彩色多普勒超声联合超声评分在胎盘植入诊断中的综合应用

董 燕

广州市第一人民医院超声医学科 (广州 510180)

前置胎盘是妊娠期的严重并发症之一，是妊娠晚期无痛性阴道流血的重要影响因素之一。妊娠期另外一个严重并发症就是胎盘植入，胎盘植入定义为因各种原因导致胎盘绒毛侵入子宫肌层、达到甚至穿透子宫浆膜层，严重时可累及膀胱甚至直肠的一类严重的妊娠并发症。若在产前检查中没有及时准确诊断，可能导致难以控制的产后大出血、甚至需要切除子宫,可能对孕产妇及围产儿构成潜在的致命威胁[1]。相反，若能在产前检查中及时准确诊断出胎盘植入，便有助于临床医生及早制定合理的应对方案，从而在一定程度上改善妊娠结局[2]。既往很多研究指出前置胎盘可能是发生胎盘植入的独立危险因素。本研究回顾性分析本院前置胎盘合并胎盘植入患者的影像学资料和临床相关资料，旨在探讨产前彩色多普类超声检查联合超声评分在胎盘植入诊断中的综合应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析从2016年1月—2020年11 月在广州市第一人民医院分娩的孕妇，产前均在本院接受系统超声检查并诊断为前置胎盘，共100例。孕妇年龄21～45岁。根据是否合并胎盘植入情况，将所有孕妇分为2组，即胎盘植入组与非胎盘植入组，比较分析2组间临床相关指标和超声声像图特征的差异。本研究通过伦理委员会审核。

1.2 研究方法

使用Philips IU 22或Voluson E9彩色多普勒超声显像仪,探头频率为3.5～5 MHz。孕妇取平卧位，嘱其充盈膀胱，经腹部彩色多普勒超声检查，二维超声观察指标包括胎盘主要附着位置、与宫颈内口的关系、平均厚度、胎盘内回声情况(胎盘内有无陷窝形成)、胎盘后方子宫肌层的厚度、胎盘后方间隙、子宫浆膜层的连续性及膀胱线情况；彩色多普勒观察内容包括胎盘内及胎盘后方血流信号。

1.3 诊断标准

1.3.1 前置胎盘 前置胎盘的诊断依据参照《妇产科学》[3]，根据覆盖宫颈内口的情况不同，前置胎盘可分为3种类型，分别为中央性前置胎盘(又称完全性前置胎盘)、部分性前置胎盘和边缘性前置胎盘。因产前超声检查无法区分部分性前置胎盘，故本研究中将部分性前置胎盘纳入中央型前置胎盘一起研究。

1.3.2 胎盘植入 超声诊断：胎盘植入的产前超声诊断标准[4- 5]主要有：(1)胎盘后方低回声带变薄，甚至是消失；(2)胎盘内可见多个大小不一“胎盘漩涡”形成，即胎盘陷窝征，其形态规则或欠规则；(3)胎盘后间隙消失；(4)彩色多普勒血流显示胎盘基底部血流明显增多，或是子宫与膀胱交界区域的血流明显增多。

最终诊断：胎盘植入的最终诊断采用术中诊断和术后病理诊断相结合：术中标准：产时或术中胎盘不能自行剥离，徒手剥离胎盘时，发现胎盘部分或全部不能与子宫壁分离；病理标准：子宫平滑肌在病理切片下可见绒毛组织[3]。

1.4 胎盘超声评分标准

本研究参照种轶文[6]团队制定并申请专利的超声评分量表为诊断标准,根据胎盘位置、厚度、回声以及胎盘后方回声与血流情况等指标对胎盘进行超声评分。具体评分表见表1。

表1 胎盘超声评分量表[6]

1.5 统计方法

采用SPSS 25.0统计软件进行分析。组间比较t检验和卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 前置胎盘的检出情况

