种植体周围软组织质量对于边缘骨吸收的影响研究进展*

李笑班 王庆福 张 健

种植修复已经成为常规的修复缺失牙的治疗方式，且达到了满意的长期成功率。但是，种植体植入后会受多种因素的影响而发生边缘骨吸收。Albreksson 等［1］认 为 早 期 边 缘 骨 吸 收 的 值 在1.5 mm 以内是可以接受的， 而后期每年垂直向的骨吸收不应该超过0.2 mm。种植体植入1年之后若再发生明显的边缘骨吸收通常是由于种植体周围炎所导致［2］。影响边缘骨吸收的因素多种多样［3］，包括：外科手术的创伤、咬合负载、微间隙、生物学宽度、种植体周围炎等。其中，种植体周围软组织质量是一项重要的影响因素。在种植体周围组织愈合期间，足够高度和宽度的软组织能够形成良好的软组织封闭，减少早期边缘骨吸收；在长期功能状态下，种植体周围的角化黏膜能够抵抗机械刺激及微生物的入侵，降低种植体周围炎的发生率。

2020年，Gustavo Avila-Ortiz 等学者［4］提出种植体周表型的概念，包含了软组织成分和骨组织成分两部分，其中，软组织成分包括角化黏膜宽度（keratinized mucosa width，KMW）、黏膜厚度（mucosa thickness，MT）和骨嵴上软组织高度（supracrestal tissue height，STH）等 三 部 分。KMW 代表软组织质量中的“质”，MT 和STH 代表软组织质量中的“量”。本文将分别分析STH、MT、KMW 三个参数对种植体周围边缘骨吸收的影响。

1. 骨嵴上软组织高度（STH）对边缘骨吸收的影响

STH 指的是从黏膜边缘到骨嵴顶环绕种植体一周的软组织的垂直向高度，其组织学成分包含龈沟上皮、结合上皮和嵴顶上结缔组织［5］。此前，“骨嵴上软组织高度”这一概念常常与“生物学宽度”相混淆。生物学宽度是用来描述天然牙周围软组织附着的概念，指的是从龈沟底到牙槽嵴顶这一距离，组织学上包含结合上皮和结缔组织附着两部分［6］。在2017年牙周共识性会议［7］上“生物学宽度”这一概念已经建议被“嵴上组织附着（supracrestal tissue attachment）”所取代。综上所述，建议用“骨嵴上软组织高度”描述种植体周围软组织的垂直向高度（包含龈沟上皮、结合上皮和结缔组织）；用“嵴上组织附着”描述天然牙周围的软组织附着（包含结合上皮和结缔组织附着，不包含龈沟）。

Berglundh 和Lindhe［8］在 动 物 实 验 上 验 证 了软组织高度对于边缘骨吸收的影响，在二期手术暴露种植体时，将实验组的种植体周围黏膜削薄至2 mm，而对照组种植体周围黏膜维持原来的厚度约4 mm，愈合后发现实验组有更多的边缘骨吸收，而两组总体的黏膜高度无明显差异，这说明实验组的种植体周围以骨吸收为代价而形成了足够高度的STH。后来的动物实验［9］证实了STH 的形成过程，在犬的下颌前磨牙区植入光滑颈的种植体穿黏膜愈合，软组织愈合过程中发现上皮屏障形成，结缔组织成熟以及种植体颈部的边缘骨吸收等过程。

