促甲状腺激素与2 型糖尿病血管并发症的相关性研究

李金金，张秋梅（天津医科大学朱宪彝纪念医院，天津 300134）

2 型糖尿病是一种非胰岛素依赖型糖尿病多在35~40 岁之后发病，以胰岛素抵抗、相对缺乏胰岛素、高血糖作为临床主要特征，患者表现为不明原因的体重减轻、频尿、烦渴、多食、疲倦等症状。 长期血糖增高会带来糖尿病足、糖尿病视网膜病变、心脑血管疾病等并发症［1］，会严重威胁患者的生命。此外，大多数研究［2-3］指出，糖尿病更容易诱发甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退以及甲状腺炎，而甲状腺功能减退与糖尿病患者伴发血管并发密切相关。 由于甲状腺功能亢进患者机体甲状腺激素增多［4］，加快肝糖原分解与糖原异生， 增加血糖控制难度， 会影响糖代谢，因此甲亢患者伴发糖代谢异常发生率较高。由此可见，甲状腺激素增多影响血糖控制效果，导致患者血糖持续增高，可增加其血管并发症发生风险。

1 促甲状腺激素生物学作用

促甲状腺激素是由腺垂体分泌的激素，可以促进甲状腺激素合成与释放，还能促进甲状腺生长与滤泡上皮细胞增生。 促甲状腺激素水平增高多见于甲状腺桥本病、原发性甲状腺功能减退、亚急性甲状腺恢复期患者，促甲状腺激素水平减低多见于甲状腺功能亢进、垂体性甲状腺功能低下等患者［5］。 机体下丘脑-垂体-甲状腺轴主要调节促甲状腺激素水平，对甲状腺发育、细胞凋亡、甲状腺血流均有生物学作用。虽然促甲状腺激素几乎分布于甲状腺，但还参与机体葡萄糖和脂质的代谢过程，大多数流行病学表示血清促甲状腺激素水平与血清葡萄糖水平有密切关联，而且在血糖代谢中发挥一定作用。 李素针［6］研究甲状腺激素检验指标对2 型糖尿病糖代谢的影响，结果显示糖尿病患者的血清游离三碘甲腺原氨酸、三碘甲状腺原氨酸显著低于正常健康者，糖化血红蛋白水平高于正常健康者，表明糖尿病患者甲状腺激素水平异常情况比较突出，甲状腺激素异常与血糖代谢紊乱有密切联系。 这是因为糖尿病患者甲状腺轴系统抑制5-脱碘酶活性，进而降低血清游离三碘甲腺原氨酸、三碘甲状腺原氨酸水平，同时甲状腺滤泡细胞能量利用也影响机体血糖代谢紊乱。 此外，甲状腺激素还与机体脂质代谢有关，刘彬等人［7］在甲状腺激素与糖尿病患者血脂代谢、血糖代谢相关性分析中发现促甲状腺激素与甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇呈正相关（r=0.123、0.178、0.120，P=0.011、0.001、0.023），表明甲状腺激素水平对糖尿病患者脂质代谢具有一定影响。 甲状腺激素可以调节机体能量和物质代谢，诱导肝脏合成羟甲基戊二酰辅酶A 还原酶，可以加快胆固醇合成，同时甲状腺激素还能促进肝脏中胆固醇转化为胆汁酸，促使胆固醇排泄，当促甲状腺水平升高时，胆固醇合成速度会高于排泄速度，导致机体的总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇水平升高。 甲状腺激素还可以通过影响肾脏血管功能、心脏输出量、肾素-血管紧张素-醛固酮系统来调节肾小球滤过率,甲状腺激素能直接影响肾小球滤过、肾小管分泌和重吸收，以此降低肾脏功能，这也是导致肾病发生的主要原因。

2 促甲状腺激素对2 型糖尿病血管并发症的影响机制

血管病变是2 型糖尿病患的常见并发症，也是提高糖尿病患者死亡率的主要因素。早发现、早预防血管并发症对改善2 型糖尿病患者预后具有重要意义。 有研究［8］表示血清促甲状腺激素与糖尿病患者动脉粥样硬化具有相关性，促甲状腺激素可加剧糖尿病患者动脉粥样硬化，引发心血管梗塞、脑血管梗塞，研究结果显示老年糖尿病合并粥样硬化患者的血清促甲状腺激素水平显著高于单纯糖尿病患者；Logistic 回归分析显示血清促甲状腺激素水平是糖尿病患者静动脉粥样硬化形成的独立危险因素。 由此可见，促甲状腺激素在2 型糖尿病患者血清中呈高表达，且可能促进血管病理性改变。

