对称性腹腔连体婴儿1例护理

沈家黎，吕天婵，李丽玲

（国家儿童医学中心，复旦大学附属儿科医院，上海 201102）

连体双胎是一类复杂而罕见的先天性畸形，是由单受精卵分裂而又分离不完全形成的[1]。未完全分裂的受精卵继续发育，从而形成连体婴儿。其发生几率大约是5万分之一到20万分之一，且60%的连体双胎可通过产前诊断终止妊娠[2-3]。正常娩出的连体双胎婴儿顺利健康成长的概率仅为千万分之一。其中，连体女婴的成活概率稍高，约为连体男婴的3倍。胸腹连体婴儿是最常见的连体婴儿类型，约占连体婴儿的74%[1]，其存活率也最高[4]。胸腹联体婴儿是较罕见的先天性畸形，为使患儿安全度过围术期，减少并发症的发生，精准的术前评估、分离策略以及精细的围术期护理对于连体婴儿的顺利存活至关重要[5]。我院于2020年2月收治了1例对称性腹腔连体双胎，经手术治疗及护理，患儿恢复良好，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

连体双胎母亲33岁，G6P4，孕37周，因“母亲疤痕子宫、连体双胎”收治于我院，并于2020年2月17日于全身麻醉下行剖宫产术娩出连体双胎1例。双胎出生体质量6 170 g，均为女婴，脐带共用，羊水清，胎盘无殊；出生后即入住我院新生儿重症监护病房（NICU）。入院体格检查：两患儿自乳头下2 cm水平处开始彼此相连至脐带处，连接处周长23.5 cm，双胎公用一脐带，腹壁静脉无显露。X线摄片报告显示：连体儿，中上腹部相通。诊断为对称性腹腔连体畸形。为方便描述，本文以A婴和B婴描述2例连体婴儿。①A婴一般资料：入院体温36.5℃,脉搏143次/min，呼吸56次/min。腹部超声显示：右肾肾盂轻度增宽，左肾未见局灶性占位；双婴共用肝脏，内未见明显局灶性占位。心脏超声显示：动脉导管未闭，卵圆孔未闭，肺动脉高压。术前诊断为连体双胎及糖尿病母亲引起的婴儿综合征。于3月24日实施连体分离术，术后恢复良好，术后3 d转入普通外科病房，于15 d后顺利出院。②B婴一般资料：入院体温36.5℃，脉搏127次/min，呼吸56次/min，心前区可闻及3/6收缩期杂音。腹部超声提示：左肾肾盂轻度增宽，右肾未见局灶性占位。心脏超声显示：右室双出口畸形，室间隔缺损（肺动脉瓣下），卵圆孔未闭，肺动脉瓣狭窄，侧支循环形成。术前诊断为连体双胎、新生儿湿肺、糖尿病母亲引起的婴儿综合征及先天性心脏畸形。于3月24日实施连体分离术。因患有先天性心脏畸形，于4月2日实施“体动脉至肺动脉分流术（左侧B-T分流术）”，术后一般情况良好，于4月22日顺利出院。

