叙事护理临床应用的核心技术

2022-11-28曹新妹

上海护理 2022年4期

曹新妹

（上海交通大学医学院附属精神卫生中心，上海 200030）

随着生物-心理-社会医学模式的深入，人的整体性、社会性越来越被关注。护理作为一项以人为服务对象的工作，要求相关工作人员不仅需具备良好的专业知识，还要掌握一定的心理学知识和技能，以帮助患者更好地改善身心痛苦、缓解负性情绪。在此背景下，叙事护理应运而生。叙述护理是科学与人文在护理领域的调和，用以对经受疾病伤痛的患者进行关怀，是实现整体护理的独特方法[1-2]。实际上，早在20 世纪90年代，叙事的方法已被运用到护理领域，但早期相关研究报道极少。目前，叙事护理相关研究在国外已有较多开展，而在国内尚处于刚起步阶段，且未能向更深层次和更大范围扩展。叙事护理具有较强的实用性，对临床护理工作有实质性的指导意义，是心理学在临床护理工作中的具体应用。以下对叙事护理的临床应用方法及核心技术进行介绍梳理，旨在为更好地服务于患者、提高护理工作质量提供参考。

1 叙事护理概述

1.1 叙事护理的定义对于叙事护理，目前尚无统一的定义。Boykin 将叙事护理定义为“一种组织、挖掘和揭示护理实践知识，恢复护理艺术性的手段”[3]。Aloi[4]将叙事护理定义为“利用叙事手段帮助患者抛弃过去的生活故事情节，并建造新的、有积极意义故事的一种护理干预方法”。近年来，国内外学者开始尝试从临床干预角度对叙事护理的概念进行界定。姜安丽[5]教授认为，叙事即讲故事，叙事护理即将讲故事的方法用于护理领域，是有叙事能力的护士通过倾听患者疾苦境遇的叙述，见证、理解、体验并回应其叙述的护理实践。另有报道认为，叙事护理是叙事医学和护理学的结合，并在护理教学和实践应用中取得了较好效果[6-7]。综合国内外学者的观点，叙事护理就是护理人员通过患者对其疾病故事的讲述，应用自身已掌握的叙事理论知识和技能（如倾听、吸收、解释、回应），帮助患者实现生活、疾病故事意义的重构，从而为其提供人性化的照护。且国内外学者一致认为，叙事护理是一种有效的临床干预方法，对改善患者病情，创建和谐、温馨的护患关系大有益处。同时，叙事护理强调个人的经历和感受，对叙述者和倾听者都会产生积极的意义。

1.2 叙事护理的起源与发展叙事护理是叙事医学的重要组成部分，是后现代心理学中的一种治疗方法。叙事治疗起源于20 世纪80年代。其两位创始人是澳大利亚临床心理学家Michael White 和新西兰的David Epston。两人在实施家庭治疗时发现，使用讲故事等隐蔽的治疗方式往往可取得较好的效果，并将这种治疗方法命名为叙事治疗，并于19世纪80年代提出了相关理论。1990年，两人的代表作《故事、知识、权力——叙事治疗的力量》在北美发行，此书系统阐述了有关叙事治疗的观点和方法。随之，叙事治疗在北美、南美、非洲、亚洲、英国、欧洲等很多地区和国家得到发展和推广应用。2001年，美国哥伦比亚大学的Rita Charon教授正式提出了“叙事医学”的概念，并指出其本质是“一种人性化的、有效的医疗实践模式”[8]。同时，其提出叙事医学的三阶段理论，认为叙事治疗的实施包括3 个阶段：关注（完全投入地倾听患者叙事并观察）、表征（医务人员通过写作对患者疾病叙事进行反思）及亲和（采用富有同理心的姿态面对患者遭遇，满足患者需求）[9]。叙事治疗与临床护理是相通的，叙事护理的模式与方法本质上也是人性化的、有效的护理实践活动。

2 叙事护理的核心技术

叙事护理是通过讲故事的方式进行干预，具体实施过程包括五大核心技术：外化、解构、改写、外部见证人及治疗文件[10]。

2.1 外化传统观点认为，问题是个体内在品质的一种外在表现。叙事护理的观点提倡尊重人的独立性，将原本贴有标签的人进行还原，把问题和人分离开。如将问题与人视作一体，则会增加改变的难度。问题被外化之后，人的内在本质会被重新看见与认可，进而有能力和能量去反省解决自己的问题。如：对于一个抑郁的患者，护士使用外化式的提问为“这个‘抑郁’是什么时候来到你身边的？”；而非外化式的提问则会是“你从什么时候开始抑郁的？”。通过外化式提问，可以将“抑郁”拟人化，让患者感觉到“抑郁”不是自身的问题，自己只是在面对“抑郁”这个问题；让患者觉得自己是有主动权和力量去与问题进行抗争的。外化技术的流程和可操作性框架包括问题命名、询问影响、评估影响和论证评估4个步骤。

