支气管镜下肺泡灌洗阿米卡星治疗老年支气管扩张合并感染患者的疗效

黄 娟 温 雅 张华根 朱旭华 曾汉华

梅州市人民医院呼吸与危重症医学科 (梅州 514000)

支气管扩张症是常见的呼吸系统慢性疾病，临床表现为咳嗽、咳脓痰、咯血、气促等，反复支气管感染是导致支气管扩张症症状反复、病情加重、治疗效果差的重要因素[1],晚期可能并发肺心病、呼吸或心脏衰竭等严重并发症，长时间危害患者身体健康，给患者的正常生活带来严重的影响。目前，针对支气管扩张症的治疗主要是以抗感染为关键，辅以气道廓清的综合治疗，但是常规的静脉或口服抗生素治疗经常会存在效果差、病原菌耐药的情况，寻找疗效更好的治疗措施仍是支气管扩张症临床研究的重点[2- 4]。本研究通过比较支气管镜下肺泡灌洗阿米卡星的方法和单纯的支气管镜下肺泡灌洗对老年支气管扩张症患者的疗效及血清炎性因子水平，探究支气管镜下肺泡灌洗阿米卡星治疗方法对老年支气管扩张症合并感染患者的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象：选取我院2018年3月—2019年5月确诊为支气管扩张症合并感染的老年患者共64例，按照1:1比例随机分为2组，对照组(n=32)和观察组(n=32)。其中对照组:女:男=14:18，年龄63～78岁，平均(70.25±1.15)岁；对照组:女:男=15:17例，年龄64～79岁，平均(70.11±1.21)岁。纳入标准：①诊断标准参照《成人支气管扩张症诊治专家共识(2012 版)》[5]； ②患者的神志清醒及意识清楚，能够积极主动配合诊治；③年龄60～80岁；④保证患者知情权益,并获得患者及家属书面知情同意。排除标准：①严重合并症不能耐受电子支气管镜检查；②先天性神经疾病患者或心脏病等；③丧失自理和日常生活能力者；④凝血功能异常，血小板低于50×109/L；⑤拒绝加入此项临床研究的患者。研究符合医学伦理要求标准，经医院医学伦理委员会批准，且保证2组患者符合公平对比研究的基础条件。

1.2 研究方法

研究组：在病变段支气管，在常规支气管镜检查基础上病变肺段注入阿米卡星(每个病变肺段予阿米卡星0.2 g加入10 mL生理盐水稀释)。对照组：在病变段支气管，予生理盐水行肺泡灌洗。其余操作按照常规电子支气管镜检查标准操作程序进行[6]。

2组患者在行治疗前均行胸部CT检查，依据胸部CT结果选择病变段支气管；2组患者在治疗前后均需要记录临床症状及接受肺功能、血清C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)检查。治疗前后及治疗过程中需要注意密切观察所有患者生命体征、面部表情、身体状况等。

1.3 观察指标

①疗效评价：治疗完成后根据患者自主陈述、客观观察，将疗效分为三个等级：显效(患者自述无气喘感，日常咳嗽、咳痰基本消失)、有效(患者气喘明显减少，咳嗽、咳痰等较少)、无效(患者病情与治疗前无差异，或者更为严重)。对比2组患者的总有效率(显效+有效)。②肺功能情况：分别于治疗前后检测患者的静态肺活量(slow vital capacity，SVC)、补呼气量(expiratory reserve volume，ERV)、补吸气量(inspiratory reserve volume，IRV)、用力肺活量(forced vital capacity，FVC)指标水平。③血清炎性因子水平：分别在治疗前后检测患者血清炎性因子水平，取得平均数值后进行对比分析。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 2组患者疗效比较

观察组总有效占比率96.9%(15例显效，16例有效，1例无效)；对照组总有效占比率率为75.0%(8例显效，16有效，8例无效)，观察组高于对照组，P<0.05(χ2=4.655，P=0.031)。

2.2 2组患者治疗前后血清炎性因子水平比较

治疗前后记录患者血清炎性因子水平，根据比较，未治疗时，2组血清炎性因子水平差异不明显(P>0.05,)，经过治疗后，观察组明显优于对照组，并且2组比较可得到P<0.05，见表1。

表1 2组患者治疗前后血清炎性因子水平比较 (n=32)

2.3 2组患者肺功能情况比较

观察组SVC、ERV、IRV、FVC均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者肺功能情况比较 (n=32)