2 护理

2.1 营养支持及出入量管理有报道显示，连体婴儿紧急分离术的死亡率高达30%～50%，因此认为不宜在新生儿期仓促进行连体儿分离手术[6]。后续随着体质量的增长，婴儿器官逐渐发育成熟，进而能够更好地耐受手术[7-8]。因此，合理的营养支持是连体婴儿分离手术能否进行的基础。而肠内营养是新生儿营养的首选途径[9]。两婴儿均于出生后第3天开始接受肠内营养，并选择母乳进行喂养。由于两患儿胎龄大于34周、出生体质量均大于3 kg，具有完善的吸吮及吞咽能力，故选择经口人工奶瓶喂养。由于患儿胸腹相连，喂养时，双人协作抬高患儿上半身，大约与水平成30°～40°角左右。在喂养过程中发现B婴吸吮能力不足，故改用专用奶瓶、奶嘴进行喂养。专用奶嘴因孔径更小，可以模拟早产儿吸吮模式。连体患儿自入院置入辐射台后，3 d内体质量由3 080 g下降至2 750 g，下降程度达10%。其原因主要考虑与皮肤水分蒸发及尿液排出等有关。遂将患儿移至高级暖箱，箱温设置在31～32℃，湿度为60%；室温控制在22～26℃，室内湿度为50%左右。入院后第6天起，患儿体质量稳步增长。入院第1天，两患儿的液体入量均为80 mL/kg，B婴的出量和入量大致平衡，而A婴出量仅为36 mL，出量严重少于入量。提示A婴呈急性肾损伤状态，故予追加液体量。但A婴每日出量仍明显低于B婴。出生后12 d，两患儿均达到全肠内营养，当日B婴出入量均为360 mL，而A婴入量450 mL，出量仅为110 mL。经外科、新生儿科、心脏科专家会诊认为，本有心脏问题的B婴并未出现缺氧或低氧状态等异常情况，说明A婴主要承担了心脏的功能，不断地将含氧量高的血液输送给有先心病的B婴，以维持其高血氧饱和度状态；而B婴则因此获得了更多的血容量，承担了更多的肾脏排尿工作。两人通过此种调节维持了整个机体的平衡。但这种所谓的平衡却是有害的，不但加重了A婴的心脏负担，也损害了其肾脏功能。故专家认为必须马上行手术干预。考虑到家属的陪伴与照护有助于患儿体质量增长，允许家属进入病房进行陪护，经过2周左右的喂养及观察，患儿体质量增长至3.4 kg。遂于2020年3月24日于全身麻醉下行“连体双胎不等份分离术”。

2.2 皮肤及伤口护理新生儿由于抵抗力偏低，任何皮肤、黏膜受损都可能导致严重感染的发生[10]。①脐部护理。本例连体婴儿术前共用一脐带，术后脐带处出现陈旧性渗血。为防止脐部感染及败血症的发生，遂予双氧水及安尔碘消毒脐部并保持干燥[11]。患儿住院期间未发生感染。②皮疹及水泡护理。因连体患儿术前出现全身散在红色皮疹，遂加用百多邦外涂，环境温度保持在22～26℃之间，湿度在60%左右，以防止患儿体温过高引起皮疹恶化，7 d后皮疹消退。B婴右侧枕后出现一0.5 cm×0.5 cm水泡，予安尔碘消毒后外涂百多邦，并暴露右侧枕部皮肤，保持干燥，必要时加用水胶体敷料覆盖吸收水泡内脓液，6 d后水泡脱痂。有效的皮肤护理为手术的顺利实施提供了保障。③术后伤口护理。分离术后，两患儿腹部伤口创面呈对称状态，创面较大，呈倒“V”字。术后24 h内予纱布覆盖伤口，并用腹带加压包扎，防止患儿因疼痛哭闹导致伤口裂开。同时，遵医嘱加用芬太尼或吗啡进行镇静镇痛治疗，每6 h采用新生儿疼痛评估量表评估患儿疼痛情况。镇痛治疗期间，A婴疼痛评分3～5分，于3月27日停用芬太尼；B婴疼痛评分4～6分，于3月29日停用吗啡。术后第2天，两患儿局部伤口皆有轻微发红现象，予安尔碘消毒后加用百多邦外涂，并予医用敷料覆盖，每班护士交接班时打开敷料观察伤口情况。连续处理3 d后伤口发红明显好转，伤口周围肤色红润，局部循环良好,未出现皮肤红肿、坏死等情况。④引流管出口处护理。术后两患儿皆留置有腹腔引流管接负压球以引流腹腔内积液。予妥善固定引流管，标记内置刻度，以预防管路脱出，并在固定处下方皮肤加用水胶体敷料，防止局部受管路压迫发生压力性损伤。每班护士放出引流袋内组织液。2例患儿术后引流液皆呈淡血性，色清，性状良好，且引流量均在术后3 d内逐渐减少，于3月27日拔除负压球。

2.3 呼吸支持护理术前2例患儿呼吸情况良好，未采用任何形式的辅助通气。但由于胸腹联合分离术后患儿胸腹腔容积减小，加之刚满37周，肺部发育不完全，为防止呼吸衰竭，术后给予呼吸机辅助呼吸，并确保管路通畅，使SpO2维持在85%～100%，并针对性给予有效湿化吸痰以稳定SpO2。定时通过采集末梢血进行血气分析，并联合经皮二氧化碳分压追踪了解患儿血气情况。同时，根据血气值调节呼吸机参数，以达到最佳通气效果。其间，护士需及时评估患儿的自主呼吸情况。A婴于3月26日成功撤机且未予吸氧，患儿保持良好自主呼吸，未出现呼吸困难，于次日转至外科病房。B婴于3月28日撤机后复查血气提示乳酸增高、SpO2波动。SpO2降至60%时，重新置入气管插管辅助通气。4月10日成功撤机后给予鼻导管吸氧，其间维持SpO2稳定，并于4月11日停鼻导管吸氧，自主呼吸通畅。

