增强CT在肝脏肿瘤的鉴别诊断中的应用

林会娟，彭爱琴

（徐州医科大学附属沭阳医院影像科 江苏 宿迁 223600）

肝脏肿瘤为肝脏部位发生的肿瘤性病变，可分为恶性肿瘤与良性肿瘤，前者主要为原发性肝癌，占70%～85%，受环境、饮食结构改变、不良生活习惯及食品问题等因素影响[1]。肝脏恶性肿瘤的发病率呈逐年上升且趋于年轻化，不仅对患者的日常生活产生影响，若未及时发现或治疗会引起病情恶化，还会严重影响其身体健康，甚至死亡；良性肿瘤多为肝脏的局灶性增生结节，肿瘤的早期症状不具有一定的特异性，容易造成诊断的误诊或漏诊而耽误患者的治疗，对其疾病的治疗造成一定的影响。因此，早期肝脏肿瘤的准确鉴别对疾病的治疗及预后具有重要意义。目前，临床诊断肝脏肿瘤的手段较多，而常规病理活检为临床肝癌诊断的金标准[2-3]，但这种金标准检查为有创性检查，加上患者在其疾病未确诊前存在配合度低的原因，检查开展较为不易。随着影像学技术的不断发展，CT、超声、MRI检查因无创且操作简单，应用较为普遍[4-5]。由于肝脏肿瘤为腹部肿瘤，采用超声检查对肝脏肿瘤的诊断可能因肠管气体、腹壁、肋骨遮挡等因素影响检查结果的准确性。目前采用MRI检查扫描时间较长且价格较贵，易出现运动伪影，对诊断结果不利。CT检查为影像诊断应用较为普遍的一种方法，不仅能观察到患者肝脏肿瘤内部的血流信号，还可通过各区域回声的不同进行分析，实现肝脏肿瘤疾病的诊断及鉴别[6]。但普通CT检查对肝脏肿瘤疾病的诊断存在一定的难度。增强CT对患者的检查不仅能对肝脏病灶的位置进行定位，还能对肿瘤类型进行定性且具有无创伤性[7]。基于此，本文探究增强CT检查在肝脏肿瘤良恶性诊断鉴别中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月—2022年6月期间于徐州医科大学附属沭阳医院初次就诊且诊断为肝脏肿瘤的患者56例为研究对象，均进行增强CT扫描及病理检查，其中女性19例，男性37例；年龄为35～81岁，平均年龄为（59.89±8.68）岁；病程0.5～3.8个月，平均病程（1.38±0.43）个月；患者表现：右上腹隐痛或不适、食欲减退、乏力、巩膜与尿液黄染、消瘦等。

纳入标准：①诊断与肝脏肿瘤诊断标准[4]相符；②均首次诊断且经影像学检查为肝脏肿瘤；③均以手术病理活检检查确诊者；④认知功能正常者；⑤语言表达及听力能力正常者；⑥临床资料完整者；⑦患者或其家属知悉本研究内容，并同意签署知情同意书。排除标准：①检查结果显示不清晰者；②对造影剂存在不良反应者；③合并精神疾病者；④合并重要脏器功能不全者；⑤合并其他恶性病变者；⑥合并先天性疾病者；⑦有腹部手术史者；⑧临床资料不全者；⑨增强扫描不耐受者。

1.2 方法

采用Discovery CT 750 HD扫描仪进行检查。患者检查前采取仰卧的姿势睡在检查床上，均进行平扫及增强扫描。参数设置：管电压为120 kV，管电流为250 mA/s，层厚为5 mm，螺距为1.375。扫描范围：膈肌到耻骨及其下缘。在对患者行常规平扫后，将碘海醇注射液（扬子江药业）以高压注射的方式注射到患者的肘中静脉，注射速率为3.0 mL/s。CT增强扫描参数：管电压为120 kV，管电流250 mA/s，层厚为5 mm，在造影剂注射完之后可继续注射0.9%氯化钠溶液20 mL冲洗血管。三期扫描：肝延迟期（3～4 min）、动脉期（20～25 s）、门静脉期（70 s）。

分析图像数据：在患者扫描完成后可将采集的影像图像数据上传至GE ADW4.6工作站处理，并由工作经验在10年以上的两位影像诊断医师通过工作站对患者的影像图像进行阅片。对扫描的原始影像数据进行重建图像，并对CT扫描的结果进行诊断分析，并以病理活检结果作为参照标准进行比较分析。对患者CT平扫、CT增强扫描时肝癌、肝囊肿、肝转移瘤、肝脏血管瘤等病变情况进行观察，同时对肝脏病灶的良性、恶性进行判断。

1.3 肿瘤的良恶性评判标准

①病灶分4级，Ⅰ级：有清晰的病灶边缘；Ⅱ级：50%以上病灶边缘清晰；Ⅲ级：50%以下的病灶边缘辨识度不足；Ⅳ级：病灶边缘分辨不清。

②肿瘤级别判别分为5级，其中Ⅰ级为明确肿瘤是恶性肿瘤；Ⅱ级为肿瘤可能是恶性；Ⅲ级为肿瘤性质不能判断；Ⅳ级为肿瘤可能是良性；Ⅴ级为肿瘤明确是良性。根据上述分级判断标准对CT影像进行判断，分析病灶性质。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（± s）表示，组间比较行t检验，对不符合正态分布的计量资料进行Z检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，组间比较行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理活检结果