2.2 解构解构是一个过程，通过一系列的问话探索问题或行为背后的社会文化原因，探索问题的来龙去脉。其具体过程包括解构、承认、重新定位及寻找价值观。人们对某个问题的看法往往受主流文化的影响，解构就是避免用常规的方式去看待相关问题，而要看到属于个体的独特性；要对事物抱有好奇的态度，尝试从患者的视角思考问题，关注问题之外人的整体性。换言之，解构就是看到患者没有表达的那些内容，并帮助其从绝望当中看到希望。如《叙事护理》[10]一书中所例举的丁丁的故事。丁丁（化名）是一个患有1 型糖尿病的8 岁女童。她知道这个病是家族遗传疾病，是一辈子都治不好的，于是她非常绝望，所以她要及时行乐，经常多吃一口饭，多偷吃一颗糖果，少打一针等。护士了解到患儿的相关行为与其疾病家族史及自我认知有关，则会对她这种貌似拿自己生命不当回事的行为多一份理解、多一份尊重，少一份抱怨和苛责。同时，护士的理解也可能影响患儿与其父母的关系。护士通过实施叙事护理，成功帮助丁丁意识到自己是有能力控制血糖的，帮助其建立新的自我认同，看到希望。

2.3 改写改写是一个长时间的曲折过程，且一定会在行为蓝图和认同蓝图之间来回穿梭。行为蓝图是人的行为；认同蓝图则是对相应行为产生的看法。在探索过程中，首先要去发现例外事件，发现患者叙事故事中的那些“闪光点”，引导患者把过去产生的自我认同感迁移到现在或者未来，形成新的自我认同，帮助患者发现自己的优势和长处，重新构建一个积极的故事。具体实施过程中，护士要鼓励患者先讲出自己的生命故事（主轴），并从中找到例外（支线故事），再引导其进行改写，丰富支线故事。即帮助患者从不同的角度重新编排和诠释自己的人生和经历，并形成一个积极的、新的故事。例如针对一个逃学的孩子，护士通过询问“你（在逃学期间）是怎么照顾自己的？”让孩子意识到，原来在“逃学”的故事中，自己也是那么不容易，还学到了如何照顾自己，进而使“逃学”这个故事得到新的诠释，让孩子发现自己身上宝贵的地方。带着这份新的意义和力量，干预对象的自我认同会发生相应的变化，能够寻找到隐藏在消极自我认同中的积极部分，进而能够更好地面对生活中的问题。改写就是要发现一些与主线故事旋律不一致的“例外事件”，即支线故事；并引导干预对象不断丰富这些支线故事，使相关行为不断得到强化，并慢慢替代主线故事。

2.4 外部见证人每个人的成长与改变，往往需要一些外力因素的见证和促进。一个新的自我的界定，如果得不到其所在意人（如家人、同学、同事、领导、朋友等）的支持，那么这个自我认同仍是很脆弱的。所以，叙事护理干预过程中，应通过一些方法让患者的相关改变能被他人，特别是其在意的人了解到；即帮助患者与他人建立生活关联，以得到他人的提醒、支持和肯定。外部见证人的反馈往往会强化患者的改变行为。再以上述丁丁的故事为例，护理过程中，护士可以针对丁丁的正向行为和积极改变给予奖励。如每做出有效改变就发给她一个奖励贴纸，满几个贴纸后可以换得一个她喜欢的物品或文具。这样，丁丁的每一点进步就会得到病区护士及家人的见证，成为促进她改变的动力。

2.5 治疗文件治疗文件作为一种支撑性文件，多用于增强干预效果，具有帮助患者重塑自我认同的作用。传统的治疗文件包括奖状、证书、信件等。随着信息技术的不断深入，微信、短信、电子邮件等也被创造性地作为治疗文件使用。具体实施过程中，护士可借助某种奖励或工具强化患者的信念。治疗文件可以被保留分析，且通过护患之间相关文件的往来反馈，可以帮助患者进行自我梳理和具象表达。

3 叙事护理的实施注意事项

叙事护理具体实施中，5 项核心技术并非需要同时运用。且叙事护理的实施要求护士具备相应的能力和素质。实施者如对叙事的目标认识不足，认为要通过叙事护理改变患者，则会在具体实施过程遇到较大阻力。叙事护理的核心观点是：人不等同于疾病，每个人都是应对自身疾病的专家，是自己生命的作者，疾病不会百分之百地操纵人。实施者需认识到叙事的目标是帮助患者寻找生命的力量，而不是跟着任务走。护士作为患者的陪伴者，不应以改变患者为目的，而应更加关注和强调对患者生命的了解和感动。叙事护理技术的学习和掌握虽重要，但更重要的是带着尊重、谦卑、好奇的叙事护理精神去陪伴患者及其伴家属，帮助他们自然而然地建构出属于自己的、积极的人生故事。