上海市某三甲医院全科住院医师规范化培训职业发展调查

徐炜 周翊 颜霏 张巧 田诗音 潘碧波

国务院2011 年颁布了《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》提出了全科医生住院医师规范化培训的“5+3”模式，为全科医生制度建设规划了蓝图[1]。2018年国务院办公厅再次指出：全科住院医师规范化培训的实施有助于完善全科医学专业人才培养体系，提高全科医疗整体水平[2]。2010 年起，上海市率先在全国将全科医师培养纳入到毕业后住院医师规范化培训工作中，有力地促进了全科医师规范化培训工作的开展[3]。本研究通过对上海市某三甲医院2008 年7 月—2020 年7 月的39 名全科医师的职业发展情况进行了问卷调查，通过调查分析，寻求相关指标之间的统计学关联，从而达到揭示问题、分析原因、提出措施的目的，完善全科医师职业发展相关研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究共调查2008 年7 月—2020 年7 月在上海某三甲医院全科住培结业的39 名住院医师。基本情况：男性11 名（28.2%），女性28 名（71.8%），平均年龄（30.7±2.5）岁。学历：本科35 名（89.7%），硕士4名（10.3%），博士0 名。院校类别：“211”或“985”院校8 名（20.5%），其他院校31 名（79.5%）。现工作单位所在地：上海市36名（92.3%），浙江省2名（5.1%），安徽省1 名（2.6%）。工作单位类别：社区医院34 名（87.2%），二级医院1 名（2.5%），三级医院4 名（10.3%）。工作小于5年23名（59.0%），5年及以上者16名（41.0%）。现职称：初级职称18名（46.2%），中级职称21名（53.8%），副高级职称0 名，正高级职称0 名。

1.2 方法

本调查采用自填问卷的方法，对上海市某三甲医院39 名结业全科医师开展了问卷调查。问卷分为：基本情况、职业发展、培训反馈。

为确保调查设计的内容全面、切合实际，问卷在设计、修改、试填、调整的过程中，征求了相关专家及结业住院医师的意见和建议。在问卷的调查实施阶段，得到了医院全科医学科的支持，尽可能多地与结业住院医师取得了联系。问卷在数据分析阶段，结合现有住院医师信息库，对部分数据进行了修正，保证了数据的准确性。

1.3 观察指标

1.3.1 客观情况指标

包括个人基本情况、任职单位类型、聘任职称、承担职务、从事工作、论文发表数量、收入情况等指标，将与查阅文献所得的数据相比较。

1.3.2 主观评价指标

包括胜任力情况、满意度情况、继续教育学习、改进意见、对住培质量的意见、对全科医学的展望等，用以较为全面地了解研究对象的情况和想法。

1.4 统计学方法

使用秩和检验比较不同性别、学历、毕业院校、工作年限的收入和发表中文核心期刊文章数量差异。使用Spearman 秩相关进行收入与满意度之间相关性分析，检验水准α=0.05。数据整理和分析使用SPSS 23.0 统计学软件完成。

2 结果

2.1 基本情况

住院医师结业后，从事全科医学工作的平均时间（4.2±2.2）年。从事工作内容情况显示，从事临床一线工作的住院医师39 名（100%），从事科研工作4 名（10.3%），从事教学工作4 名（10.3%），从事健康宣教工作5 名（12.8%），见表6。在对当前工作满意度调查结果显示：满意16 名（41.0%），较满意15 名（38.5%），一般8 名（20.5%），不满意0 名。工作环境、待遇方面有：反映工作收入有待改进有33 名（84.6%），落户保障19 名（48.7%），职称晋升17 名（43.6%），科研条件15 名（38.5%），工作环境14 名（35.9%），住房保障14 名（35.9%），工作量12 名（30.8%），见表5。结业住院医师年收入情况：10 万元以下5 名（12.8%），10～15 万元31 名（79.5%），15～20 万元3 名（7.7%），20 万元以上0 名。工作胜任情况：完全可以20 名（51.3%），基本可以19 名（48.7%），勉强可以0，无法胜任0。发表文章情况：7 名全科住培结业住院医师发表中文核心期刊1 篇，占总数17.9%。对于参加全科住培的感受：很有收获，意义重大36 名（92.3%）。略有收获，没有想法3 名（7.7%）。没太大收获，意义不大0 名。

