基于健康干预的循证支持在自发性蛛网膜下腔出血患者中的应用研究

王萧逸

(河南科技大学第一附属医院 神经内科，河南 洛阳 471000)

蛛网膜下腔出血在临床并不少见，主要由脑或脊髓 部位的血管破裂所致，临床表现通常以剧烈头痛、喷射状呕吐为主，随着颅内血肿的增大会加重患者的脑水肿症状，促使颅内压增高，增加脑疝的发生风险，危及患者的生命安全[1]。故该类病患需要及早接受治疗，以降低出血带来的死亡风险。近年来针对自发性蛛网膜下腔出血患者的有效护理成为临床热议话题，循证护理是结合科学的护理研究，依据护士临床经验及患者实际情况，给患者制定出最佳护理方案的一类护理模式[2-3]。而基于健康干预的循证支持至今在临床应用较为罕见，但其带来的实际效果不容小觑[4]，本文现对河南科技大学第一附属医院神经内科的75例自发性蛛网膜下腔出血患者开展研究，分析基于健康干预的循证支持的临床效果，旨在探讨最安全有效的护理方法，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将河南科技大学第一附属医院2020年1月至2022年3月神经内科住院病区的75例自发性蛛网膜下腔出血患者作为研究样本。按照随机数字表法将患者分为对照组(N=37)和研究组(N=38)，两组一般资料对比，差异有统计学意义(P＞0.05)，具有分组价值。见表1。本研究经本院伦理委员会批准。

表1 两组一般资料[n(%)，±s ]

表1 两组一般资料[n(%)，±s ]

一般资料 研究组(N=38) 对照组(N=37) χ2/t P性别 0.2890.668男25(65.79) 26(70.27)女13(34.21) 11(29.73)年龄/岁 52.60±6.1553.05±6.450.1040.256病程/d 22.26±2.8422.67±2.560.2800.334文化程度 0.1850.831高中及以下 6(15.79) 9(24.32)专科 19(50.00) 12(32.43)本科及以上 13(34.21) 16(43.24)发病原因 0.4210.627动脉瘤 18(47.37) 19(51.35)非动脉瘤 20(52.63) 18(48.65)疾病严重程度 0.6530.185轻度 26(68.42) 23(62.16)中度 12(31.58) 14(37.84)治疗方式 0.3610.982手术 20(52.63) 22(59.46)保守治疗 18(47.37) 15(40.54)

纳入标准：入选患者均符合本研究疾病的诊断标准[5]；精神正常、无系统性疾病；对本研究知情同意，自愿配合本次研究；具备基础的理解能力，配合度和依从性较高。

排除标准：脑疝或深度昏迷；合并免疫、内分泌、血液系统疾病者；既往有重大颅脑手术史者；合并严重的躯体性疾病；临床资料不全。

1.2 方法

对照组给予常规护理：常规监测患者的血压和颅内出血情况，视患者病情遵医嘱给予针对性降压治疗；根据患者并且恢复情况给予相应的饮食指导，采用湿化呼吸道的方式促进患者排痰；待患者病情稳定后根据功能障碍的具体表现指导患者进行相应的康复训练；在患者出院前发放家庭护理手册，提醒患者定期复诊，若出现异常应及时通报医师予以针对性处理。

