生理-心理-社会模式下前列腺癌患者护理的研究进展

朱涵菁，袁秀群，杨 艳

（1. 上海交通大学医学院附属仁济医院，上海 200127； 2. 上海交通大学护理学院，上海 200025）

近年来，前列腺癌发病率上升迅速。美国2020年癌症数据统计显示，前列腺癌发病率为21%，居男性肿瘤发病率首位，其死亡率居恶性肿瘤第二位[1]。国内前列腺癌发病率虽低于欧美发达国家，但其预后和发达国家相比仍有较为明显的差距[2]。现代医疗水平的进步延长了前列腺癌患者生存期，局限性前列腺癌5年生存率接近100%[3]。但多项研究表明，前列腺癌患者与疾病长期共存过程中，往往存在生理、心理、社会等多方面的障碍和不适，尤其是心理社会方面问题显著，亟需科学、便捷、经济、有效、个体化的照护来满足患者全面的需求。现将生理-心理-社会模式下前列腺癌患者现有护理的研究进展综述如下。

1 前列腺癌患者面临的生理、心理及社会层面挑战

1.1 生理层面前列腺癌患者生理改变既包括癌症共有症状，比如疼痛、疲乏等，也有前列腺癌特异性症状。虽然不同研究症状发生率差异较大，但是其特异性症状主要包括尿失禁、尿路刺激征、性功能障碍、激素紊乱和肠道功能紊乱等[4-5]。尤其是性功能障碍发生率可以高达89%，是男性所面临的最重要的医学难题之一，严重影响前列腺癌患者的生活质量和整体健康状况[6]。

1.2 心理层面前列腺癌生存率的提高、生存期的延长使该疾病逐渐发展成为可治疗、可控制的慢性疾病。通过分析前列腺癌患者生理-心理-社会问题的护理研究发现，各模式根据不同理念解决患者带癌生存过程中整个生命周期面临的问题，而其中最为突出的共性问题就是心理问题。研究显示，超过60% 的前列腺癌患者心理需求尚未得到满足，负性心理对患者造成严重困扰，其中最常见的心理问题包括焦虑、抑郁、疾病不确定感等[7-8]。相对而言，抑郁通常是与由于治疗前列腺癌而导致的形象改变，使得男性气质缺失和自尊受损有关[9-10]。接受雄激素剥夺治疗的患者的这一系列改变更为明显，其抑郁甚至自杀风险明显增高[11]。焦虑和疾病不确定感贯穿在疾病整个筛查及诊疗过程，包括担心筛查结果、治疗方案的选择和术后康复等[12-15]。当患者疾病不确定感过于强烈时，会反过来加重患者的焦虑、抑郁程度[16]。

1.3 社会层面社会支持主要分为两类，一类是客观物质上的支持，包括来自家庭、社会团体的支持等；另一类是情感上的支持，包括被理解、尊重的体验[17]。无论是物质还是情感上的支持，社会支持对前列腺癌患者起到十分重要的作用。不同个体对社会支持的利用度存在差异，较多的社会支持能够帮助患者缓解癌症压力源对积极情绪的影响，促进自我效能的重建，改善焦虑、抑郁等负性情绪，提升生活质量[18]。然而，也有研究发现，低水平的社会支持和未满足的照护需求问题在前列腺癌人群中较显著。前列腺癌术后延续性护理中患者所需的社会、心理方面的需求往往有欠缺，来自家庭及社区方面的支持力度不够，这使得前列腺癌患者自我应对、自我效能、心理弹性等水平较差，严重影响患者的生活质量及预后，尤其影响患者的远期健康结局。反之，较高的社会支持可有效缓解患者的焦虑、抑郁等负性情绪，增加其应对癌症的信心和勇气[19-20]。因此，在前列腺癌患者的照护过程中，需要加强对其社会层面问题的关注，从而进一步提升患者的生活质量，改善患者远期健康结局。

2 针对前列腺癌患者生理-心理-社会问题的护理模式

2.1 前列腺癌患者生存期照护模式美国癌症协会（American Cancer Society,ACS）于2014年发布了首版前列腺癌生存照护指南[21]，从营养、活动、症状管理、多学科协作等多方面对前列腺癌患者生存期所面对问题提出了详细的建议，帮助患者充分利用社会支持资源、更好带癌生存。美国临床肿瘤协会（American Society of Clinical Oncology,ASCO）在ACS 指南基础上，根据临床经验和专业实践在2015年对指南进行了增补，主要针对不同治疗方式引起的心血管、尿失禁、肠道功能紊乱、性功能障碍等症状的评估和治疗，以及前列腺癌随访的管理，包括定期复查PSA、核磁共振、骨扫描等，以帮助促进患者健康并改善其生活质量[22]。近年来，越来越多循证证据指出在前列腺癌幸存者照护的过程中，亟需构建多学科、多方位的照护模式，充分考虑患者生理、心理、社会等多维度需求，以促进患者康复。