Tomas Linkevicius 等自2009年以来发表了多篇临床研究，证实了垂直向软组织厚度与早期边缘骨吸收的相关性。最开始的研究［10］应用平台对接的种植体，将实验组种植体平台置于骨上2 mm的位置，并根据软组织高度将其分为3 组（小于2 mm 组，2～3 mm 组，大于3 mm 组），而对照组的种植体平齐骨面植入，1年之后测量边缘骨吸收结果，软组织高度小于2 mm 组骨吸收量为1.35 mm±0.33 SD， 中高（2～3 mm）组骨吸收量0.32 mm±0.44 SD，软组织高度3.1 mm 以上组的骨吸收量为0.12 mm±0.16。小于2 mm 组的骨吸收与其他两组相比有统计学差异，但后面两组结果无统计学差异。因此建议将植入时软组织高度以2 mm 为界，分为薄黏膜组和厚黏膜组。类似的实验设计［11］印证了上述结论，即便把平台对接种植体的肩台置于骨上2 mm 排除微间隙对骨吸收的影响，如果软组织高度小于2 mm，预期的边缘骨吸收可能会达到约1.45 mm。后来，Tomas Linkevicius 等［12］应用平台转移植体进行了临床研究，根据软组织的高度分为小于2 mm 组和大于2 mm 组，平台转移种植体齐骨面植入，软组织高度小于2 mm 组2月时平均边缘骨吸收为0.79 mm，1年时为1.17 mm；软组织高度大于2 mm组2月时平均边缘骨吸收为0.17 mm，1年随访时为0.21 mm。该研究证明对于软组织高度不足的种植位点，平台转移种植体并不能减少边缘骨吸收。最新的系统回顾和meta 分析［13］表明垂直向软组织高度充足的位点早期边缘骨吸收更少，在种植体植入时周围软组织厚度至少有2 mm 是修复后1年发生较少边缘骨吸收的前提。

种植体周围早期边缘骨吸收受多种因素影响，临床研究很难排除其他因素的影响。通常，修复时会根据穿龈袖口的深度选择修复基台的穿龈高度，因此STH 较小的位点选择的基台高度也较小。Spinato Sergio 等［14］提出生物学宽度的建立主要受修复基台高度的影响，而与垂直向软组织高度关系不大，该研究在种植时根据垂直向软组织高度分为薄黏膜组（≤2.0 mm）和厚黏膜组（＞2 mm），修复时随机使用1 mm 和3 mm 高度的基台，结果表明应用短的基台组发生了更多的边缘骨吸收，而垂直向软组织高度对边缘骨吸收无显著影响。作者认为短基台的应用使得修复体侵犯了垂直向的生物学宽度（骨嵴顶以上2 mm），从而导致了更多的边缘骨吸收［15］。但是，此观点并不能解释对于垂直向软组织高度不足的位点如何形成足够厚度的软组织封闭，仍需进一步的研究进行验证。

综上所述，种植时垂直向软组织厚度对于早期边缘骨吸收的影响获得了比较充足的证据。但是具体需要多少厚度的软组织预防早期边缘骨吸收并 没 有 达 成 共 识。Puisys Algirdas 等［16-18］将2 mm 作为临界值，并对小于2 mm 的位点在种植时应用软组织替代物进行软组织增厚，将软组织替代物套过愈合基台，拉拢缝合周围的软组织，在愈合期间有效得达到了软组织增厚的效果，减少了1年期随访时的早期边缘骨吸收。而Avila-Ortiz Gustavo 等［4］建议以3 mm 作为临界值分为矮的STH (＜3 mm）和高的STH (≥3 mm)。值得注意的是高的STH 虽然能够减少早期边缘骨吸收，但是其发生种植体周围黏膜炎的风险会有所增加［19］。目前的组织学研究表明种植体周围的STH平均为3～4 mm［20］。作为平均值，3～4 mm 并不能代表所有的种植体周围的STH，其变化可能会受到种植体颈部设计、基台的形态及表面处理、软组织附着的质量、以及患者的个体因素等多种因素影响。因此，我们的最终目标应该是：通过改良种植体颈部的设计和改善种植体周围软组织的质量，以形成尽量短的STH 并形成高质量的软组织封闭，在预防早期边缘骨吸收的同时降低远期发生种植体周围黏膜炎的风险。

