非动脉炎性前部缺血性视神经病变中西医治疗进展

于楠 邓俊叶 彭婕婷 段俊国

非动脉炎性前部缺血性视神经病变(nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy,NAION)为好发于50岁以上人群的急性和亚急性视神经病变,是导致成人视力丧失的第二大视神经疾病[1]。目前普遍认为其病因为睫状后短动脉循环障碍，但确切病理生理学机制不明[2-3]。已有部分流行病学研究表明：高血压、糖尿病、高脂血症、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、夜间低血压、小视盘、外周动脉硬化、高同型半胱氨酸血症、部分药物使用如干扰素、五羟色胺抑制剂、胺碘酮等均为NAION可能的危险因素[1,4-6]。NAION临床表现多为突发单眼或双眼无痛性视力下降及与生理盲点相连的视野缺损。晚期病理改变可见视网膜神经节细胞凋亡及视神经纤维消失，最终出现视神经萎缩。目前除针对病因治疗外，尚缺乏公认治疗方案，西医主要以糖皮质激素联合神经保护剂等治疗,具有一定优势，但效果有限。根据NAION的发病特征及进展阶段，现代中医将其归属于“视瞻昏渺”、“目系暴盲”等范畴，其中视力急降者属“暴盲”范畴,视力下降程度较轻者属“视瞻昏渺”范畴[7-8]。中医眼科通过使用中药方剂、中药新剂型、针刺等治疗手段取得一定效果。现将该病近五年治疗进展进行综述说明。

1 西医治疗

1.1 减轻视盘水肿

1.1.1糖皮质激素治疗 糖皮质激素治疗可通过减少视神经头部毛细血管的压迫，改善视神经循环和缺氧轴突的功能[9]。主要分为全身使用甲强龙或泼尼松龙以及局部注射曲安奈德(triamcinolone acetonide,TA)。目前对于是否使用糖皮质激素治疗NAION尚存争议，一项Ⅱ级随机双盲临床实验[10]将38例急性NAION患者随机分为两组，均口服甲钴胺，类固醇组在此基础上口服泼尼松龙，非类固醇组给予安慰剂，治疗后类固醇组视盘水肿、视觉诱发反应均明显改善，但未改善治疗6月后视力。Pakravan M[11]等将113例14天内发作的NAION患者分为3组治疗，结果显示单独使用全身性糖皮质激素或联用促红细胞生成素(erythropoietin,EPO)均未改善NAION患者视力。张振坡[12]等回顾性分析60例NAION患者，发现TA与雷珠单抗治疗NAION疗效相当，但TA在治疗费用及药物安全性方面优于雷珠单抗组。因不同激素类别及给药途径产生的不良反应存在差别，故临床应慎重制定初始激素剂量。

1.1.2抗血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)治疗 VEGF是广泛分布于人体的血管内皮细胞生长因子，通过与VEGF受体结合促使血管生成[13]。SAATCI A O[14]等对16例急性NAION患者行单次玻注雷珠单抗，注射后最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA)、视网膜神经纤维层厚度(retinal nerve fiber layer thickness,RNFLT)均有改善。台金岭[15]等纳入80例NAION患者对比康柏西普与TA疗效后发现康柏西普改善视力和视野总有效率以及眼压、RNFLT、视盘水肿消退时间等均明显优于TA。然而D B Rootman[16]等纳入25例NAION患者治疗后发现，与空白对照组相比，贝伐珠单抗并未改善视野平均偏差(mean deviation,MD)、平均敏感度(mean sensitivity,MS)、RNFLT。

1.2 神经保护

1.2.1促红细胞生成素治疗 EPO是一种调节造血的肾细胞因子，通过与其受体结合抑制不同的细胞信号转导通路以及Bax/Bcl-2等复合物的形成发挥视神经保护作用[17]。Nikkhah[2]等纳入5天内发病的97例NAION患者进行前瞻性研究。实验组中A组静脉注射EPO，B组口服泼尼松龙。对照组口服安慰剂。治疗后A组RNFLT明显变薄。

1.2.2左旋多巴治疗 左旋多巴为多巴胺前体，可突破血脑屏障和血视网膜屏障发挥潜在神经保护作用[18]。Deanna[19]等对33例15天内发病的NAION患者口服左旋多巴，治疗后左旋多巴组83%的患者视力得到改善，且无恶化患者；对照组43%患者视力改善，29%患者出现视力恶化。然而两组患者的RNFLT和视野MD改变未出现明显差异。