对于全科住院医师规范化培训改进部分反馈对多的是：自身对社区工作定位不准确28 名（71.8%）。其次为理论储备不足17 名（43.6%），临床轮转时间过短15名（38.5%），轮转科室分配不合理11 名（28.2%），社区轮转时间短10 名（25.6%），临床教员带教意识不足9 名（23.1%），见表7。

对全科住培和全科医学发展的展望：积极，前景大好15 名（38.5%）；较积极，稳步推进19 名（48.7%）；一般，常规发展5 名（12.8%）；消极，不看好0 名。

2.2 收入情况分析

如表1 所示：使用秩和检验比较不同性别、学历、毕业院校、工作年限的全科结业住院医师收入差异，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 不同分组住院医师收入差异分析[名（%）]

2.3 满意度相关情况分析

如表2 所示：全科结业住院医师年收入与工作满意度成正相关（r=0.332，P=0.039）。

表2 年收入与满意度之间相关性分析

2.4 发表文章相关情况分析

如表3 所示：使用秩和检验比较不同性别、学历、毕业院校、工作年限的全科结业住院医师中文核心期刊文章发标情况，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 全科住培结业住院医师中文核心发表情况分析[名（%）]

2.5 参加继续教育情况分析

如表4 所示，男性毕业学员参加外出进修占男性总数的比例（72.7%）高于女性参加的比例（28.6%），差异有统计学意义（Fisher 精确检验显著性双侧为0.027）。男性毕业学员参加儿科培训占男性总数的比例（81.8%）高于女性参加的比例（42.9%），差异有统计学意义（Fisher精确检验显著性双侧为0.037）。不同学历参加各类别的继续教育参加情况，差异无统计学意义（P＞0.05）。毕业于非985/211 院校的学员就业后参加学习班的比例（87.1%）高于毕业于985/211 院校参加学习班的比例（50.0%），差异有统计学意义（Fisher 精确检验显著性双侧为0.040）。从事全科工作5 年及以上的学员参加专项技能培训、儿科培训、长护险培训，均高于工作小于5 年的毕业学员（75.0%vs.26.1%，P=0.004；81.3%vs.34.8%，P=0.008；75.0%vs.21.7%，P=0.003）。其余类别参加继续教育的情况，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表4 全科住培毕业学员参加继续教育情况分析[名（%）]

表4 （续）

2.6 工作改进条件分析

如表5 所示，各类别间的工作改进情况，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表5 全科住培毕业学员工作改进分析[名（%）]

表5 （续）

2.7 工作内容分析

如表6 所示，硕士学员毕业后参与科研工作的比例（50.0%）高于本科学员毕业后参与科研工作的比例（5.7%），差异有统计学意义（Fisher 精确检验显著性双侧为0.045）。工作5 年及以上毕业学员参与教学工作的比例（25.0%）高于从事全科工作小于5 年的全科医师参与教学工作的比例（0），差异有统计学意义（Fisher 精确检验显著性双侧为0.022）。其余类别工作情况，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表6 全科住培毕业学员工作内容分析[名（%）]

表6 （续）

2.8 培训情况反馈分析

如表7 所示，各类别间的住培短板情况，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表7 全科住培毕业学员培训反馈分析[名（%）]

