程序化路径护理对ECMO患儿的应用效果分析

郑雪姣，张安然

(河南省儿童医院，郑州儿童医院 外科监护室，河南 郑州 450000)

心肺功能衰竭是儿童重症监护病房和心脏监护病房中的主要致死原因，随着近年来临床医疗技术的不断进步，体外膜肺氧合(ECMO)被逐渐应用于危重症患儿治疗中，该技术的应用能够有效挽救患儿生命，改善其临床症状[1]。ECMO可有效替代心脏功能运作，将血氧合后重新输注至机体外周动脉处，以此保障呼吸循环系统能够持续有效地运行，为危重症患儿创造一定的治疗时机[2]。临床需要注意治疗期间，部分患儿由于意识不清会产生躁动、抗拒治疗等行为，影响护理配合度和护理干预措施的开展，甚至延误最佳治疗时机，对患儿的生命安全构成严重威胁[3]。因此，积极治疗的同时辅以合理有效的护理干预尤为重要。程序化路径护理是一套程序化的护理模式，具有很强的护理目标感，结合相应的治疗措施明确各阶段的护理内容，监督各项护理措施的执行情况，以达到提高临床护理质量，改善患儿预后的目的[4]。虽然目前临床不乏程序化护理路径在ECMO患儿中的应用研究，但对于该护理模式在患儿中的应用效果及不同之处尚未有研究阐明[5]，对此，本研究选取2019年6月至2022年6月河南省儿童医院收治的78例实施ECMO治疗的患儿进行分组研究，观察程序化路径护理的实施效果，阐述如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月至2022年6月本院收治的78例实施ECMO治疗的患儿为研究对象。采用随机排列法分为对照组(N=39)和研究组(N=39)，两组一般资料经比较提示差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。本研究获得本院院内伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较[n(%)，±s]

表1 两组一般资料比较[n(%)，±s]

注：APACHE-Ⅱ评分为急性生理和慢性健康状况评分。

组别 例数 性别 年龄/岁 体重指数/(kg/m2)APACHE-Ⅱ评分/分原发疾病男女先天性心脏病术后 暴发性心肌炎 呼吸障碍 其他对照组 3925(64.10) 14(35.90) 7.05±2.4322.07±0.5422.69±2.4316(41.02) 12(30.77) 7(17.95) 4(10.26)研究组 3922(56.41) 17(43.59) 7.08±2.5522.10±0.5821.65±2.4114(35.90) 13(33.33) 8(20.51) 4(10.26)χ2/t 0.4640.1440.2390.4260.452 P 0.4960.8860.8110.6710.163

纳入标准[6]：所有患儿病历资料与基本资料完整；所有患儿均处于危重症情况下，需开展ECMO治疗；机械通气难以维持；能够在研究后期接受随访调查者；无相关禁忌症者。

排除标准：存在恶性肿瘤或严重传染病患儿；体重＜2 kg；2级或以上颅内出血；以往存在代谢性疾病或凝血功能障碍者；机械通气时间10～14 d或以上。

1.2 方法

对照组接受常规护理：患儿入院时给予其详细的全面检查确定治疗方式，ECMO治疗密切监测患儿生命体征、神志、瞳孔的变化，加强患儿的凝血功能监测，积极预防出血，给予相应的药物指导和饮食指导，对患儿及其家属开展相应的疾病知识健康宣教，给予患儿常规的心理护理。