总共100例，术中临床诊断为前置胎盘的98例，产前彩色多普勒超声检出前置胎盘的98例，误诊2例，检出的灵敏度98%(98/100)。

胎盘植入的检出情况:总共100例，最终确诊为胎盘植入的50例，产前超声检出胎盘植入的36例，漏诊14例，误诊4例，检出的灵敏度72%(36/50)，特异度92.6%(50/54)准确度82%(82/100)误诊率7%(4/54)，漏诊率28%(14/50),阳性预测值90%(36/40)阴性预测值83.3%(50/60)。前置胎盘伴或不伴胎盘植入典型超声声像图见图1。

图1 中央型前置胎盘伴或不伴胎盘植入超声声像图

2.2 根据是否合并胎盘植入将100名孕妇分为2组：胎盘植入组和非胎盘植入组，比较2组的年龄、流产次数和剖宫产次数及是否合并凶险性前置胎盘的情况，见表2。

表2 2组孕妇一般情况比较

2.3 根据胎盘是否植入将胎盘分为植入组和非植入组，比较分析胎盘位于子宫不同位置时的差异，同时分析不同类型前置胎盘中胎盘植入的发生情况。分别见表3、表4。

表3 2组孕妇胎盘分布比较 n=50

表4 2组前置胎盘孕妇胎盘分布比较

2.4 胎盘植入的产前超声表现中两大重要的特征，胎盘内陷窝征及胎盘后方间隙消失在2组孕妇中的比较分析见表5。

表5 2组孕妇产前超声特征比较分析 例(%)

2.5 2组孕妇超声评分及术中出血量的比较见表6

表6 2组孕妇超声评分及术中出血量对比

2.6 2组孕妇分娩后并发症及结局情况比较分析

见表7。

表7 2组孕妇产后并发症及结局对比 例

3 讨 论

目前认为胎盘植入可能与剖宫产、宫腔操作所致子宫内膜受损有关，而高龄和前置胎盘可能增加胎盘植入的风险[7]，本研究中共检出前置胎盘98例，其中胎盘植入占51%(50/98)，说明前置胎盘患者发生胎盘植入的概率增高。这与黄雄[8]等的研究结果一致。本研究结果显示在胎盘植入的孕妇中，中央性前置胎盘发生率高于边缘性前置胎盘，差异有统计学意义。朝葵[9]等的研究也指出，中央性前置胎盘的孕妇发生胎盘植入的概率要高于非中央性前置胎盘的孕妇。

彩色多普勒超声检查是胎盘植入产前检查最重要的检查方法，本研究中产前彩色多普勒超声检查检出胎盘植入的检出的灵敏度72%，特异度92.6%，准确度82%，误诊率7%，漏诊率28%,阳性预测值90%，阴性预测值83.3%，这一结果也与多个研究报道类似，研究报道产前超声诊断胎盘植入的敏感度77%～93%，特异度71%～97%，阳性预测值65%～88%，阴性预测值92%～98%[10-12]。说明产前超声对于诊断胎盘植入有非常重要的价值。

有报道提出高龄孕妇(年龄≥35岁)发生胎盘植入的概率显著增高，在本研究中高龄孕妇发生胎盘植入的例数高于<35岁组，但差异没有统计学意义，说明年龄在胎盘植入危险因素中作用还有待研究。正常情况下，胎盘不会侵入子宫肌层，是由于子宫蜕膜层部分或完全缺失，从而导致绒毛直接植入子宫肌层。而剖宫产、人流术、宫腔手术等操作会对子宫内膜造成损伤，内膜缺损处的蜕膜发育不全会导致胎盘绒毛侵入子宫内膜肌层，致胎盘植入形成[13]。本研究中在胎盘植入中有过流产史或剖宫产史≥2次的孕妇比非胎盘植入中多，差异有统计学意义，验证了上述内膜损伤的观点。Baughman WC[14]的研究结论也提出胎盘植入的发生与剖宫产、宫腔操作等引起的内膜受损相关。故在对既往有宫腔操作史的孕妇检查时要留意是否合并有胎盘植入的发生。

