2021版《儿童静脉输液治疗临床实践循证指南》解读

王颖雯，顾 莺

（国家儿童医学中心，复旦大学附属儿科医院，上海 201102）

静脉输液治疗是指将各种药物、血液及血液制品通过静脉输入患者体内的治疗方法[1]。儿科患者具有年龄跨度大、群体内个体差异大等特点，为其提供安全、高质量的输液护理，需要临床护士掌握多方面的知识，包括药物的理化性质、静脉穿刺部位的选择、血管通路装置的置入及维护、输液相关并发症的评估和处理等[2]。不断发展的静脉输液治疗技术和不断丰富的临床证据，为临床护理工作的开展提供便捷的同时，也对相关操作标准及指南的及时推广和更新提出了更多要求。我国国家卫生健康委员会于2014年推广实施《静脉治疗护理技术操作规范》，并于2021年发布了《血管导管相关感染预防与控制指南（2021年版）》。美国静脉输液协会（Infusion Nurses Society，INS）也已于2021年将《输液治疗操作标准》更新至第8版，将《新生儿至青少年输液治疗政策及流程》更新至第3版[1-4]。长期以来，我国始终缺乏基于国内临床情境且聚焦于儿科人群的静脉输液临床实践循证指南。2021年2月，中华医学会儿科学分会护理学组（筹）与复旦大学附属儿科医院临床指南制作和评价中心联合发布了国内首部《儿童静脉输液治疗临床实践循证指南》[5]（以下简称为《指南》），旨在为儿科人群的静脉输液相关问题提供指导意见。为帮助儿科护理人员更好地理解并应用该指南，现将核心要点解读如下。

1《指南》概述及特点

为确保静脉输液治疗的安全性和有效性，促进静脉输液治疗提升和护理学科体系完善，国内首部儿童静脉输液治疗相关临床实践循证指南于2021年2月发布。《指南》自2017年12月启动到2021年2月完成，历时3年余，包含8个方面的主要内容：相关定义、静脉输液治疗团队、静脉输液装置的选择、感染的预防、血管通路的置入和拔除、血管通路的使用和维护、输液治疗中化疗药物使用及废弃物处理、导管相关并发症处理。《指南》采用图文并茂的形式，通过色彩鲜明的表格、示意图等直观展示相关内容及证据评价情况；并针对各项内容，清晰罗列推荐意见和推荐说明，呈现了相关研究情况及证据质量。

2《指南》制定方法介绍

在指南形成过程中，经专家讨论确定了37个亟待解决的儿科静脉输液治疗护理问题，包括14个系统综述问题和23个专家共识问题。对需要进行系统综述的问题，首先基于PICO（patient or population，interven⁃tion，comparison，outcome）原则构建检索策略，进行全面、透明、可重复的国内外文献检索。其次，建立清晰、明确、可执行的文献纳入排除标准，实施同质化、质量可控的文献筛选。随后，对文献偏倚风险进行严格评价，采用定量Meta分析和定性系统综述的方法进行证据综合，并采用推荐分级的评价、制定与评估方法（grading of recommendation assessment,development and evaluation,GRADE）对证据质量和推荐强度进行分级，最终形成35条推荐意见。对需要专家共识回答的问题，则围绕相关内容组织会议，通过专家、患儿家长代表等利益相关者面对面的讨论和交流，以投票的方式最终形成26条推荐意见。

3《指南》相关要点解读

3.1 组建静脉输液治疗团队

3.1.1 静脉输液治疗团队的建制《指南》建议，儿童专科医院可建立静脉输液治疗团队；综合性医院，若儿科床位＜100张，医院静脉输液治疗团队中应包含儿科护士；若儿科床位≥100张，可建立独立的儿科静脉输液治疗团队。《指南》推荐，静脉输液治疗团队应由经中华护理学会、省级护理学会或医院内部资质认证的静脉输液治疗护士组成。考虑到不同医院的实际情况，静脉输液治疗护士可为专职护士，也可由各科室的静脉输液治疗骨干担任。

3.1.2 静脉输液治疗团队的职责《指南》推荐，从临床操作、质量控制和培训教育3个方面构建静脉输液治疗团队的完整职责体系。

3.1.2.1 临床操作静脉输液治疗团队应能够有效评估患儿的血管通路条件、留置导管功能、并发症情况，以及患儿及其家长的相关知识水平与治疗依从性等。当临床科室有会诊需求时，静脉输液治疗团队成员应能胜任外周静脉留置针及PICC的置管、维护和拔管，并能处理相关并发症。

3.1.2.2 质量控制静脉输液治疗团队应对医院和（或）科室的静脉输液治疗质量进行监督、考核，对静脉输液治疗相关不良事件进行汇总分析，能采用PDCA循环、品管圈等方法进行持续质量改进，推进基于最佳实践的静脉输液治疗操作规范在临床的实施。

