王永胜 山东省肿瘤医院

吴 炅 复旦大学附属肿瘤医院

刘 红 天津医科大学肿瘤医院

专家组成员（按照首字母拼音顺序排列）：

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曹旭晨 天津医科大学肿瘤医院

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金贻婷 复旦大学附属华山医院

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刘彩刚 中国医科大学盛京医院

刘 慧 河南省肿瘤医院

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刘胜春 重庆医科大学附属第一医院

刘 蜀 贵州医科大学附属医院

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刘运江 河北医科大学第四医院

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王 靖 中国医学科学院肿瘤医院

王 坤 广东省人民医院

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王 曦 中山大学肿瘤防治中心

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王 昕 中国医学科学院肿瘤医院

吴新红 湖北省肿瘤医院

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邹 强 复旦大学附属华山医院

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丛斌斌 山东省肿瘤医院

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王朝斌 北京大学人民医院

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李 凯 广东省人民医院

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邱鹏飞 山东省肿瘤医院

杨犇龙 复旦大学附属肿瘤医院

孙 晓 山东省肿瘤医院

丛斌斌 山东省肿瘤医院

石志强 山东省肿瘤医院

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