导丝引导法经皮经肝穿刺胆道引流术治疗急性梗阻性化脓性胆管炎的临床疗效*

2022-11-30刘绍华张裕桂肖振亮

中国现代医学杂志 2022年22期

刘绍华，张裕桂，肖振亮

（萍乡市人民医院普外科，江西萍乡 337000）

急性梗阻性化脓性胆管炎（acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC）是由于细菌感染或者胆管梗阻引起胆管内压升高，使肝脏的胆血屏障受损，细菌进入血液循环引发的以肝脏损伤为主的全身性感染[1-2]。临床上AOSC 患者表现为高热寒战、右上腹疼痛感强烈、黄疸等。其发病较快、病程短，如治疗不及时可能引起多器官衰竭或脓毒症[3-4]。AOSC 的传统治疗方法是手术开腹引流减压，但风险较大，容易引起继发感染，且手术的病死率较高[5]。随着AOSC 治疗手段的不断发展，经皮经肝穿刺胆道引流术（percutaneous transhepatic cholangiography and drainage,PTBD）逐渐得到推广，PTBD 是在医学影像设备的引导下，对胆管堵塞部位进行疏通并引流的手术，具有创口小、损伤低、引流减压较有效的特点[6]。传统的PTBD 手术是在X射线下注入造影剂来显影，以引导外鞘管进入到胆管深处，但术后易加重胆管炎[7]。导丝引导法是利用导丝将外鞘管引导至胆管深处直接进行引流减压的手术，目前鲜有研究其对患者术后的影响。因此本研究回顾性分析萍乡市人民医院接收的87例OSC 患者资料，观察传统PTBD 与导丝引导PTBD治疗AOSC 患者的临床疗效，以期为临床治疗AOSC 提供数据支撑。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018 年12 月—2021 年12 月萍乡市人民医院收治的87例AOSC 患者的临床资料。按照置管方式分为传统穿刺组与导丝引导组，分别有48例和39例。其中，传统穿刺组男性27例，女性21例；年龄34～55 岁，平均（44.17±3.58）岁；导丝引导组男性21例，女性18例；年龄35～55 岁，平均（43.35±3.08）岁。纳入标准：①符合《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2021 版）》[8]中的诊断标准，a.伴有急性腹痛、寒战高热、急性黄疸、严重腹膜刺激征，b.白细胞计数＞2×1010/L，c.总胆红素（total bilirubin,TBIL）、非结合型胆红素（direct bilirubin,DBIL）水平上升，d.经过影像学检查确认为肝内外胆管扩张；②口腔内镜或鼻胆管手术失败；③消化道狭窄不能进行口腔内镜引流；④临床资料完整。排除标准：①年龄＜18 岁；②曾服用影响本研究中检测的细胞因子的药物，如孟鲁司特钠等；③凝血功能障碍或血液系统疾病；④孕妇或哺乳期；⑤自身免疫系统疾病；⑥有慢性器质性病变。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及其家属签署知情同意书。两组年龄、性别比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 传统PTBD具体操作如下：10 F 套管穿刺针（外径1.0 mm）刺入患者胆道，将针芯缓慢退出，保留外鞘管，确认有胆汁被引出；在胆道内注入造影剂显影已确定梗阻位置，送入导丝，将外鞘管沿导丝送达胆管深处，缓慢退出导丝，通过外鞘管送入硬导丝，缓慢退出外鞘管，顺导丝置入8 F 引流管，接引流袋并固定。术中有2例患者由于呼吸幅度过大，导致针芯退出后外鞘管离开胆道，给予补救后进行二次操作。

1.2.2 导丝引导法PTBD具体操作如下：10 F 套管穿刺针（外径1.0 mm）刺入患者胆道，将针芯缓慢退出，保留外鞘管，确认有胆汁被引出；沿外鞘管送入导丝达胆管深处，再将外鞘管跟进至胆管深处，缓慢退出导丝，抽取部分胆汁进行减压，在胆道内注射造影剂显影，通过外鞘管送入硬导丝，缓慢退出外鞘管，顺导丝置入8 F 引流管，接引流袋并固定。患者均置入成功。

两组患者术后24 h 绝对卧床休息，禁水、禁食6 h，严密监测患者生命体征。注意保持引流管通畅，谨防弯折，如发现引流袋中出现红色血液，及时通知医生进行造影，确定出血位置再详细确定治疗方案，治疗后再次造影以确定出血是否停止。

1.3 观察指标

1.3.1 围术期指标观察两组的引流手术时间、一次性置管成功率以及每日引流量。

1.3.2 肝功能及胆红素变化检测患者引流术前与引流术后1 周的空腹血清TBIL、DBIL 与谷丙转氨酶（alanine aminotransferase,ALT）水平。其中TBIL 与DBIL 采用重氮法检测（检测试剂盒购于深圳雷杜生命科学股份有限公司），ALT 采用酶联免疫吸附试验检测（检测试剂盒购于上海泽叶生物科技有限公司）。

