99mTc-MIBI SPECT/CT显像在原发性甲状旁腺功能亢进症术前诊断中的应用价值

王 曼 候亚琴 崔碧霄 毕 晟 王渤钧 张 春 卢 洁

(首都医科大学宣武医院放射与核医学科 磁共振成像脑信息学北京市重点实验室，北京 100053)

甲状旁腺功能亢进症(hyperparathyroidism, HPT)是由于甲状旁腺分泌过多的甲状旁腺激素(parathyroid hormone, PTH)引起的钙磷代谢异常，导致出现的一组临床症候群[1]，可分为原发性甲状旁腺功能亢进症(primary hyperparathyroidism, PHPT)、继发性甲状旁腺功能亢进症(secondary hyperparathyroidism, SHPT)和三发性甲状旁腺功能亢进症。PHPT是由甲状旁腺原发病变引起的，包括单发腺瘤(85%)、腺体增生(10%)、多发性腺瘤(4%)和腺癌(不到1%)[1-2]。PHPT首选的治疗方法是外科手术[3]，甲状旁腺手术是否成功不仅取决于经验丰富的外科医生操作，还取决于术前选择灵敏度和准确度较高的影像检查方法对甲状旁腺病灶进行精准定位。目前，临床上最常用的检查HPT的影像学方法是超声和99m锝-甲氧基异丁基异腈(99mTc-sestamibi，99mTc-MIBI)双时相平面显像及单光子发射计算机断层显像(single photon emission computed tomography,SPECT)/电子计算机断层显像( computed tomography,CT)。由于99mTc-MIBI SPECT/CT显像能同时提供解剖和功能信息以及二者的融合图像，为临床提供更多的诊断信息，近年来应用逐渐增多。本研究回顾性分析101例PHPT患者的99mTc-MIBI SPECT/CT显像结果，并与99mTc-MIBI双时相平面显像和超声检查结果进行比较分析，探讨99mTc-MIBI SPECT/CT显像对PHPT诊断的临床价值。

1 对象与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年1月至2022年7月在首都医科大学宣武医院经手术治疗并病理确诊为PHPT的患者101例，年龄14～74岁，平均年龄(52.55±14.36)岁，其中男性23例，平均年龄(44.39±13.81)岁，女性78例，平均年龄(54.99±13.69)岁。纳入标准：患者术前均接受了99mTc-MIBI SPECT/CT显像、双时相平面显像及颈部超声检查，3项检查的时间间隔<2周。排除标准：在外院曾确诊PHPT已行手术治疗者；上述3种影像学资料不全者。 所有患者术前均抽血检查血清PTH和血钙，并在所有检查完成1个月内行手术治疗。本研究利用的研究信息不含有使受试者的身份被直接识别或通过与其相关的识别物识别的信息，免除伦理审查。

1.2 仪器及放射性药物

SPECT/CT使用美国GE公司Discovery NM/CT 670，99mTc-MIBI由北京森科股份有限公司提供，放射性化学纯度≥95%。

1.3 检查方法

静脉注射99mTc-MIBI 370 MBq，患者取仰卧位，分别采集早期相(15 min)和延迟相(2 h)的颈部平面显像，并于延迟显像结束后行颈部SPECT/CT显像。

1.3.1 双时相平面显像

使用低能高分辨平行孔准直器，能峰140 keV，窗宽20%，采集矩阵256×256，放大倍数1.5，每帧采集计数为5×105。

1.3.2 SPECT/CT显像

使用低能高分辨准直器，能峰140 keV，能窗20%。双探头各旋转180°，6°/帧，15 s/帧，矩阵128×128，放大倍数1.5。CT电压120 kV，电流80 mA，层厚3.75 mm，矩阵512×512。

1.4 图像分析

所有图像由2名有经验的核医学科医师独立目测分析，意见不一致时请另一位高级职称医师判读，三者相互讨论，获得统一结果。双时相平面显像阳性结果诊断标准：早期相、延迟相病灶均可见放射性异常浓聚灶，或早期相正常，延迟相可见放射性浓聚；99mTc-MIBI SPECT/CT显像阳性结果诊断标准：甲状旁腺区或异位区域可见局灶性放射性浓聚灶，CT上相应部位可见软组织密度结节。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 手术及病理结果