前置胎盘作为胎盘植入植入的危险因素已经得到证实，而凶险性前置胎盘(pernicious placenta previa，PPP)合并胎盘植入后果可能更为严重。PPP于1993年首次被定义[15]为：既往有剖宫产史，而再次妊娠为前置胎盘者。目前很多学者认为既往PPP为既往有子宫肌瘤剔除术史或剖宫产史，再次妊娠为前置胎盘，而且胎盘附着于原手术瘢痕处者。李琴[16]等的研究结果显示凶险性前置胎盘合并胎盘植入率较高，达82.4%(42/51)，本研究结果也提示合并了PPP的孕妇发生胎盘植入的概率显著高于普通前置胎盘的孕妇。故在对PPP孕妇进行产前超声检查时要特别关注是否合并胎盘植入的发生。

张晓娜[17]等的研究报道在胎盘植入产前超声诊断中比较重要的声像图特征为胎盘内陷窝征和胎盘后间隙消失，其研究结果显示胎盘植入孕妇中胎盘内陷窝征象的检出率高达73.3%，胎盘后间隙消失征象的检出率大于50%。在本研究中胎盘内陷窝征象的检出率为56%，胎盘后间隙消失检出高达86%。与上述研究结果相似但略有不同，而卢展辉[18]的研究结果显示，胎盘内陷窝征占79.31%，胎盘后间隙部分或完全消失占68.97%。以上研究结果均显示了胎盘内陷窝征和胎盘后间隙消失在胎盘植入孕妇中有较高的检出率。表明两者均可作为判断胎盘是否植入的标志性特征。而且有研究[19- 20]指出胎盘内陷窝数目越多，穿透性胎盘植入的发生率越高，子宫切除的风险也越大。

对于胎盘植入的产前诊断，彩色多普勒超声有非常重要的意义，但诊断仍缺乏更客观的依据。而种轶文[6]团队于2016年制定的超声评分量表就是为了找出胎盘植入诊断的客观依据而制定的，该研究团队还提出超声评分≥3分可考虑为胎盘植入，评分越高表明侵入肌层越严重。黄田田[21]的研究也表明超声评分≥3分时，前置胎盘患者伴发胎盘植入的危险增加，提醒临床医生应对该类孕妇加强监护，并提早采取相应的预防措施和相关准备。本研究中胎盘植入组的平均超声评分(5.16±1.16)高于非胎盘植入组(2.70±0.86)，说明在胎盘植入的诊断中，胎盘超声评分可作为重要的客观指标来协助诊断。

本研究分析了所有孕妇产的并发症及产后结局情况，胎盘植入组在产时的出血量显著高于非胎盘植入组，出现产后出血的概率也是有显著性差异，胎盘植入组产时出血和产后出血都比非胎盘植入组要高，所以2组孕妇之间使用介入治疗(双侧子宫动脉栓塞术)也是有显著性差异的。在胎盘植入组孕妇中出现3例子宫切除的情况，在非胎盘植入中没有出现，但2组之间的差异没有统计学意义，分析原因可能是因为在产前的超声已经及时诊断出胎盘植入，临床医师提前做好应对方案，故而改善了预后。研究也表明[22]双侧子宫动脉栓塞术治疗胎盘植入导致产后出血的效果较好。

综上所述：前置胎盘者伴发胎盘植入的发生率增高，尤其是合并凶险性前置胎盘者，产前超声检查需特别仔细，产前及时准确的诊断，对其凶险程度进行客观准确的评估，预测术中及术后可能出现的情况，并提前做好相应的方案，改善母儿的围产结局。彩色多普勒超声检查作为孕期最重要的检查对于产前胎盘植入的诊断有重大意义。

彩色多普勒超声检查在诊断前置胎盘孕妇伴发胎盘植入中的灵敏度及特异度均较高，说明产前超声检查在胎盘植入的诊断中有重要的价值；胎盘内陷窝征和胎盘后方间隙消失在胎盘植入诊断的检出较高，可作为判断胎盘是否植入的标志性特征。运用超声评分系统可以更加客观的评价胎盘植入的诊断，对于预测其预后有重要的价值，彩色多普勒超声联合超声评分系统综合诊断胎盘植入价值更大，值得推广。前置胎盘孕妇伴发胎盘植入者出现产后并发症明显增多，产前超声及时准确诊断非常重要。但本研究中设计的研究对象例数有限，可能存在一些结论的偏差，希望未来多中心的合作研究能得出更客观的结论，更好的服务临床。