1.3.3 细胞因子检测检测患者引流术前和引流术后3 d 血清与胆汁中白细胞介素1（Interleukin-1,IL-1）、IL-4、IL-10、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α,TNF-α）水平。以上细胞因子均采用酶联免疫吸附试验检测（试剂盒购于上海蔚通生物科技有限公司）。

1.3.4 并发症统计两组患者术后胆道出血、胆漏、急性重症胆管炎、脓毒症等并发症发生情况。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 24.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（）表示，比较用t检验；计数资料以率（%）表示，比较用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期指标比较

两组患者引流手术时间、一次性置入成功、每日引流量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 AOSC患者围术期情况比较

2.2 两组患者引流术前后血清TBIL、DBIL 和ALT的差值比较

两组患者引流术前后血清TBIL、DBIL 和ALT的差值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者引流前后TBIL、DBIL、ALT的差值比较（）

2.3 两组患者引流术前后血清及胆汁中IL-1、IL-4、IL-10和TNF-α的差值比较

两组患者引流术前后血清及胆汁中IL-1、IL-4、IL-10 和TNF-α 的差值比较，差异有统计学意义（P＜0.05），导丝引导组细胞因子上升或下降程度大于传统穿刺组。见表3、4。

表3 两组患者引流前后血清IL-1、IL-4、IL-10与TNF-α的差值比较（pg/mL，）

2.4 两组患者并发症比较

两组患者胆道出血、胆漏发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者急性重症胆管炎、脓毒症发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），传统穿刺组高于导丝引导组。见表5。

表5 两组患者并发症比较例（%）

表4 两组患者引流前后胆汁IL-1、IL-4、IL-10与TNF-α的差值比较（）

3 讨论

AOSC 是由胆管梗阻引起的全身性感染，大多数患者在抗菌治疗的同时还要进行及时有效的胆管引流减压[9]。由于AOSC 的发病较快，因此在患者发病早期进行合适与及时的治疗十分重要，不仅可以避免患者的多器官衰竭，还可以降低该病的病死率[10-11]。传统手术治疗需要切开胆管进行引流减压，创口较大，不仅术后恢复较慢，还容易引发继发感染[12]。PTBD 是目前胆道梗阻中应用较广泛的介入性治疗技术之一，需要在医学影像的引导下将外鞘管置入胆管深处，不同的外鞘管置入方式可能对患者预后及并发症影响不同[13-14]。

本研究结果显示，两组AOCS 患者手术时间、一次性置入成功、每日引流量比较无差异，提示两种置入方式的成熟性均较高，可以用于治疗AOSC。肝脏中存在大量ALT，当肝功能受损时，ALT 会被释放到血液中，因此可以作为肝功能的检测指标之一[15]。TBIL 是指直接胆红素和间接胆红素的总和，主要由肝脏进行代谢，当胆红素的代谢受阻则会引起黄疸[16]。DBIL 是未与葡萄糖醛酸结合的胆红素，其水平升高会导致肝细胞性黄疸[17]。本研究结果显示，引流术后1 周，两组患者的TBIL、DBIL、ALY 水平均较引流术前降低，提示两种置入方法均可较好地治疗AOSC，恢复患者肝功能。AOSC 主要由于细菌、毒素导致的全身性感染，而内毒素可以刺激患者机体产生大量的细胞因子，这些细胞因子在介导全身炎症反应的同时，也在胆汁蓄积中起到重要作用[18-19]。本研究中，引流手术3 d 后，导丝引导组患者血清与胆汁中IL-1 与IL-1 与TNF-α 水平高于传统穿刺组，IL-4 与IL-10 高于传统穿刺组，提示导丝引导法可以较好地降低术后患者体内炎症反应。IL-4 与IL-10 是抗炎因子，IL-1 与TNF-α 属于促炎因子，两类细胞因子的平衡与机体炎症状态紧密相关，一旦两者的平衡被破坏，除机体的炎症加重外还有可能引发脓毒症[20-21]。同时本研究结果还观察到，两组患者胆道出血、胆漏情况无差异。但传统穿刺组患者发生急性重症胆管炎与脓毒症的情况多于导丝引导组。这一现象的发生可能由于传统穿刺组在穿刺后立即在胆道中注入造影剂，使原本压力较高的胆道压力更高，增大了细菌与内毒素进入血液循环的概率，导致机体发生炎症，破坏促炎因子与抗炎因子的平衡[22]。而导丝引导法在术中利用导丝引导外鞘管进入胆管深处，先吸出一部分胆汁降低胆管压力后，再加入少量造影剂，在一定程度上避免了术中由于胆管压力持续升高引发的继发感染，降低急性重症胆管炎与脓毒症的发生率。

综上所述，传统PTBD 与导丝引导法PTBD 的一次性置入率相当，且均可较好地改善肝功能与降低胆红素水平，但导丝引导法PTBD 可以有效降低炎症因子水平，降低术后急性重症胆管炎与脓毒症的发生率，在广泛应用于治疗AOSC 患者中具有一定优势。