研究组于上述基础上实施基于健康干预的循证支持护理，方法如下：(1)组建康复小组，由多学科主治医师或主管护师及以上级别组成，组织小组成员展开培训，同时具备一定的文献查阅及资料整理能力，结束培训后予以考核，通过考核后上岗工作，初步拟定康复手册，开出符合患者实际情况的训练医嘱，并介绍护理干预方案。(2)提出循证问题：护士搜索以往有关自发性蛛网膜下腔出血参照资料、文献及诊治病历等，后确定循证问题为提高自发性蛛网膜下腔出血患者健康状况及生活质量[6]。(3)护理证据检索和方案制定：输入自发性蛛网膜下腔出血、健康干预、护理和生活质量作为关键词，在知网、万方等各大网站中搜寻资料，寻找解决问题有效证据，后确立自发性蛛网膜下腔出血治疗期间对生活质量的主要影响因素和干预方法，再结合检索结果与临床经验制定相应的护理方案[7]。(4)护理方案：①心理护理：定期评估患者的心理状态，加强与患者及其家属的沟通，了解患者不良心理的严重程度和产生的诱因，针对性地给予心理干预，如对治疗措施和自身预后情况表示担忧的患者，可利用通俗易懂的语言向患者及其家属解释治疗方法及优势，介绍本科室医疗团队具有丰富的治疗经验和成熟的操作技术，以既往治疗成功的患者为案例进行普及，以消除患者的顾虑。②环境护理：在患者住院期间保证病区的干净整洁，温、湿度适宜，将所有的夜间操作在患者自然醒的时间段内完成，关闭病区非必要的照明设备，若患者存在入睡困难的情况，在不干扰其他人睡眠的前提下为其播放舒缓的音乐，为其营造一个舒适、安静的环境。③疼痛护理：评估患者的头痛程度及部位，详细评估后明确患者的出血风险，如再出血风险较低，可通过播放舒缓的音乐、轻声交流、头部按摩等方式，分散患者对疼痛的注意力，并遵医使用降水肿的药物。④用药安全指导：在患者静脉滴注6-氨基乙酸、甘露醇等抗纤溶药物期间，需加强巡视，严格控制滴速，若患者合并高血压，需合理调整降压药使用剂量，既要保证降压效果，也要避免不良反应的发生。⑤康复训练：a.肢体功能训练：由最初的平躺状态下的关节伸屈训练练习20～40 min/d，到床边肢体活动—床边慢走练习，2次/d、10～20 min/次；b.语言功能锻炼：根据患者具体的病情指导其进行语言训练，首先练习伸舌、咀嚼和吞咽项目，然后引导患者进行简单的发音训练，可通过观察训练人员的口型进行练习，以循序渐进的原则由单个的词过渡到词语、短句和长句等，练习10～15 min/d；c.生活能力训练：指导患者进行洗脸、刷牙、吃饭、穿衣等训练，2次/d，30 min/次。

两组均持续治疗2周。

1.3 观察指标及评价工具

(1)临床神经功能缺损程度评分(NDS)[8]量表总评分0～45分，评分越高说明患者神经缺损功能越明显。

(2)分别于治疗前和治疗2个月后采用简化Fugl-Meyel运动功能评估量表(FMA)评价患者的上肢运动功能[9]，评分范围分别为0～66分，分值越高表示运动功能越好，比较两组间的差异。

(3)日常生活功能评定：采用功能综合评定量表(FCA)评价患者日常生活能力[10]，该量表共计18条明细，每条明显均采用0～5分6级评分法进行评价，分值越高表示患者的生活质量越好，比较两组间的差异。由康复治疗师分别于入院时(干预前)及出院当天(干预后)进行评估。

(4)并发症：统计两组住院期间统计两组住院期间脑积水、泌尿系统感染、脑血管痉挛、抽搐、再出血发生率。

(5)于出院后6个月进行随访评估预后疗效及生活质量：①GOS预后评级标准[11]：1～5级分别表示死亡、植物生存、重度残疾、轻度残疾、恢复良好。②生活质量：分别在干预前及出院后6个月后采取简明健康调查简表(SF-36)对两组生活质量开展评估，涉及总体健康、生理机能、精神健康及社会功能等维度，各维度分数0～100分，得分高，即生活质量越高[12]。

1.4 质量控制

质量控制：组建质控小组，负责研究的环节质量与终末质量控制；避免沾染和干扰：参与本研究的患者之间无相互影响的风险。每季度核查干预实施情况，随访率不低于90%。

1.5 统计学处理

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计量资料以±s描述，计数资料采用%描述，采用ShaPko-Wilk 检验数据正态性，满足正态分布数据，计量资料组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用χ²检验；以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者干预前后各项指标得分比较

干预前，两组NDS、FMA、FCA比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；干预后，研究组NDS、FMA、FCA得分比对照组更优，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者干预前后各项指标得分比较(±s)单位：分

表2 两组患者干预前后各项指标得分比较(±s)单位：分

注：与本组干预前比较，①P＜0.05。

组别 例数 NDS评分 FMA评分 FCA评分干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后研究组 3834.75±3.2620.28±3.86① 54.78±6.2473.39±7.45① 52.89±8.2574.26±7.21①对照组 3734.80±3.9430.52±3.25① 55.62±7.1862.68±8.64① 52.74±7.2165.28±7.94①t 0.0324.6700.4845.1420.07511.660 P 0.9750.0010.6300.0010.9400.001