3.1.2.3 培训教育静脉输液治疗团队应能基于所在医院具体情况（包括医院级别、类型等），依据相关标准要求和指南推荐，制订面向全院护士的静脉输液治疗培训方案。《指南》推荐，相关理论培训应基于系统的课程教学，操作培训则应提供表单式的操作流程。患儿和家长教育方面，《指南》建议采用标准化的教育清单实施院内和居家健康教育。

3.2 选择静脉输液装置

3.2.1 原则《指南》推荐临床护士应根据患儿年龄或疾病状况、药物理化性质、治疗时长等为其选择合适的静脉输液装置。

3.2.1.1 年龄阶段或疾病状况在进行输液装置选择时，首先需考虑患儿的年龄阶段及疾病状况。按照年龄将接受静脉输液治疗的住院患儿分为住院足月新生儿、住院婴儿、住院儿童和青少年；根据疾病状况分为危重症（生命体平稳和生命体征不稳定）患儿、先天性心脏病患儿和长期静脉输液（非肠外营养输注）患儿。

3.2.1.2 外周可用药物和非外周可用药物在患儿年龄阶段或疾病状况确定后，下一步考虑所用药物的理化性质。《指南》中将pH＜4.1或pH＞9.0的药物以及渗透浓度＞600 mOsmol/L的静脉用药列为患儿非外周可用药物，除此以外均为外周可用药物。

3.2.1.3 治疗时长治疗时长为静脉输液装置选择的第3步考虑因素。根据患儿接受静脉输液治疗的时间，将先天性心脏病患儿的治疗时长分为短期（＜15 d）和长期（≥15 d）；将其余患儿的治疗时长分为≤7 d、8～14 d和15～30 d。

3.2.2 选择过程《指南》将选择原则分步骤以流程图形式呈现，称之为静脉装置选择的“决策树”，并用红色、黄色及绿色分别表示“不适宜”“不确定是否适宜”及“适宜”的静脉输液装置，以指导临床护士能够便捷、准确地做出选择（扫描文末二维码可查看不同儿科人群静脉输液装置选择相关图表）。

3.3 静脉输液装置的置入和拔除

3.3.1 置管技术以置管成功率为主要考虑因素，《指南》推荐经颈内静脉及股静脉置入中心静脉导管时采用超声引导，而在置入外周静脉留置针时，则不推荐采用超声引导。此外，为降低针刺操作相关的疼痛评分，为3～18岁患儿置管时，应在操作前于预穿刺部位使用局部麻醉剂；新生儿除使用局部麻醉剂外，还应同时给予蔗糖水口服。

3.3.2 穿刺部位选择如仅考虑降低导管相关血流感染，《指南》建议在新生儿监护室（neonatal intensive care unit，NICU）人群中可考虑选择下肢非股静脉置入中心静脉导管。对需进行医院间转运的患儿，考虑增加导管相关血流感染风险的可能性，非必要条件下，不建议在转运途中经颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉等置入中心静脉导管。

3.3.3 中心静脉导管的拔除

3.3.3.1 拔管时机《指南》推荐，NICU患儿若发生革兰氏阳性或阴性菌所致的中心静脉导管相关血流感染应尽早拔管；脐静脉导管如无疑似导管相关血流感染征象，最长可留置28 d。非NICU患儿若发生金黄色葡萄球菌属所致的疑似导管相关血流感染，可尝试使用抗生素封管并联合全身静脉抗生素治疗，而不建议立即拔管。若置入分体式、硅胶材质PICC，当发生导管体外断裂时，可先进行剪管修复，而非立即拔管。

3.3.3.2 拔管相关技术《指南》推荐了中心静脉导管拔管的标准流程：①拔管前需评估患儿血常规和凝血功能，确认血小板计数（PLT）＞50×109/L，国际标准化比值（INR）＜1.5；②协助患儿取仰卧位；③拔除导管时，指导患儿行呼气末屏气动作；④导管拔除后，于穿刺点处覆盖导管敷贴；⑤导管拔除后应检查导管的完整性；⑥如导管留置期间曾发生疑似导管相关血流感染，应做导管头端培养；⑦拔管过程中如出现拔管困难，应暂停拔管，立即联系血管外科和介入专家以寻求帮助。

3.4 静脉输液装置的使用和维护

3.4.1 冲管为降低中心静脉导管相关血流感染的发生率，《指南》推荐使用一次性预充式注射器冲管。为延长外周静脉留置针使用时间、降低堵管及静脉炎等并发症的发生率，可选择0.5～10 U/mL肝素间歇冲管。对留置中心静脉导管并持续输液的患儿，建议采用肝素或低分子肝素（0.5～3 U/mL）持续输注，以降低堵管的发生率及预防导管相关性血栓发生。