3 讨 论

支气管扩张症是由于各种病因引起支气管(>2 mm)管壁结构破坏、管壁增厚的异质性疾病的总称，其中支气管阻塞及反复感染导致的化脓性改变是常见的病因[1]，临床表现为慢性咳嗽、咳脓痰、咯血或喘息等，是一种不能完全治愈的气道慢性疾病，晚期患者会并发肺心病、呼吸衰竭、心力衰竭等，给患者及社会带来沉重的经济及心理负担。支气管扩张症在全世界患病率和病死率较高[7]，虽然在我国尚未有大规模类型的流行病学调查，但有国内临床数据显示反复的支气管感染是导致疾病经久不愈的重要原因，目前全球有关支气管扩张症有效诊治的多中心临床研究仍比较少，没有明确统一的诊疗规范，治疗是以抗感染为关键、辅以气道廓清的综合治疗，对于支气管扩张症急性加重期的有效抗感染治疗，稳定期的管理和教育是临床研究的重点[8]。

随着我院呼吸介入诊治水平的不断提升，开展本次临床研究，为制定支气管扩张症的诊疗规范提供临床依据。本临床研究选取观察对象64例，分别采取单纯的气管镜下支气管肺泡灌洗治疗和支气管镜下肺泡灌洗并局部使用阿米卡星治疗。结合最终研究结果，支气管镜下肺泡灌洗并局部使用阿米卡星治疗的患者，总有效率达到96.9%，血清炎性因子水平也有所改善，肺功能情况及治疗效果明显更优，而且治疗过程中未发生严重的并发症，具有较好的安全性。研究结果跟国内大多数临床研究结果相似[9-15],支气管肺泡灌洗阿米卡星对支气管扩张症具有较好的治疗效果，且安全性较高。虽然国内外已有较多相关的临床研究，2021年国内发布了《成人抗感染药物下呼吸道局部应用专家共识》[16]，市面上也将出现更多的局部使用抗生素制剂，并应用于下呼吸道感染性疾病，但是目前针对支气管扩张症合并感染患者尚未有明确的支气管局部抗生素治疗规范，比如局部灌洗抗生素种类的选择、局部支气管肺泡灌洗的疗程等；局部使用不同种类抗生素或全身使用敏感抗生素联合支气管镜下支气管肺泡灌洗的临床研究也比较多见[17- 22]，因为支气管扩张症特殊的发病机制，革兰氏阴性菌尤其是铜绿假单胞菌及多重耐药菌是常见的感染病原菌[23- 26],静脉或口服抗生素治疗往往不能很快达到局部抗菌的有效浓度，甚至会导致耐药菌或定植菌更加泛滥。本研究选择使用阿米卡星，是因为阿米卡星能够快速分散到患者的血管外间隙，快速达到较高的局部药物浓度，对铜绿假单胞菌及耐药菌具有较好的杀菌作用，且价格便宜，在梅州地区容易获取；局部使用阿米卡星亦很大程度减少了药物的副作用。氨基糖糖苷类抗生素自20世纪40年代就开始应用于临床，全身使用会导致肾毒性、耳毒性等严重的副作用，研发新的药剂，最大程度利用其抗菌作用，减少药物的不良反应，仍是此类抗生素相关研究的热点内容[27- 28]。辅以局部支气管肺泡灌洗则通过清除支气管内痰液，疏通支气管，调节患者的黏膜情况，改善病情，亦有临床研究证实了单纯的气管镜下吸痰和/或支气管肺泡灌洗对支气管扩张伴感染就有比较好的治疗效果[29- 33],二者双管齐下显著提升疗效。术后将支气管吸出痰液或支气管肺泡灌洗液送检病原学检查，明确感染病原菌及药敏情况，指导抗生素的使用或调整，对于支气管扩张症的诊治具有重要临床意义。

该研究选择观察指标为患者的临床表现，比较2组患者治疗前后的血清炎性因子[34- 35]及肺功能变化，血清炎性因子为常规检查项目：C-反应蛋白，支气管扩张症主要客观诊断依据为影像学检查，但是对于支气管扩张症患者临床分期和病情严重程度一般是通过患者临床症状、血清感染相关的炎症指标作为判断依据，肺功能检查也是支气管扩张症病情评估的重要条件之一[12]。选用以上指标，能够客观科学地分析支气管肺泡灌洗阿米卡星对老年支气管扩张症合并感染患者的治疗效果。

本临床研究证实了支气管镜下肺泡灌洗阿米卡星治疗支气管扩张症有效，且有较高的安全性。不足之处是跟国内大多研究相同，研究样本量较少，观察指标不够完全，局部使用抗生素对支气管扩张症的治疗效果及安全性需要大规模、多中心的临床研究进一步探讨，为规范支气管扩张症的诊疗提供临床证据。

综上所述，对老年支气管扩张合并感染患者应用阿米卡星联合支气管镜下肺泡灌洗治疗，促进临床效果改善，患者的症状、炎症及肺功能等指标均得到明显改善，值得在临床上进一步推广。