四维彩色多普勒超声联合唐氏筛查诊断胎儿生长受限的临床价值*

陈凤云，李仲均，黄素然，黄丽燕，李瑞满

[东莞市人民医院（南方医科大学附属东莞医院），1.妇产科，2.超声科，广东 东莞 523000；3.暨南大学附属第一医院 妇产科，广东 广州510520]

胎儿生长受限（fetal growth restriction,FGR）是指受多种病理因素影响导致胎儿在宫内生长受限，是产科常见并发症之一[1]。根据流行病学统计，我国FGR 的发生率高达6.39%，也是导致围生儿死亡的第2 大原因[2]。胎儿在宫内的耐受能力相对较差，极易出现缺氧，从而引起乳酸性中毒、中枢神经功能失调，不仅提高围生期的病死率，还会增加胎儿成年后冠心病、糖尿病等疾病的发生风险[3]。目前，临床针对FGR 的筛查多通过产前超声及宫底高度测量，但上述两种方式仅在孕中或晚期才对疑似FGR 胎儿进行诊断，提高了医源性早产的风险，临床应用受限[4]。四维彩色多普勒超声是将四维超声技术与多普勒成像相结合，通过定量分析不同位置能量密度差与血流红细胞不同密度的散射强度，从而提高疾病的筛查准确度[5]。唐氏筛查作为目前临床常用的胎儿畸形筛查方式，通过对游离雌三醇（unconjugated estriol,uE3）、甲型胎儿蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）及游离β-绒毛膜促性腺激素（β-humanchorionic gonadotrophin，β-hCG）的检测，可对胎儿神经管缺陷或先天性愚钝等疾病进行诊断[6]。已有文献表明，四维超声及唐氏筛查单独检测均对FGR 具有较高的诊断率，但也有漏诊、误诊的情况[7]。鉴于此，本探究将联合四维彩色多普勒超声与唐氏筛查对FGR 进行诊断，旨在为提高FGR 的诊断率、制订防治方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年5 月—2021 年5 月东莞市人民医院诊断为FGR 的60例孕妇作为FGR 组。孕妇年龄24～35 岁，平均（24.65±2.15）岁；体质量指数（body mass index,BMI）19.3～28.6 kg/m2，平 均（24.76±5.14）kg/m2。纳入标准：①符合《胎儿生长受限专家共识（2019 版）》[8]中相关标准；②存在胎儿畸形的风险；③妊娠为11 周～13+6周；④单胎妊娠；⑤临床资料完整。排除标准：①孕妇存在可引起FGR 的疾病，如妊娠期高血压、慢性高血压等；②胎儿在妊娠期死亡；③孕妇有精神功能障碍。另选取同期60例来本院孕检的正常妊娠孕妇作为对照组。孕妇年龄24～36 岁，平 均（27.89±2.43）岁；BMI 19.1～28.9 kg/m2，平均（27.35±2.65）kg/m2。两组平均年龄、平均BMI 比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有良好的均衡性，可对比。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 四维超声检测选择荷兰飞利浦公司的EPIQ7 型全数字化四维彩色数字超声多普勒系统，模式选择早孕颈项透明层厚度，频率为4.0～8.5 Hz。检查前，提前与孕妇说明尽量采取屏息或最大程度减少呼吸，并在胎儿处于安静状态下进行检查，以减少伪影的出现。在收集四维能量容积数据时，采用3D 模式对胎盘进行观察，确认被四维容积感兴趣区域覆盖，调整角度，将探头设置为PD 模式，在保证无噪声干扰且胎盘血流速度最佳的情况下进行扫描。采用立体数据箱完全显示胎盘内的远端小绒毛血管-基底部-绒毛膜板完整血管树，对胎盘连续15 s 扫描，将获得的多普勒超声容积参数进行分析，由2 位经验丰富的超声影像科医师共同测量胎盘体积，并分析胎盘血管指数[血管化指数（vascularity index,VI）、血流指数（flow index,FI）及血管化血流指数（vascularization flow index,VFI）]。

1.2.2 唐氏筛查在孕16～20 周时收集两组孕妇的空腹静脉血2 mL，以3 000 r/min 离心15 min，取上清液保存待检。选择优利特URIT-660 酶标分析仪采用化学发光法检测uE3、AFP 及β-hCG，所有操作严格按照试剂盒说明书执行。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 23.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（）表示，比较用t检验；相关性分析用Pearson 法；绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲线。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组VI、FI和VFI比较

两组VI、FI 和VFI 比较，差异有统计学意义（P＜0.05），FGR 组较对照组低。见表1。

表1 两组VI、FI和VF比较（n=60，）

表1 两组VI、FI和VF比较（n=60，）

2.2 两组唐氏筛查相关指标比较

两组血清uE3、AFP、β-hCG 比较，差异有统计学意义（P＜0.05），FGR 组uE3较对照组低，AFP、β-hCG 水平较对照组高。见表2。

表2 两组唐氏筛查相关指标比较（n=60，）

表2 两组唐氏筛查相关指标比较（n=60，）

2.3 四维彩色多普勒超声胎盘血管指数与唐氏筛查指标的相关性

Pearson 相关性分析显示，VI、FI 及VFI 与uE3呈正相关（r=0.294、0.370 和0.324，均P=0.000），VI、FI及VFI 与AFP 呈负相关（r=-0.317、-0.308 和-0.312，P=0.000、0.001 和0.001），VI、FI 及VFI 与β-hCG 呈负相关（r=-0.237、-0.298 和-0.338，P=0.009、0.001和0.000）。