血清促甲状腺激素高水平表达能引起血流动力学改变、脂质代谢紊乱和血管内皮损伤等多种机制促进血管粥样硬化发生、进展。 当甲状腺功能减退时，患者促甲状腺激素水平增高，影响胆固醇合成，使血脂代谢紊乱，增加血栓形成的风险。 此外，炎症反应也是糖尿病患者血管并发症的独立危险因素之一［9］，炎性细胞黏附于血管内膜，不断迁移、浸润，激活吞噬细胞产生一系列炎性介质，导致粥样硬化斑块的形成，而促甲状腺激素可以促进白细胞介素-6、肿瘤因子的表达，增强炎症反应，导致血管血栓形成。血清促甲状腺激素水平提升也会损伤血管内皮，抑制内源性一氧化氮生成，导致血管内皮依赖性血管内皮功能降低，提升血管粥样硬化发生风险［10］。当糖尿病患者颈动脉出现粥样硬化或斑块，可导致颈内动脉、椎基底动脉出现狭窄，引起脑供血不足或心肌灌注不足，诱发急性心肌梗死、脑梗死等心脑血管疾病。 此外，糖尿病合并微血管并发症，会增加眼底病变、肾病综合征、慢性肾病发生的风险。

糖尿病患者胰岛素代谢障碍，导致眼球组织血管微循环改变，引发视功能异常，导致视功能受损，诱发糖尿病视网膜病变。 流行病学统计显示我国糖尿病合并视网膜病变发生率高达36%左右，视力受损比例达到13%左右，其与肾功能、血压、血脂等多种因素有关。 最近对血清甲状腺激素水平与2 型糖尿病小鼠视网膜病变相关性的研究［11］指出，血清甲状腺激素水平高表达可能引起2 型糖尿病患者视网膜病变的发生，研究结果显示，2 型糖尿病甲状腺功能减退组血清促甲状腺激素水平高于2 型糖尿病组，血清总三碘甲状腺原氨酸、甲状腺素血清总甲状腺素水平低于2 型糖尿病组；2 型糖尿病甲状腺功能亢进症组的血清总三碘甲状腺原氨酸、甲状腺素血清总甲状腺素水平、视觉a 波峰潜时高于2 型糖尿病组，血清促甲状腺激素、视觉a 波峰振幅显著低于2 型糖尿病组。 视网膜病变与胰岛素抵抗有关，当糖尿病患者甲状腺功能减退时，胰岛素抵抗性参与甲状腺功能减退与视网膜病变关系中，促使患者眼球组织血管微循环改变，同时甲状腺素血清总甲状腺素水平降低，减弱视网膜保护机制，C 肽水平提升，增加视网膜病变的风险。

3 促甲状腺激素与2 型糖尿病血管并发症相关性研究

3.1 促甲状腺激素与2 型糖尿病大血管并发症相关性研究 血糖水平增高是2 型糖尿病患者伴血管疾病的预测标准，刘洋［12］回顾性研究2 型糖尿病患者甲状腺激素对血管并发症诊断效能，结果表明糖尿病患者大血管病变与吸烟史、年龄、病程、促甲状腺激素、血压、低密度脂蛋白胆固醇呈正相关，微血管病变与促甲状腺激素、病程、血压呈正相关；2 型糖尿病合并甲状腺功能减退患者颈动脉粥样硬化症、脑梗塞、冠心病发生率高于2 型糖尿病患者，两组患者下肢深静脉血栓形成、糖尿病足发生率比较无显著差异。 这表明在2 型糖尿病患者中甲状腺功能减退与心脑血管疾病高患病率显著相关。 有研究［13］结果表示， 促甲状腺激素水平高表达是心脑血管事件发生的危险因素，参与脑血管疾病发生、发展。

3.2 促甲状腺激素与2 型糖尿病微血管并发症相关性研究 甲状腺功能减退与年龄有关，老年人患病率较高，成年人群患病率为10%左右，在糖尿病人群中患病率为12%左右。 临床研究发现，2 型糖尿病合并甲状腺功能减退患者多为女性，而且伴有血脂代谢异常。糖尿病微血管病变主要涉及视网膜病变、糖尿病足、下肢深静脉血栓形成、微循环障碍等。 关于2 型糖尿病患者血清促甲状腺功能水平提升会增加糖尿病足、视网膜病变的发生风险研究仍存在争议，赖锦茂等人［14］对105 例2 型糖尿病患者进行对照研究，研究结果表明2 型糖尿病患者促甲状腺激素水平越高，糖尿病视网膜病变分期越高，经Perason相关性分析，2 型糖尿病促甲状腺激素水平与糖尿病视网膜病变呈正相关关系（r=0.993，P=0.000）。 由此可见，对病程过长的2 型糖尿病患者定期检测甲状腺功能指标，可以尽早发现患者可能存在的微血管并发症情况，有利于提高2 型糖尿病患者预后及生活质量。但也有相关学者存在不同观念，该研究［15］学者对860 例2 型糖尿病患者进行研究分析，结果表示，2 型糖尿病患者血清促甲状腺激素水平与糖尿病足有关，而与糖尿病视网膜病变无关。

4 总结与展望

综上所述，本研究进一步明确2 型糖尿病患者血清促甲状腺水平与血管并发症具有一定关联，对临床评估和预防2 型糖尿病患者血管并发症发生具有参考意义，可通过控制患者的促甲状腺激素水平预防血管并发症的发生、进展，以促进患者预后改善。但关于促甲状腺激素水平与微血管病变的关系仍存在争议，甲状腺功能减退与微血管病变及对糖尿病患者预后影响还有待进一步探究。