101例PHPT患者术后病理证实120枚甲状旁腺病灶，其中93例为单发病灶，8例为多发病灶。120枚甲状旁腺病灶含89枚腺瘤，其中8枚为异位腺瘤(上纵隔5枚、胸腺内1枚、甲状腺内1枚、咽后1枚)；5枚非典型腺瘤；24枚增生病灶，含异位3枚(甲状腺内1枚、左上纵隔及前纵隔各1枚)；甲状旁腺癌病灶2枚。甲状旁腺病灶最大径范围为0.5～5.0 cm，平均(1.83±0.98)cm。

101例患者中，伴结节性甲状腺肿、结节性甲状腺肿伴腺瘤样增生18例，伴乳头状癌11例(乳头状微小癌7例)；其中1例为甲状旁腺癌合并双叶甲状腺乳头状癌。

2.2 影像学检查结果

101例患者120枚甲状旁腺病灶中，99mTc-MIBI SPECT/CT显像检出108枚，假阴性12枚，假阳性1枚。假阴性病灶分别为腺瘤5枚(含咽后异位1枚、甲状旁腺瘤囊性变1枚)，增生7枚(含甲状腺内异位1枚)。假阳性病灶为左叶下极背侧结节性甲状腺肿。SPECT/CT对11枚异位甲状旁腺检出率为81.81%(9/11)。典型病例图像详见图1,图2。

图1 典型病例1图像Fig.1 Images of typical case 1

图2 典型病例2图像Fig.2 Images of typical case 2

99mTc-MIBI双时相平面显像检出92枚病灶，假阴性28枚，假阳性2枚。假阴性病灶中12枚同SPECT/CT，另外16枚包括腺瘤6枚(含上纵隔异位1枚)，增生10枚；假阳性其中1例与SPECT/CT显像的假阳性为同一病例，另1例为右叶下极结节性甲状腺肿伴腺瘤样增生。双时相平面显像对11枚异位甲状旁腺检出率为72.72%(8/11)。

超声检查检出99枚病灶，假阴性21枚，假阳性1枚。超声检查对11枚异位甲状旁腺检出率仅为27.27%(3/11)。

3种检查方法对PHPT的诊断效能详见表1。SPECT/CT显像的诊断灵敏度、准确率和阴性预测值均明显高于平面显像[χ2值分别为14.062 (P<0.001)，15.059 (P<0.001)和6.034，(P<0.05)]。SPECT/CT显像的灵敏度和准确率虽然高于超声检查，但差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 3种检查方法对101例患者HPT病灶的诊断效能比较Tab.1 Comparison of diagnostic efficiencies of 3 methods for HPT lesions in 101 patients %

2.3 甲状旁腺显像结果与病灶大小的关系

本研究根据手术结果，分别将SPECT/CT显像和双时相平面显像阳性的甲状旁腺病灶和显像阴性的甲状旁腺病灶最大径进行了比较，结果详见表2。研究显示，SPECT/CT检出阳性病灶的最大径为(1.90±0.98)cm，明显大于显像阴性病灶(1.36±0.54)cm，二者相比差异有统计学意义(t=2.311，P<0.05)；对双时相平面显像的阳性、阴性病灶大小进行分析，也得出相似结果，阳性、阴性病灶的最大径分别为(2.01±0.99)cm和(1.25±0.67)cm，差异有统计学意义(t=3.827，P<0.001)。

表2 SPECT/CT、双时相平面显像阳性与阴性病灶大小的比较Tab.2 Comparison of the size of positive and negative lesions on SPECT/CT and planar imaging

3 讨论

PHPT的发病率约为0.1%～0.4%，在50岁以上的女性人群中发病率更高[4-5]，本研究入组人群显示女性患者多于男性(78/23)，女性患者的平均年龄(54.99±13.69)岁。PHPT首选治疗方案是手术切除，手术切除可以治愈PHPT，因此精确的术前定位十分重要。临床诊疗中常用的术前检查包括超声、CT、放射性核素显像，超声因为方法简便成为甲状旁腺检查首选的筛查方法。放射性核素甲状旁腺显像包括减影法和双时相显像，双时相显像方法简便、易操作、图像质量较好，目前临床最为常用[6]。