表7 （续）

3 讨论

长期以来，我国高等院校以培养专科医生为重点，忽视全科医生的培养[4]，全科社区人数欠缺且学历、职称低，已经成为限制社区医疗服务发展的重要因素[5]。2011 年至2018 年国务院出台相应文件，在基层推广全科医学模式的同时[6]，也凸显了综合医院全科医学科的战略定位[7]。上海市已于2000 年率先开展全科住培探索，经过十多年的探索，建立了全科住培模式。通过不断学习全科医师的工作技能和职责，不断积累各专科临床知识与技能，并使其成为居民健康的“守门人”[8]。查阅资料：收入是影响全科医师满意度的关键因素[9]，薪酬回报问题仍然突出[10]。此外，薪资水平被认为是衡量个人社会价值的重要参考，也是激发全科医师积吸引力的有效手段[11]。科研工作方面：全科医师应有执着的科学精神和参与科研教学的能力，但我国全科医学起步晚，全科医师缺乏科研意识，在日常工作中也缺少科研能力的培训、实践和指导[12]。社区医院应针对科研薄弱环节，要提高认识、加大投入，提升全科医师综合能力[13]。因此，社区医院更应关注好全科医师的科研培训，扩大全科科研必要性的宣传[14]。

上海市2019 年上海市城镇单位就业人员平均工资约为11.5 万元[15]。调查对象的年收入与工作的满意度成正相关，可见收入是影响结业住院医师工作满意度的重要因素。同时，调查发现存在收入差异，没有体现出工作经验、学历和院校差距的情况。这在文献查阅中较少被提及，值得后续进一步探索。本调查中，全科医师参与科研工作的时间较少，论文发表数量、质量相对较低。与赵家义等[16]，陶楚楚等[17]的研究结果，还存在较大的差距。既往文献中，较少将全科医师按照院校类别、学历类别、工作年限、性别等维度分开探究科研发展的情况，本研究则发现985/211 院校全科医师并没有表现出相对更高科研水平。即便硕士全科医师相对本科参与了更多科研工作，也并未形成更多科研成果。工作年限较长组也并未显示出更高科研水平。同时文献指出学历越高，高学历全科医师心理状况相对较差，可能与科研压力有关[18]，其关联值得进一步探索。此外，参与继续教育是医务人员适应快速变化医疗环境、提高医疗质量的必要途径。工作5 年及以上的学员更多地参与了专项技能培训，儿科培训、长护险培训中。这与实际情况中单位选派资历相对较老的全科医师优先参与相关培训的情况相吻合，因为培训前需要一定的实际工作经验积累，才能更好地接受培训的内容。调查发现男性学员相较于女性学员，更多参加到了外出进修及儿科培训中。可能存在的原因有两方面：自身的积极性、单位提供机会。考虑到上述两项继续教育项目的培训是由单位选派为主，学员在自身积极性的同时，单位也应该提供良好的继续教育学习平台。同时，非985/211 学员相较于985/211 学员更多地参加到学习班中，与进修及培训不同，学习班多为自主报名，可见非985/211 院校学员在参加学习班方面有着更高的积极性和学习主动性，值得肯定和鼓励。住培短板方面，各类别间均差异无统计学意义（P＞0.05），展现了住培期间的较好的同质化培养。此外，在医德医风方面的培养也不容易忽视，提高全科医师的医德医风，可以有效促进医患关系[19]，真正实现全科医生的全面发展。

综上，全科医师培养在医学人才教育培训体系中，起步相对较晚，但随着近十年国家的重视和支持，以上海市为代表的先试先行省市，已经确立了依托住院医师规范化培训的“全科模式”，但依然存在薪酬待提高，科研意识不足、科研支持不足等问题。本研究通过调查印证了收入和满意度的正相关性，进一步明确了提高收入对于提高全科医师满意度的重要意义。同时，调查发现全科医师收入未根据工作经验、学历和院校等情况体现差异化，可能会造成激励不足，该发现在先前文章中较少提及，值得用人单位重视和改进。科研工作对于全科医师制度的推进具有重要的意义，但目前的全科医师的科研意识、科研成果，用人单位对于全科医师科研工作的重视和支持，都有一定的提升空间。特别是985/211院校全科医师、硕士学历全科医师的相对科研起点较高，但未表现出更高的科研水平，高年资全科医师相对于低年资也显示出科研能力的提升和科研成果的积累。同时，全科医师也应增强对继续教育学习的积极性和主动性，社区医院应给予相应的支持，以帮助全科医师更新知识、精进技能，不断提高医疗服务的水平和质量。