2.黏膜厚度（MT）对边缘骨吸收的影响

MT 指的是种植体周围软组织水平向的厚度，其测量值可能会由于位点的不同而差异较大。此前，很多研究和书籍中“黏膜厚度”这一概念常常与“骨嵴上软组织高度”相混淆。Gustavo Avila-Ortiz 等［4］强调MT 专指种植体周围水平向的软组织厚度。充足的MT 不仅对于达到自然和谐的轮廓美学至关重要，而且有助于维持长期稳定的种植修复效果。

在口腔环境中，种植体周围的黏膜和天然牙一样面临着微生物的入侵和挑战［21］。黏膜与基台的界面存在一定范围的炎性浸润区域。因此，需要足够厚度的黏膜提供支持和血运，才能维持足够的STH 不退缩。2006年，Nozawa Takeshi 等［22］首次提出了种植体周围软组织高度/宽度比的概念，应用平台对接种植体进行研究，愈合3月后，软组织的高度/宽度比约为1/1.5，作者推测软组织的厚度可能影响其高度，在软组织愈合期间，足够的水平向厚度能够防止组织高度的退缩，从而维持和谐一致的龈缘位置。Farronato Davide 等［23］应用平台转移种植体获得的结果是种植体周围软组织的高度/宽度比约为1/1.19。综上所述，种植体周围的软组织存在一定的高度/宽度比（不同种植体颈部设计可能影响该比值），因此，种植体周围MT 不足的区域可能会导致软组织高度的降低，从而间接导致边缘骨吸收。在美学区种植时，行软组织增量弥补唇侧轮廓的缺损是临床上的常规操作，虽然其主要目的并不是预防边缘骨吸收，但是系统回顾和meta 分析［24］表明，进行了软组织增厚组的边缘骨吸收比未进行软组织增厚组要少，但是作者指出由于纳入研究较少且随访时间差异较大，此结论需谨慎对待。

因此，尚无证据表明MT 对边缘骨吸收有直接影响。然而，种植体周围黏膜的高度/宽度存在一定的比例，可能会由于MT 不足而导致黏膜高度的降低，间接导致边缘骨吸收。但是该观点仍需进一步的科学研究进行验证。对MT 不足的位点行软组织增量进行种植体周围改型有很多术式和材料可供选择，最新的系统回顾和meta 分析［39］表明，双层瓣技术结合CTG（connective tissue graft）或ADM（acellular dermal matrix）进行黏膜增厚要优于CM（collagen matrix）移植，应用双层技术无论结合CTG 还是CM 进行种植体周改型均有利于边缘骨的稳定性。

3.角化黏膜宽度（KMW）对边缘骨吸收的影响

KMW 指的是种植体周围从黏膜边缘到膜龈联合的冠根向距离。与前述两个参数不同，该参数重点关注软组织质量中的“质”。角化黏膜是由富含成纤维细胞以及Ⅰ型和Ⅲ型胶原的纤维结缔组织组成的固有层，以及表面呈正角化的鳞状上皮层构成。在与种植体或基台接触的一面包含靠冠方的结合上皮和龈沟上皮，以及靠近根方的与种植体表面直接接触的结缔组织［25］。角化黏膜充足的位点，在种植体植入后，角化上皮向软组织与种植体界面迁移并分化，形成沟内上皮和结合上皮；根方的结缔组织的胶原纤维束起于牙槽嵴顶与种植体或基台表面平行向黏膜表面发散，此外还存在环形纤维包绕走形［26］。被覆黏膜的组织学成分允许其随着肌肉牵拉而运动，其固有层所含的胶原成分较少，弹性纤维较多，黏膜下层较疏松，由胶原或弹性纤维附着于肌肉或骨膜表面，表层是无角化的上皮层［27］。在无角化黏膜的位点植入种植体，尚无其软组织-种植体界面的相关组织学研究，但是根据被覆黏膜和咀嚼黏膜的组织学成分的差异，可以推测其形成的软组织封闭的质量不佳。