通过病理活检结果显示，56例患者中恶性肿瘤为48 例，包括31例肝细胞癌、11例转移性肝癌、6例胆管癌；良性肿瘤8例，包括4例肝血管瘤、2例肝脏结节性增生、1例肝囊肿、1例肝腺瘤。

2.2 CT增强扫描的影像学表现

大部分肝细胞癌患者的动脉期的CT影像增强扫描显示，结节样强化，其静脉期密度有所下降，延迟期显示低密度影，而包膜显示为高密度环状带影征象。而胆管癌患者早期增强显示为不明显的强化，延迟期虽显示为强化，但是强化程度较低。转移性肝癌表现为低密度影征象，患者的延迟期时密度较低，其边缘显示为连续性强化。肝囊肿在CT增强后显示低密度影，且境界清晰，在延迟期阶段未见明显强化。肝血管瘤在CT增强后显示的强化较为明显，其延迟期出现等密度影，且出现“慢进慢出”等特点。肝腺瘤在CT增强后其早期强化较为明显，且渐渐出现多密度或等密度影，延迟期强化消退明显。肝脏结节性增生在CT增强后表现为快速且均匀的强化，延迟期多是等密度影，中央位置的疤痕为高密度影。通过CT增强扫描检查结果显示，56例患者中恶性肿瘤44例（见图1c、图1d、图1e），其中29例肝细胞癌、10例转移性肝癌、5例胆管癌；良性肿瘤12例，包括3例肝血管瘤（见图1b）、5例肝脏结节性增生、2 例肝囊肿（见图1a）、2例肝腺瘤。

图1 肝细胞癌患者的动脉期的CT影像增强扫描

2.3 CT增强扫描检查的诊断效能

以病理活检结果为金标准，CT增强扫描检查对肝脏肿瘤的诊断的特异度为75.00%（6/8），灵敏度为87.50%（42/48），准确率为85.71%（48/56）。见表1。

表1 CT增强扫描检查的诊断结果 单位：例

3 讨论

肝脏是人体最重要的器官之一，具有促进代谢、储存血液、解毒等功能，也是肿瘤常发的一个部位。常祖宽等[5]通过对1 025例肝脏肿瘤患者的病理分析发现，肝脏肿瘤主要为恶性肿瘤（89.26%），良性肿瘤较少。而本研究所选患者经病理活检结果显示，56例患者中恶性肿瘤为48例（85.71%），包括31例肝细胞癌、11例转移性肝癌、6例胆管癌，与上述研究结果一致，表明肝脏肿瘤疾病中恶性肿瘤的比较较高，严重影响患者的生活质量及健康，此类疾病一旦发现应该引起人们的重视，而此类疾病的早期的准确诊断对疾病的治疗及与预后有重要的临床意义。

在CT检查结果中，肝脏实质征象为软组织呈均匀一致的密度影，其CT值约在55～75 HU，而大部分的肝脏肿瘤病变多表现为多发或单发的类圆形、圆形或为不规则的低密度影，较少的病灶可能比肝实质密度高，这些病灶多为钙化灶或血肿[6]。CT平扫检查时可依肝组织密度与病灶的不同而发现病灶，但因平扫检查时大部分肝脏肿瘤病变的CT值无差异，其鉴别诊断的能力较弱[7]。蔡秀军[8]研究发现，在CT平扫检查中对肝囊肿可以确定诊断，而肝血管瘤则不能诊断，其他类型的肿瘤诊断也易出现误诊及漏诊[9-10]。因此，在CT平扫检查在肝脏肿瘤病变的应用中存在较大局限性。人体肝脏是一种具有双重血供的器官，其肝动脉约占20%～25%，而门静脉约占75%～80%[11-12]，当采用CT增强对患者进行扫描时，检查肝组织细胞在三个时相的影像学表现各有不同，即在肝动脉期患者的肝动脉的增强较为明显，肝实质的对比未见明显增强，而门静脉期患者的肝实质对比表现出的增强较为明显，密度均匀一致，而在延迟期患者的肝实质密度表现为逐渐下降，可以通过这一特征结合肝脏肿瘤病变的血供来源及其血供丰富与否，再使用造影剂可让病灶与正常肝组织之间的对比增强，且能得到肿瘤病灶在不同时相的影像学变化情况，进而可以鉴别诊断出肝脏肿瘤病变的性质[13]。袁惠等[14]通过增强CT对肝脏恶性肿瘤的诊断发现，增强CT检查诊断肝脏恶性肿瘤的诊断准确率为95.1%。曾金光等[15]也通过CT增强扫描对肝脏肿瘤的诊断中，对原发性肝癌的诊断灵敏度为81.6%，总准确率为88.7%。李超[16]也通过CT增强扫描对肝脏肿瘤的诊断中有47例确诊为肝脏肿瘤，检出率为94%。本研究结果显示，以病理活检结果为金标准，CT增强扫描检查对肝脏肿瘤的诊断的特异度为87.50%（42/48），灵敏度为75.00%（6/8），准确率为85.71%（48/56），本研究结果略低于上述研究，可能跟选取对象或病例数少有关，从而也证实了上述研究结果，表明CT增强扫描检查对于肝脏肿瘤的诊断有一定的临床价值。

综上所述，采用增强CT对肝脏肿瘤的诊断具有很高的诊断效能，能清晰地显示肝脏肿瘤周边组织侵犯及血管分布情况，为临床诊断及治疗提供准确的诊断依据。