研究组接受程序化路径护理：(1)组建团队：组建程序化路径护理干预团队，选拔年资在5年以上的骨干护理人员共同组建管理团队，护士长担任组长，负责分配护理任务，明确护理规范；同时对小组成员开展护理相关培训，培训内容包括ECMO的疾病知识、临床护理路径表的使用方法、患儿术后功能障碍的恢复评价及肢体功能、语言功能和生活能力训练等方面。(2)护理调查：以ECMO、功能恢复、康复训练等为关键词在万方、知网和维普等数据库中检索相关文献，整理近3年关于ECMO患儿护理相关问题，总结科室在ECMO患儿中存在的护理问题；采用问卷调查的方式调查患儿及其家属对ECMO治疗的护理需求；根据上述收集到的资料为患儿制定个性化的临床路径护理方案。(3)具体措施：①治疗初期：医护人员尽可能满足患儿的生理需求，安抚患儿哭闹的情绪；在病房内或科室内放置益智玩具供患儿玩乐；在接触患儿时应秉持亲和、和蔼的态度，借助动画片或播放幼儿音乐等形式转移患儿的注意力，缓解其恐慌的情绪，避免大声说话，降低仪器的噪音分贝，为患儿营造一个安静的治疗环境，保证充足休息，同时还要积极做好家属的心理护理，加强与患儿家长的沟通交流，安抚其负面情绪，结合患儿家长文化水平以示范、口头及书面等宣教形式向患儿家长普及ECMO的相关知识，使其了解到每项治疗措施开展的意义和作用，以此提高其配合度和依从性。b.患者需要做好口腔卫生及呼吸管道管理，医护人员动态监测患儿的心血管系统、消化系统等，如出现异常情况立即通报医生，并协助其进行对症治疗。c.治疗期间行能全力肠内营养液输注，2瓶/d。营养不足部分通过静脉营养输液泵入。②治疗后期：患儿符合出院标准，护理人员回收临床路径护理表，整理、统计患儿的情况，记录护理缺失以便进行后续改进；并且向患儿及其家属发放“健康知识自检表”，指导患儿及家属进行填写，评估患儿及家属对居家护理知识的掌握情况，针对薄弱点进行强化宣教。

1.3 观察指标及评价工具

(1)比较两组患儿的预后情况，包括氧合指数恢复正常时间、血管活性药物使用时间、ECMO支持时间、ICU停留时间、住院时间。

(2)分别于治疗前和治疗24 h后采集患儿动脉血液2 mL，在标本采集后15 min内选用西门子全自动 血 气 分 析 仪(国 械 注 进：20172401540；型 号：EPOC Reader)测定动脉血氧分压(PaO2)和动脉血二氧化碳分压(PaCO2)及肺动脉压(PAP)、心排血指数(CI)水平；同时根据干预前后吸入氧浓度的差异，按照共识PaO2/FiO2计算患儿的氧合指数(OI)，比较两组上述指标的差异。

(3)统计两组并发症发生率，包括鼻黏膜损伤、导管相关性感染、呼吸暂停、低体温、压疮、出血、下肢压力性损伤等，统计两组意外下机率，即患儿由于各种原因而需要关闭ECMO。

1.4 统计学处理

选择SPSS 22.0软件对研究内全部数据实施计算处理，以%形式表达计数资料，开展χ2检验；以±s形式表达计量资料，开展t检测，P＜0.05表示差异有统计学分析意义。

2 结 果

2.1 两组术后恢复情况比较

研究组氧合指数恢复正常时间、血管活性药物使用时间、ECMO支持时间、ICU停留时间、住院时间均短于对照组，组间差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组术后恢复情况比较(±s)

表2 两组术后恢复情况比较(±s)

组别 例数 氧合指数恢复正常时间/h 血管活性药物使用时间/h ECMO支持时间/d ICU停留时间/d 住院时间/d对照组 3910.68±3.4521.20±2.0110.56±3.3510.68±3.4518.20±2.01研究组 397.24±4.3513.56±1.087.84±2.538.24±4.3513.56±1.08 t 7.1254.1935.2007.1254.193 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 两组动脉血气分析指标比较

治疗前两组血气分析指标相比差异无统计学意义(P＞0.05)；经治疗后，两组PaO2、PAP、CI、OI水平均高于治疗前，PaCO2水平低于治疗前，但组间PAP、CI、OI水平比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，PaO2水平均高于对照组，PaCO2水平低于对照组，组间差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组动脉血气分析指标比较(±s)

表3 两组动脉血气分析指标比较(±s)

组别 例数 PaO2/mmHg PaCO2/mmHg PAP/mmHg CI/(L·min-1·m-2) OI/mmHg治疗前对照组 3953.41±5.7769.88±6.247.20±0.0286.04±5.71298.04±5.71研究组 3953.45±5.8169.91±6.257.19±0.0586.11±5.80300.11±5.80 t 0.0350.0241.3130.0610.061 P 0.9730.9810.1920.9520.952治疗后对照组 3960.24±5.5356.64±5.507.35±0.0192.36±4.16326.36±4.16研究组 3962.66±4.9755.35±5.297.38±0.0391.87±2.41315.87±2.41 t 9.8128.4610.0690.6330.633 P＜0.001 ＜0.0010.1870.2960.296 t对照组治疗前后比较 10.1825.0089.0323.01010.413 P对照组治疗前后比较 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 t研究组治疗前后比较 5.6106.0575.4064.7154.002 P研究组治疗前后比较 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 两组意外下机发生率及不良反应发生率比较

