PBL教学法在儿科见习生带教中的应用效果分析

张霭润 李嘉鸿 李管明 王启闯 房晓祎

传统的儿科临床见习带教模式由负责带教的教师结合临床真实病例向见习学生讲解相关临床知识，但这种教学模式已经出现一定弊端，学生是知识的被动接受者，缺乏主动思考能力。通过何种方式激发学生学习的兴趣，提高其学习的主动性和积极性，是目前教学模式改革所面临的重要课题。随着教学改革工作的不断深入，出现了多种新型教学方式[1-2]，其中以问题为基础、案例为先导、基础科学和临床实践相结合的以问题为基础的教学法（problem-based learning，PBL）[3]，已被医学教育者们广泛接受。文章采用PBL 教学法对儿科见习生进行带教，通过收集课后小测验结果、调查问卷，探讨PBL教学法在儿科见习带教的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2020 年10 月—2021 年2 月共有6 批中山大学医学院四年级学生至中山大学附属第七医院儿科见习，每批4～5 名学生，共25 名；其中3 批学生分入研究组，共12 名，男4 名，女8 名，年龄21.00（21.00，21.75）岁；另外3 批学生分入对照组，共13 名，男6 名，女7 名，年龄21.00（21.00，22.00）岁；两组性别（P=0.688）、年龄（P=0.717）差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。

1.2 方法

1.2.1 研究内容

所有学生在儿科见习期间学习“新生儿呼吸窘迫综合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）”，先由带教老师带领学生诊视NRDS 患儿，继之，研究组采用PBL 教学法进行NRDS 病例分析，对照组采用传统教学方法进行NRDS 带教。

1.2.2 教学方法

研究组采用PBL 方法带教，分3 次完成，每次30 min，间隔2～3 d；NRDS 病例资料分成三幕，第一幕为入院时基本资料、现病史、入院查体，学生主要讨论NRDS 病因、诊断；第二幕为入院后所做检验、特殊检查资料，学生分析各项辅助检查的意义，提出诊断和鉴别诊断依据；第三幕为入院后治疗及病情变化，学生讨论治疗效果及预后；每一幕资料在上课前1 d 下午发放，由学生提前预习，每次讨论之后留下未解决问题由学生分配任务查找资料，在下一幕讨论时提交答案。

对照组采用传统见习带教形式进行NRDS 病例分析，病例资料一次性发放给学生，由教师带领学生进行NRDS 诊断、鉴别诊断、治疗方法的讨论，课时90 min。

1.3 观察指标

在NRDS 带教结束后进行小测验及问卷调查，小测验共10 道单选题，总分10 分；使用问卷星进行问卷调查，共10 个问题，每个问题1～5 分。

1.4 统计学方法

结果采用SPSS 24.0 统计学软件进行统计学分析，计数资料以n（%）表示，行χ2检验；计量资料符合正态分布以（）表示，比较采用t检验，如结果不符合正态分布则采用中位数和四分位数[M（P25，P75）]表示，比较采用秩和检验，均以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 课后测验结果

研究组（n=12）测验分数为（7.92±1.17）分，对照组（n=13）测验分数为（7.77±1.17）分，t=0.320，P=0.752，两组课后测验分数接近，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 课后调查问卷结果

调查问卷结果显示，研究组对促进学生主动学习能力、促进学生团队合作能力、增加学习时间、课堂发言不放松、对该教学方法不熟悉的评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组对总体教学效果、启发学生临床思维能力、引导学生改进学习方法、讲课内容重点突出、师生互动气氛热烈的评分与对照组接近，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

表1 研究组与对照组调查问卷结果比较[名，M（P25，P75）]

3 讨论

PBL 于20 世纪60 年代首先在加拿大McMaster 大学医学院创立，经历30 年逐渐从欧美向亚洲乃至全世界推进。字面上定义是以问题为基础的教学法（problembased learning，PBL），但在医学教育的定义中具有更深奥的内涵，由于医学教育必须是以人为本，需要顾及自身及他人，对于自身是自知、自学与自律，对于他人是尊重与关怀，故PBL 的另一种含义是population（群体、家庭）、behavior（行为、伦理）、life sciences（生命科学，通识）[4]。PBL 是一种情境化的学习，学生通过对案例的学习，体验“以学生为中心”的学习精神，培养“自主学习”的习惯，当他们日后执业时才会懂得应用“循证医学（evidence-based medicine，EBM）”对患者进行诊治。传统的教学是以教师为中心，由教师设定教学内容，由教师进行理论授课，学生是被动学习，授课平台是大课室，学习内容是以不同学科各自独立的，学生是否需要学、是否学会、学会了多少、能否将学习的内容应用于临床实际，并未能得到满意的答案。而PBL 教学法的精神在于自主学习，以小组讨论为学习平台，学习的内容整合基础课程与临床实际，故大大促进学生创造性思维，自主寻求问题解决方案，将基础知识应用于解决临床问题能力提高[5]。我国医学院校引进PBL 教学法之后，经过不断改进，逐渐形成完善教学体系，并开展了一系列的教学改革，取得满意成果[6]。