2.2 两组术中及术后并发症比较

两组并发症发生率对比研究组更低，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组术中及术后并发症比较[n(%)]

2.3 两组术后3个月预后恢复情况比较

研究组预后恢复良好人数占比高于对照组，轻残和重残的人数占比均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组术后3个月预后恢复情况比较[n(%)]

2.4 两组干预前后SF-36评分比较

干预前，两组总体健康、生理机能、精神健康及社会功能方面的SF-36评分相比，差异无统计学意义(P＞0.05)；干预后，研究组各维度SF-36评分均高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表5。

表5 两组干预前后SF-36评分比较(±s)单位：分

表5 两组干预前后SF-36评分比较(±s)单位：分

组别 例数 总体健康评分 生理机能评分 精神健康评分 社会功能评分干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后研究组 3850.24±5.6864.38±6.1059.45±6.1470.45±5.6252.24±6.1268.76±6.5554.38±5.9672.25±4.88对照组 3750.32±5.7656.28±5.9459.30±6.8564.20±5.8852.30±6.2559.40±5.6854.45±5.7065.10±4.96 t 0.0676.4520.1115.2220.0477.3220.0586.969 P 0.9470.0010.9120.0010.9620.0010.9540.001

3 讨 论

自发性蛛网膜下腔出血作为神经科常见的急危重症，具有发病率高、病情复杂、进展快及预后差等特点，严重影响患者的生命安全，如不及时进行干预，患者死亡率较高[13]。有报道[14]统计，即使是首次发病经保守治疗后成功存活的患者，仍有可能在1年内复发导致死亡，数据显示有51%的患者在5年内因再次出血而死亡，且患者的生活能力基本无好转，约有一半以上的患者也存在不同程度的心理障碍。因此，在积极治疗的同时辅以合理有效的护理干预尤为重要。

循证护理支持属于循证医学的一个重要分支，相比常规护理有着更高的临床价值，主要是由于通过查阅文献获得循证依据，了解患者护理过程中存在的个性化问题，根据实际情况结合文献证据为患者制定更加有效、广泛的护理策略[15]。王亚玲[16]表示对于急性脑梗死溶栓后出血转化患者，采用基于循证的标准化预防策略不仅取得满意的临床效果，同时也能够促进护理质量的持续改进，改善患者的临床结局，提升患者的满意度。本研究尝试对自发性蛛网膜下腔出血患者，使用基于健康干预的循证支持护理。结果显示：干预后，研究组NDS、FMA、FCA各项评分均优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，两组并发症发生率对比研究组更低，差异有统计学意义(P＜0.05)。该结果说明基于健康干预的循证支持在提高患者日常生活能力，改善神经功能、肢体运动功能和减少并发症发生率方面效果显著。分析其原因为：在循证支持干预中，根据患者功能状态评估结果的不同指导患者的功能训练，其中平躺肢体运动和室内行走练习均可以强化患者的肢体训练，促进患者肢体功能的恢复；于家属协助下进行的生活能力训练可以有效培养患者的生活能力，为提高患者的生活质量奠定的良好的基础。有研究表明[17]，人体情绪的稳定与其自身的血压水平之间有着密切的联系，当人体处于情绪紧绷的状态下会加强中枢反应性，血中大量分泌儿茶酚胺，导致神经功能的紊乱，小动脉收缩增强，进而造成血压水平升高，增加再出血风险，因此，我们重视此类患者的心理干预，针对患者情绪状态不同以情感倾诉或者氛围感染的方式可以有效疏导患者的负面情绪，为其营造一个积极向上的康复氛围，提高康复效果。另外。通过随访发现，研究组预后恢复良好人数占比高于对照组，且出院6个月后，研究组各维度SF-36评分均高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。其原因可能为，循证护理通过护士沟通、观察、询问及检查等发现患者现存或潜在的健康问题，探索和寻找有价值、可信科学的研究结果当作证据，观察到护理期间存在的问题，进而对患者采取最佳护理措施的过程。在护理期间，通过健康指导和心理护理能使患者积极主动学习疾病知识，调动其治疗积极性，养成有益于健康的良好习惯，提高自我管理能力，进而有助于提升其生活质量[18]。

综上所述，基于健康干预的循证支持可有效促进自发性蛛网膜下腔出血患者的神经功能恢复，减少并发症的发生，为改善患者的预后，促进其自理能力的提高奠定良好的基础，提高远期生活质量，临床护理效果显著。