研究组意外下机事件发生率及并发症发生率均低于对照组，组间差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组意外下机发生率及不良反应发生率比较[n(%)]

3 讨 论

ECMO[7]作为一种体外生命辅助支持技术，在各种疾病引起的循环障碍或呼吸衰竭中发挥重要的支持作用。在治疗危重症患儿中，能够为患有心肺疾病患儿的功能恢复与治愈创造有利条件，延长其生命期限[8]。但该项治疗技术具有较高的操作要求，一旦操作过程中出现失误极易引起相关并发症，对患儿病情恢复造成不利影响，因此，临床在开展该项技术时需配以有效护理干预，以此提升治疗效果，保障患儿治疗安全[9-10]。

常规护理虽然可以起到延续治疗的作用，但其在临床实践的过程中多是依据护士的临床经验开展护理工作，具有一定随意性和盲目性，未能关注到患儿间的个体差异，加之各项护理措施缺乏规范标准，导致患儿的预后情况难以达到理想的效果[11]。程序化路径护理模式则可以依据患儿的具体病情和治疗情况将护理内容划分为不同路径，为患儿制定针对性的干预措施，并通过建立清晰的护理路径帮助护理人员积极主动地开展护理工作，使护理工作更有预见性、规范化[12-13]。杨硕的研究[14]表示，利用程序化路径护理在ECMO救治重症肺炎并发急性呼吸衰竭患儿中，能有效改善患儿氧合，加快患儿病情恢复，减少并发症发生率，提高患儿救治满意度。本研究进一步分析尝试将其应用于ECMO患儿中，结果显示：研究组氧合指数恢复正常时间、血管活性药物使用时间、ECMO支持时间、ICU停留时间、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。由此表明，程序化路径护理可以缩短患儿的救治时间，减少血管活性药物的使用。分析其原因程序化路径护理是一种综合性、跨学科、整体化的护理模式，它不仅可以保障护理流程的高效化和标准化，还可以根据患儿个体化的差异制定针对性的护理干预方案，明确详细的护理措施，为患儿提供优质、高效的护理服务[15]。在本研究中，程序化路径护理的实施始终坚持以患儿为中心。先通过组建了护理团队，开展专业技能的相关培训，通过文献检索法及回顾性总结的方式明确ECMO常见的护理问题，并借助调查问卷明确家属的护理需求，进而为患儿制定个性化的程序化路径护理表，明确患儿各阶段的护理工作；在治疗过程中更加重视患儿的心理状态，为避免因患儿哭闹而难以施展有效的治疗措施，在患儿治疗期间积极疏导其负面情绪，通过讲解疾病的发生、发展和预后情况来提高患儿及家长的认知，更借助既往治疗成功的案例来增强患儿及家长治疗的自信心[16-17]。

研究[18]表明，人体情绪的稳定与其自身的血压水平之间有着密切的联系，在人体精神紧张的状态下会导致神经功能的紊乱，中枢反应性增强，血液中儿茶酚胺等血管活性物质分泌增多，小动脉收缩增强，导致血气紊乱，本组治疗前两组血气分析指标相比差异均无统计学意义(P＞0.05)；经治疗后，两组PaO2、PAP、CI、OI水平均高于治疗前，PaCO2水平低于治疗前，但组间PAP、CI、OI水平比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，PaO2水平均高于对照组，PaCO2水平低于对照组，组间差异有统计学意义(P＜0.05)。说明程序化护理更有利于患儿的动脉血气分析指标恢复，在患儿治疗过程中发挥积极作用，程序化路径护理需要多学科专业人员的共同参与，各部门之间分工协作，专业的理论和技能水平确保了护理服务质量，保证治疗的有效性，从而改善了血气分析指标[19]。但部分指标无显著差异，可能与本研究入选的样本量较少有关。另外本研究显示，研究组意外下机事件发生率及并发症发生率均明显低于对照组，组间差异有统计学意义(P＜0.05)。由此表明，程序化路径护理可以有效预防意外事件的发生，降低并发症发生率，推测其原因可能与患儿的负面情绪得到有效疏导有关，但也进一步证实，程序化路径护理在改善ECMO治疗效果及促进患儿康复方面的优势，值得应用[20]。

综上所述，程序化路径护理可以有效稳定ECMO患儿的血气分析水平，促进患儿生理功能恢复的同时减少意外事件的发生，提高治疗安全性，干预效果显著。