本研究结果显示，采用PBL 教学法进行儿科见习生带教NRDS 一节内容，学生在课后测验分数与传统教学组相近，课后调查问卷总体教学效果的得分两组接近，提示研究组学生在知识掌握层面与传统教学效果一致。PBL 教学法之所以在全世界范围广泛推广应用，是在于其精髓是以学生为中心，把学习融入复杂的、有意义的问题情境中，通过让学生以小组合作的形式共同解决实际问题，从而学习隐藏于问题背后的基础和临床的科学知识，形成解决问题的能力，并发展成为自主学习和终生学习的能力[7]。本研究的课后调查问卷也显示，研究组学生在主动学习能力、团队合作能力方面较对照组评分高，提示在儿科见习带教过程中采用PBL 教学法可促进学生主动学习能力；其他学者的教学研究结果也发现，在临床各学科理论教学与实践教学中，PBL教学法均有促进学生主动学习能力的效果[8]。儿科学有其特殊性，儿童患者不能有效表达病症，需要临床医生通过细致分析发现患儿的问题，从而尽早解决问题。本研究在儿科见习阶段引入PBL 教学法，目的是促进儿科见习生对儿科学的兴趣，提高自主学习能力，为日后儿科实习、儿科住院医师培养做准备。由于见习是医学生从理论学习向临床实习转变过程，故在见习阶段学会正确的学习方法，从纯理论学习向建立良好的临床思维转化至关重要。

在推行PBL 教学法的过程中，有学者发现[9]由于在PBL 教学过程中，教师的角色被削弱，以学生讨论为主，故可产生师生互动不良的结果；学生对临床问题把握不够深入，可能导致学生不能建立有效临床思维、讨论形式过于松散，未能突出教学重点[10]。本研究的调查问卷结果中引导学生建立临床思维、引导学生改进学习方法、师生互动、教学重点突出方面，研究组与对照组评分结果相近，提示PBL 带教形式并未影响教学效果，也未影响教师与学生互动，教师在进行PBL 带教时，其作用从说教转向引导，使学生成为学习的主导，而教师起引领作用，既有师生互动，又使学生的讨论围绕教学重点而不偏向；同时可以适当增加思政内容[11]，使学生在学习临床病例过程中也注重健康教育。

关于PBL 带教形式的缺点方面，本调查问卷显示，研究组在增加学习时间、课堂发言不轻松、对该教学方式不熟悉方面评分较对照组高，提示见习生对这种教学方式仍不适应，需要给学生一个逐渐从被动学习转向主动学习的适应过程。中国学生接受传统教育时间长，对主动学习的方式仍不适应，可能影响学生接受PBL 的教育理念[12]。学生在课堂上用一个半小时找问题，在课后需要花更长时间自己找答案，与传统教学方法完全不同，故可能导致学生产生抵制情绪，感觉花费了更多时间进行学习。故需要建立一个有效的转变过程，以辅助学生过渡。王晨笛等[13]探讨将微课与PBL 教学法相结合，在见习带教之时除了使用PBL 形式，在第二次讨论或教师总结环节加入微课，使见习生对所讨论内容有更深入学习，提高了教学效果。王博玉等[14]将PBL、以案例为基础的教学法（case-based learning，CBL）联合多媒体教学法综合运用于儿科见习教学，学生成绩提高，自学能力提高，学习兴趣提高。王丹等[15]在温州医科大学整合医学教改班采用PBL+CBL 教学法进行儿科见习带教，学生满意度高于传统教学班。如何使学生认识到PBL 的好处，带教老师的引导作用尤其重要。我国PBL 教学起步晚，推广力度不大，其原因与师资少、培训不足有关[16]。国外有学者研究发现[17]，不同PBL带教老师对学生和课程的评价亦有较大的差异，带教老师的经验可以影响学生的思考[18]。故在成为PBL 带教老师之前需要重视教师的培训，通过规范的理论和实践的培训，使教师掌握成为PBL 带教老师的必要素质，掌握正确的学生评价方法，才能切实有效地引导PBL 讨论。本研究的带教老师参加由汕头大学医学院教师成长中心与中国台湾中山医学大学医学院教师成长中心联合开展的教师培训，通过与中国台湾的PBL 带教老师交流，了解PBL 教学流程、教学规范，并通过实践操作，全面掌握PBL 教学法；通过不断讨论与修改案例资料，使PBL 教学内容得到充实与改良；在成为PBL 带教老师之前，经过至少3 场的集中培训，参加1 次国际PBL 大会进行学术交流，并进行2 次PBL实践教学考核，方可取得PBL 带教老师资格证书。重视带教老师的培训，使教师掌握引导学生讨论的技巧，而不再是理论知识的说教者，才能真正领会PBL 教学法的精髓，使学生受益。