2.4 四维彩色多普勒超声胎盘血管指数与唐氏筛查指标预测FGR发生的价值

ROC 曲线显示，VI 的AUC、敏感性、特异性分别为0.689（95% CI：0.590，0.788）、0.702（95% CI：0.611，0.832）、0.722（95% CI：0.632，0.852），FI 分别为0.682（95% CI：0.581、0.783）、0.693（95% CI：0.595，0.790）、0.714（95% CI：0.621，0.839），VFI 分别为0.687（95% CI：0.587、0.786）、0.699（95% CI：0.602，0.796）、0.720（95% CI：0.625，0.846），uE3分别为0.696（95% CI：0.597、0.795）、0.711（95% CI：0.623，0.835）、0.731（95% CI：0.635，0.867），AFP 分别为0.677（95% CI：0.581、0.772）、0.682（95% CI：0.587，0.779）、0.705（95% CI：0.621，0.825），β-hCG分别为0.644（95% CI：0.542、0.746）、0.679（95% CI：0.576，0.752）、0.693（95% CI：0.592，0.792），联合诊断分别为0.767（95%CI：0.678、0.855）、0.826（95%CI：0.753，0.907）、0.869（95% CI：0.796，0.952）。见表3和图1、2。

表3 四维彩色多普勒超声胎盘血管指数与唐氏筛查指标预测FGR发生的价值

图1 VI、FI、VFI、uE3及联合预测FGR的ROC曲线

图2 AFP、β-hCG预测FGR的ROC曲线

3 讨论

目前，彩色多普勒超声技术广泛应用于FGR 的诊断中，以往三维超声即可对胎盘体积与绒毛血流情况进行评估，而三维多普勒超声检查血管指数可对胎盘血管化程度进行定量，该方法具有操作简便、无创等优势。已有国内外研究表明，三维超声能够对子宫血流动力学进行分析，且可观察胎儿宫内的发育生长情况，对了解胎盘功能、排查胎儿宫内异常等具有重要意义[9-10]。此外，VI、FI、VFI 也被用于绒毛血管不同分支的辨别与血管数量定量中，可更加直观评估FGR胎盘异常着床。VI 多用来表示胎盘容积组织内血管的检测数量，可反映血管的丰富或稀疏程度，由于胎盘绒毛间隙交替的营养物质减少，导致胎儿无法足量摄取营养物质，从而出现FGR[11]。FI 与子宫-胎盘循环及脐带循环密切相关，可表示血流相对密度，FI 降低时则表明经胎盘输送给胎儿的营养成分减少，进而出现FGR[12]。而VFI 被用来综合评估胎盘血液灌注的主要情况，也是VI 与FI 的综合表达[13]。本研究结果显示，FGR 组VI、FI 及VFI 较对照组低，且VI、FI 及VFI预测FGR发生的AUC分别为0.689、0.682 和0.687，提示四维彩色多普勒超声胎盘血管指数对FGR具有较高的预测价值，可作为FGR的量化指标。

唐氏筛查是目前21-三体综合征早期诊断的重要方式，通过监测母体血清uE3、AFP、β-hCG 并结合孕周、BMI 及预产期等指标，可提高胎儿畸形的诊断效能[14-15]。uE3是由胎儿肾上腺、肝脏、胎盘共同作用合成的一种甾体类激素，主要以游离形式直接经胎盘进入母体并参与血液循环，其浓度可反映胎儿、胎盘发育及功能状态。由于异常胎儿的肾上腺皮质发育不良，导致uE3 前体-硫酸脱氢表雄酮的合成减少，从而降低uE3 含量。AFP 主要产生于妊娠早期的卵黄囊及后期胎儿肝脏中，可通过胎儿排尿进入羊水，常用于监测胎儿发育情况[16]。β-hCG 由胎盘滋养层细胞合成与分泌，在胚胎发育成长为胎儿过程中，高浓度β-hCG 易破坏妊娠早期胎盘的血管床，导致胎盘的循环血量减少，加大FGR 发生的可能。本研究结果显示，FGR 组uE3水平较对照组低，而AFP、βhCG 水平较对照组高，且uE3、AFP、β-hCG 预测FGR发生的AUC 分别为0.696、0.677 和0.644，表明唐氏筛查指标对预测FGR的发生具有重要价值。

四维彩色多普勒超声作为目前先进的超声技术，其在三维超声的基础上增加了时间维度，在满足获取三维超声成像的同时，可观察人体各器官的运动状态。此外，四维彩超应用于母婴疾病的检查时，可做到基本无射线辐射，保证了母婴的健康，具有极高的安全性与无创性[17]。唐氏筛查可评估胎儿患唐氏综合征的风险，在一定程度上可弥补超声在诊断神经缺陷等方面的不足，两种方式联合诊断可提高FGR的诊断率。本研究进一步绘制ROC 曲线发现，四维彩色多普勒超声联合唐氏筛查预测FGR 发生的AUC为0.767，诊断效能较高。

综上所述，四维彩色多普勒超声胎盘血管指数、唐氏筛查血清指标与FGR 的发生密切相关，两者联合可有效预测FGR的发生。