99mTc-MIBI可以聚集在功能亢进甲状旁腺病灶的嗜酸细胞的线粒体中，正常的甲状腺和甲状旁腺组织对99mTc-MIBI的清除较快，功能亢进的甲状旁腺组织对99mTc-MIBI的清除较慢，所以在延迟相可清晰显示功能亢进甲状旁腺组织。但双时相显像是平面显像，对一些位置较深且体积较小的病灶探测灵敏度低[7]，或由于甲状旁腺病灶含嗜酸细胞较少、甲状旁腺腺瘤伴出血囊变以及病灶表达P糖蛋白，使病灶对MIBI的摄取减少和快速洗脱，从而导致假阴性。99mTc-MIBI SPECT/CT显像是功能显像与解剖成像的有机融合，SPECT技术可大大提高图像对比度从而提高MIBI浓聚灶的检出率，CT可清晰显示病灶与甲状腺和其他组织的毗邻关系，准确提供病灶的定位信息，因此SPECT/CT显像可同时获得病灶的功能信息和精确的解剖定位，理论上会具有比平面显像更高的诊断灵敏度和准确率，尤其对小腺瘤的检出更具优势[8-9]。SPECT/CT显像有效弥补了双时相平面显像无法对病灶精准定位的不足，一次检查即可同时进行定性和定位诊断，极大提高了诊断效率。Wei等[10]的一项Meta分析显示，SPECT/CT显像和平面显像对PHPT诊断的灵敏度分别为78%～90%和51%～74%。本研究对101例PHPT患者的99mTc-MIBI SPECT/CT显像与双时相平面显像结果进行回顾性分析，发现SPECT/CT显像对PHPT诊断具有较高的灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值和阴性预测值，分别为90.00%、99.64%、96.78%、99.08%和95.93%，尤其是灵敏度、准确率和阴性预测值明显高于平面显像(平面显像分别为76.67%、92.57%和90.97，χ2=14.062，15.059和6.034，均P<0.05),研究结果与上述报道一致。

研究显示，99mTc-MIBI甲状旁腺显像对PHPT病灶的检出率与病理类型、大小、继发变性及病灶所在部位均密切相关，尤其病灶大小是影响检出率的最主要因素。本研究亦显示，SPECT/CT和平面显像阳性病灶的最大径分别为(1.90±0.98)cm和(2.01±0.99)cm，明显大于其显像阴性病灶(1.36±0.54) cm和(1.25±0.67) cm (P<0.05)。病灶体积越大，99mTc-MIBI摄取越多，更容易被检出[11]。

伴随超声技术的发展，超声高频探头(10 MHz)的分辨率已经超过CT和磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)，能够有效地评估甲状旁腺状态，为甲状旁腺疾病筛查的首选方法。超声结果的判读很大程度上取决于操作者的经验以及对疾病的认知度，因此超声检查对HPT诊断灵敏度的研究结果差异很大，约为58.7%～90.0%[12-13]。本研究中超声诊断PHPT的灵敏度和准确率较高，分别为82.50%和94.55%，与99mTc-MIBI SPECT/CT显像结果相比差异无统计学意义(P>0.05)。超声对异位甲状旁腺组织的探测效率有限，容易出现漏诊，本研究中超声检查对PHPT患者的11枚异位甲状旁腺病灶仅检出其中3枚，检出率为27.27%，而SPECT/CT和双时相平面显像的检出率分别为81.81%(9/11)和72.72%(8/11)，明显优于超声。

本研究显示29例PHPT患者合并甲状腺疾病，其中18例为甲状腺良性病变，11例为甲状腺乳头状癌(含甲状腺乳头状微小癌7例)；1例为甲状旁腺癌合并双叶甲状腺乳头状癌。早在1947年即有甲状旁腺疾病与甲状腺疾病并发的报道[14]，Jovanovic等[15]研究显示，26.4%的HPT患者并发甲状腺病变,但迄今为止，其发生机制尚不明确。甲状腺疾病如甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿以及甲状腺癌会摄取MIBI而导致假阳性，因此会在一定程度上干扰PHPT的正确诊断。本研究中的2例假阳性病例均为结节性甲状腺肿，其中1例伴腺瘤样增生。由于超声检查在甲状腺结节评价中有很大优势，99mTc-MIBI SPECT/CT显像联合超声检查可以对合并甲状腺结节的PHPT患者进行更全面的评价[16]。

综上所述，99mTc-MIBI SPECT/CT显像对PHPT诊断的灵敏度、准确率和阴性预测值高于双时相平面显像，对PHPT患者术前精准诊断有增益价值，与超声检查联合应用更有助于对合并甲状腺疾病患者的全面评估。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明王曼：提出研究思路、分析数据、论文撰写；候亚琴、崔碧霄、毕晟、王渤钧：收集临床资料；张春：提出研究思路、设计研究方案、分析数据、论文撰写、审定论文；卢洁：总体把关。