对角化组织的必要性的研究［28］主要集中在是否会导致口腔卫生维护困难、是否会影响软组织的健康等方面。角化黏膜缺失的种植体周围通常由被覆黏膜覆盖，可能会导致患者日常刷牙不适而引起菌斑堆积，从而导致种植体周围黏膜的炎症。关于种植体周围KMW 对早期边缘骨吸收的影响，Crespi R［29］等报道了KMW 对于边缘骨吸收无显著影响。Wennström JL 等［28］提出是黏膜的垂直向高度而不是有无角化影响了边缘骨吸收，一旦软组织满足了生物屏障所需的量，黏膜的角化与否便对早期边缘骨吸收无直接影响了。

长久以来，KMW 对于维持种植体周围组织健康的作用一直是个有争议的话题［30］。从原理上推测，非角化黏膜无法形成稳定的穿龈袖口，在行使功能的过程中容易受到机械刺激和微生物的入侵，进而导致种植体周围的黏膜炎，若不及时处理则会导致进行性的骨吸收发生种植体周围炎。但是，这一理论并没有得到充分的临床研究的证实。一些研究［31-33］结果表明只要患者日常维护较好，角化组织不足与黏膜炎症没有明显关联；而另一些研究［34-36］则表明对于角化黏膜不足2 mm 的位点容易发生菌斑堆积和黏膜炎症。此外，关于KMW 对种植体周围组织健康的影响的高质量的文献较少，系统回顾所纳入文献的质量均不满意［37］。况且，种植体周围黏膜炎发展为种植体周围炎的过程尚未完全清楚［38］。因此，Frank Schwarz 等［38］认为角化黏膜的缺乏对于种植体周围黏膜炎乃至种植体周围炎的影响尚未得到充分的证据证实，目前并不能被纳入种植体周围炎的风险因素中，而是作为一个潜在的研究方向希望引起广大学者和临床医生的关注。

尽管如此，对KMW 不足2 mm 的种植位点进行角化龈增宽仍是有必要的，基于根向复位瓣（apically positioned flap，APF）的软组织增量技术可以有效得增宽KMW，APF 结合FGG（free gingival graft）是目前最为有效的种植体周围角化组织增宽技术［39］。系统回顾和meta 分析［24］显示，KMW 增宽术后能够显著改善牙龈指数，减少长期的边缘骨吸收。

4.结论

种植体周围的软组织质量可通过骨嵴上软组织高度（STH）、黏膜厚度（MT）和角化黏膜宽度（KMW）等三个参数描述，KMW 代表了“质”，STH和MT代表了“量”。

综上所述，STH对于种植体周围早期边缘骨吸收的影响获得了比较充分的证据证实，在垂直向软组织厚度不足的位点植入种植体后会因形成足够高度的软组织封闭而导致边缘骨吸收。对于STH不足3～4 mm 的种植位点，在种植时需将种植体骨下植入或行软组织增量，预防由于边缘骨吸收所导致的螺纹暴露。对于STH 大于4 mm 的种植位点，需要在种植一期或二期术中行软组织修整，避免形成过深的穿龈袖口，预防种植体周围炎的发生。

MT 对种植体周围的边缘骨吸收没有直接影响，但是黏膜厚度和高度之间存在一定的比例，MT不足的区域可能会导致高度的降低进而间接影响边缘骨吸收。在美学区进行种植修复时，对于MT小于2 mm 的位点，需要应用软组织增量技术进行组织增厚，以满足轮廓美学的需求，并且预防基台透色及可能的龈缘退缩。

KMW 对边缘骨吸收亦无直接影响，但是KMW 的不足可能会增加远期罹患种植体周围炎的风险从而引起边缘骨吸收，这仍需要进一步的长期随访的临床研究结果来证实。对于KMW 不足2 mm 的种植位点，需要应用基于根向复位瓣的角化龈增宽技术（APF/APF+FGG）进行角化龈增宽，预防种植体周围炎的发生。