2.2 支持性照护模式支持性照护是一种以人为本、以患者为中心的护理模式，目的在于为前列腺癌患者提供必要的干预措施，以满足其在疾病诊断、治疗及康复阶段的信息、心理、情感、社会等多方面的需求[23]。研究表明，针对一例前列腺癌骨转移的患者给予支持性的照护，通过成立多学科团队，给予针对性的支持性照护（如恢复期床上、轮椅及站立活动，定期疼痛评估及药物管理，定期翻身和皮肤按摩，积极的正性心理引导，出院后基于互联网的延续性随访等），不仅可以提高患者的生活质量，也可提高护理质量[24]。由此提示临床护理人员可动态跟踪患者不同方面、不同阶段的支持性照护需求，通过制订个性化照护方案以促进患者康复。

2.3 认知行为干预模式Chambers 等[25]的研究结果显示，对患者的心理社会方面和性心理进行认知行为干预，可以显著改善前列腺癌患者心理健康和健康相关的生活质量。Penedo 等[26]实施了为期10 周的认知行为压力管理干预，内容主要包括提供疾病相关知识、副作用应对技能教学、放松技巧训练及压力管理技巧指导，结果显示，此干预可显著缓解前列腺癌患者的心理压力，降低焦虑、抑郁等负性情绪，促进积极的心理调整，但其尚未考虑个体的年龄、个人特质等个人因素，疾病分期、治疗方式、症状负担等疾病因素及基线生活质量对结局的影响，干预方案的有效性值得进一步探究。随着移动医疗的发展，基于网络的认知行为干预在前列腺癌患者中也取得了较好的成果[27]。

2.4 基于夫妻的心理社会干预癌症的应对过程不仅仅涉及患者个体层面，家庭因素尤其是配偶在其中也起到了非常重要的作用。一方面，配偶在陪伴患者一同抗癌的过程中，也会经历许多诸如焦虑、抑郁、否认等负面情绪，存在许多心理压力；另一方面，配偶在患者面对癌症身心调适的过程中也有着非常重要的作用[28]。研究表明，对罹患癌症的患者及其配偶同时进行心理社会干预，能降低患者的心理困扰，提升生活质量，并显著改善夫妻双方关系，其效果优于对患者或配偶单独进行干预[29-30]。但基于夫妻的前列腺癌干预研究中，国外对前列腺癌患者性功能影响的研究较多，而国内由于文化差异等，对性功能对患者影响仍处于起步阶段，且前列腺癌患者主要是老年群体，对性功能需求和国外患者是否类似需要进一步探讨。

2.5 延续性护理国内不少学者开展了在经典护理理论指导下的延续护理干预，将前列腺癌患者的照护延伸到患者出院后，以改善患者结局[31]。吴燕萍等[32]在马斯洛需要层次理论的指导下对根治性前列腺癌切除术后患者实施延续性护理，以患者为中心，关注生理症状的同时注重患者安全、社交、尊严、自我实现等多因素需求，降低了患者术后的并发症发生率，提高了生活质量。对于前列腺癌患者的延续性护理虽然取得了一定的效果，但尚处于起步阶段，且各项研究的干预内容及手段不一，其可推广性及可应用性仍有待进一步考究。

2.6 叙事护理临床护理人员感知癌症患者的痛苦，通过倾听、理解、尊重、共情为患者提供有人情、有温度的照护是叙事护理成为解决此问题的新方法。江平等[33]的研究结果发现，接受叙事护理后的前列腺癌患者心态明显好转。由于叙事护理在前列腺癌患者中的应用不多，需更多的实证研究对其作用效果进行验证。

2.7 运用积极心理学的中介效应积极心理学主要强调个体内在的积极力量及面对问题所做的积极解释，突出正能量的积极影响及心理品质在健康中起到的作用[34]。研究发现，前列腺癌患者的早期创伤后成长、心理弹性、反刍性沉思、希望水平等积极心理学水平较低[35-36]，通过和个体、环境等交互作用可提升患者的积极心理学指标，发挥其作为社会支持或生活质量的中介调节机制[18,21]，为后续干预措施制订提供过依据。

3 小结

本文综述了前列腺癌患者面临的生理-心理-社会问题及相应的护理干预。前列腺癌患者在诊断、治疗、康复等整个疾病周期中，会面临生理、心理、社会等多方面的挑战，其心理、社会需求等都会随着治疗的进展发生动态变化。而现有针对前列腺癌患者的特异性照护指南及模式较少，且存在一定的局限性，尤其是很少考虑到男性这一特殊群体患病后由于治疗等导致的男性气质缺失和性功能障碍等引发的一系列心理社会问题，但这对于前列腺癌患者的康复和整体健康而言意义重大。综上所述，如何借鉴非特异的照护管理模式，在生理-心理-社会医学模式下更好构建易于患者接受且有较好针对性、可行性、推广性的管理方案十分必要，相关研究有待加强。