2.4 生命体征监测①A婴生命体征监测。术后予A婴有创动脉持续血压监测，血压（收缩压/舒张压）维持在78/55 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。术后第1天检测显示：乳酸上升、血糖下降、体温升高、C反应蛋白（CRP）指标上升，遵医嘱予扩容、提高静脉营养中的糖速、物理降温，并密切监测中心静脉压（CVP）、血压、尿量、血糖和动态血气。②B婴生命体征监测。B婴因患有先天性心脏病，在分离术后又接受了左侧B-T分流术。B-T分流术是在全身麻醉体外循环下，充分游离主动脉及左右肺动脉，使用人造血管将左肺动脉与右锁骨下动脉相互衔接。术中长时间的肺动脉阻断可能使患儿发生低心排综合征，故术后血压及心排出量的监测尤为关键[12-13]。B婴术后心率161次/min，较术前增快，考虑心功能不全导致，遵医嘱加用托拉塞米利尿以降低心脏后负荷，并使用西地兰增强心肌收缩力，改善心功能。次日，患儿心率下降至142次/min左右，血压为81/51 mmHg，予有创动脉血压监测，显示CVP为10 mmHg，pH为7.506,遵医嘱予碳酸氢钠纠酸、肾上腺素维持。术后第4天，血压115/49 mmHg，脉压差偏大，遵医嘱加用小剂量去甲肾上腺素维持，3 d后血压恢复至86/37 mmHg。术后持续心导联波形监测显示：心律齐，心音尚有力，S-T段正常，无心肌缺血征。2例患儿术后皆转入监护室，实时监测生命体征及SpO2，并记录24 h出入量，判断患儿是否发生电解质失衡。

2.5 新生儿黄疸护理自入院第5天起，连体患儿经皮测胆红素值18 mg/dL，遵医嘱给予蓝光治疗，并加用光疗手套及眼罩且加强固定。治疗期间，患儿未发生皮肤刮蹭破损、眼罩脱落等现象。根据相关推荐，采用间断式光疗，以减少不良反应发生率、达到最佳干预效果[14]。即每8 h实施1次双面光疗，中间休息2 h。光疗期间，每4 h监测体温，并通过调整暖箱温度，将患儿体温维持在37℃左右。光疗期间，两患儿出现哭闹、尿量增多等现象，并出现失水症状体征。为保证营养及水分供给，遵医嘱按生理需求量的115%～120%补充液量。入院第13天，连体患儿黄疸征逐渐消退，胆红素达正常值。

2.6 感染预防为防止院内感染，除医护人员外严格控制新生儿病房的参观及示教人员，且督促医护人员在进出病房、触碰患儿床单位时严格做好手卫生，严格落实消毒隔离制度。加强患儿皮肤清洁，定期擦澡，并使用鞣酸软膏保护臀部皮肤，使用过氧化氢溶液消毒脐部，每4 h使用生理盐水进行1次口腔护理等。住院期间，2例患儿均未出现医源性感染。

2.7 患儿家属心理护理连体婴儿分离手术复杂且耗费巨大，无疑会对患儿父母产生巨大的心理及经济压力。指定专门的主治医师为患儿父母提供疾病诊疗等全方位信息，并以患儿口吻记录观察日记供其查阅，缓解其焦虑不安感；并在患儿病情平稳后安排家属照护，指导其掌握喂奶、换尿布、抚触等技能，增进与患儿的亲密感。此外，协助患儿家属通过“水滴筹”获得社会捐助基金，以缓解经济压力。

3 小结

连体畸形较为罕见，分离手术过程复杂，预后期长，且诊疗护理环节稍有不慎就可能引起相关并发症至导致死亡。本病例属胸腹连体畸形，在各类连体婴中存活率最高，但其治疗对各临床科室仍是很大的挑战。在整个治疗过程中，手术时机的合理选择、精细化的围术期护理、有效的多学科协作及精准评估，均是提高连体婴儿存活率的关键。