3.4.2 封管针对儿科重症监护室（pediatric inten⁃sive care unit，PICU）人群、血液肿瘤患儿和长期使用肠外静脉营养的肠衰竭人群，可选用牛磺罗定、乙醇、抗生素或尿激酶封管，以预防中心静脉导管相关血流感染。其预防效果由好到差依次为牛磺罗定、乙醇、抗生素和尿激酶。

3.4.3 相关耗材的选择

3.4.3.1 静脉过滤器《指南》推荐在置入中心静脉导管的NICU人群中使用静脉过滤器，以减少血栓、败血症或新生儿坏死性小肠结肠炎的发生。

3.4.3.2 导管敷贴《指南》不推荐使用含银敷贴固定导管来预防导管相关血流感染。使用思乐扣配合聚氨酯透明敷贴、组织粘合剂配合聚氨酯透明敷贴或敷贴固定套件固定任何静脉导管，对意外拔管、静脉炎、导管体外断裂、堵管及渗出的发生率均无影响。

3.4.3.3 导管涂层《指南》推荐，当患儿存在以下任意情况时，可选用抗生素涂层导管以降低导管相关血流感染：①活动性全身感染（血培养结果阳性或系统的感染症状和体征）；②有病历记载的中心静脉狭窄或闭塞，或既往发生过导管相关血流感染；③收治于重症监护病房；④诊断为肠功能衰竭、复杂性先天性心脏病或肾功能衰竭；⑤接受小肠、肝脏、多脏器或骨髓移植。

3.5 静脉输液装置相关并发症

3.5.1 中心静脉导管相关血流感染

3.5.1.1 危险因素《指南》分别阐述了PICU患儿、NI⁃CU患儿、血液肿瘤患儿以及普通患儿发生中心静脉导管相关血流感染的危险因素。①PICU患儿：体质量＜8 kg，诊断为心脏疾病、肿瘤或胃肠道疾病，反复输注血制品、使用血管活性药物、接受肠外营养，使用体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)、机械通气，存在股静脉置管、留置中心静脉导管数＞1根或长期置管。②NICU患儿：使用肠外营养，经股静脉置管及置管时间＞21 d；③血液肿瘤患儿：化疗期间中性粒细胞绝对值＜0.5×109/L，输注血制品，留置多腔中心静脉导管。④普通患儿：有血流感染史，有上肢静脉或下肢静脉置管。

3.5.1.2 预防措施《指南》推荐采取以下集束化措施以有效降低中心静脉导管相关血流感染的发生率：①执行手卫生；②置管过程中实施最大无菌屏障；③采用浓度＞0.5%的氯己定（以2%最优）、70%的酒精、碘或碘伏作为皮肤消毒剂；④每日评估导管留置的必要性，及时拔除不必要的导管；⑤根据患儿情况选择最佳置管部位（非股静脉）。

3.5.2 导管相关性血栓

3.5.2.1 危险因素患儿诊断为急性白血病、脓毒症、单心室，使用肠外营养、门冬酰胺酶或糖皮质激素，在股静脉置管，导管存在功能障碍（导管堵塞，无法经导管抽出回血），导管留置时间长等均是导管相关性血栓的重要危险因素。

3.5.2.2 预防措施相关证据显示，选择左侧或右侧肢体置管对深静脉血栓的发生并无影响。《指南》推荐在置入中心静脉导管时，若仅考虑降低深静脉血栓的发生率，可按照颈内静脉、锁骨下静脉、头臂静脉及股静脉的顺序选择置入导管。

3.5.2.3 处理措施《指南》建议，根据影像学检查诊断的无症状血栓无需特殊治疗，仅需持续随访。但由于无症状血栓会增加堵管的发生率及导管相关血流感染的发生风险，需密切关注。

4 小结

不同年龄阶段的儿科患者，身体发育及认知水平均有所不同，其免疫系统成熟度及家长照护能力也存在一定差异。这也决定了静脉输液治疗相关操作、并发症预防及处理较之成人有很大区别。故临床儿科医护人员需具备完整的儿科静脉输液治疗知识体系，并能够将已有的科学证据应用于临床实践，才能确保患儿静脉输液治疗的安全性和有效性。2021版《儿童静脉输液治疗临床实践循证指南》从输液治疗团队组建到输液相关并发症的预防，通过61条推荐意见，有效回答了儿科医护人员在静脉输液治疗中的主要问题，为临床实践提供了专业指引。但也应看到，并非所有的问题都能在该指南中得到解答。在指南的临床应用中需注意证据应用的可行性、适宜性、有效性和临床意义，方能切实为儿科患者的静脉输液实践保驾护航。