1.2.3神经生长因子(nerve growth factor,NGF)治疗 NGF通过增强自由基的清除系统等发挥神经保护作用[20]。陈凯、周洪伟[21]纳入58例NAION患者并随机分为两组。两组均予糖皮质激素、复方樟柳碱(compound anisodine,CA)、活血通络颗粒治疗,观察组加用NGF肌注。治疗后观察组MD、RNFLT、BCVA0.1以上占比提升明显优于对照组。

1.2.4其他神经保护治疗 部分研究显示法舒地尔、高压氧治疗[22-23]可改善NAION患者BCVA和MS。

1.3 促进代谢

胞二磷胆碱为核苷衍生物，通过增加线粒体ATP酶的活性抑制脑缺血后氧自由基等物质生成，改善循环及受损的神经核组织运动功能[24-25]。郝宇[26]等对56例NAION患者急性期口服泼尼松龙联合胞二磷胆碱等个性化治疗，治疗后患者视力、视野、荧光造影均有改善。另有学者认为胞二磷胆碱等促代谢药物在水肿基本消退后应用最佳[27]。

1.4 其他治疗

薛尚才、李惠荣[28]纳入68例NAION患者治疗后发现降眼压治疗可明显改善NAION患者眼部血管阻力指数等血流动力学情况。国内部分动物实验发现苯扎托品[29]、长春胺[30]对病变大鼠的视神经具有一定的保护作用，对于NAION具有临床应用价值。视神经鞘减压术(optic nerve sheath decompression)已被缺血性视神经病变减压实验(ischemic optic neuropathy decompression trial,IONDT)研究组证实存在严重不良反应[31]。

2 中医治疗

2.1 中药方剂

《目经大成·暴盲》[32]记载：“今而暴盲，盖气先中于邪，气既受邪，必传与血，所谓气病血亦病也”。血守气，气卫血，现代中医眼科多围绕气血病机角度进行辨证，将NAION辨证为血瘀证[33-36]，包括气滞血瘀、气虚血瘀等证型，并以活血通络为基本治法。有学者使用经典方剂如血府逐瘀汤[36-37]、补阳还五汤[38]结合西医常规治疗，临床疗效显著。此外，大量自拟方如活血化瘀通络方[33]、补气活血化瘀通络方[34]、通脉明视汤[39]等也在各地散在运用。临床研究证明，相较单纯西医治疗，自拟方剂与激素、神经保护剂等西药治疗联用后，患者BCVA、视野更能得到明显改善。目前中药治疗NAION存在相对分散性，不同方名大相径庭，但用药多有重合。常用药物为黄芪、当归、川芎、红花、路路通、党参、熟地。缺血性视神经病变作为中医眼科优势治疗病种，可考虑统一制定NAION中医防治指南，进一步提升NAION中医整体诊疗水平及影响力。

2.2 中药新剂型

2.2.1复方樟柳碱 近年来部分中药注射液、中药胶囊、中药片剂等中药提取物也被大量应用于NAION治疗，其中CA注射液主要成分为氢溴酸樟柳碱和盐酸普鲁卡因，可维持及调整血管舒缩功能和植物神经活性，增加血流量[40]。有Ⅰ级证据支持CA可通过激活微血管自律运动增加NAION患者局部供血供氧，但使用时应避免联用强效扩血管药物[41]。需注意低血压、颈动脉及眼部低灌注患者不宜使用该药。

2.2.2其他中药提取物 其他中药提取物如葛根素注射液、复方川芎胶囊、丹参川芎嗪注射液、银杏叶提取物注射液、灯盏花素注射液、血塞通注射液在临床治疗也取得一定疗效[42-45]。其中大部分为葛根、川芎、银杏叶、灯盏花、红花、三七等中药提取物，具有活血通络、化瘀止血功效。需注意小视盘、无或浅视杯患者此类血管扩张剂应慎用。

2.3 针刺治疗

针刺可通过解除平滑肌痉挛扩张血管，增加局部血液流速，改善视神经的缺血缺氧情况，从而减少视神经损害，保护神经纤维层[46]。近两年国内针药联合治疗缺血性视神经病变相关研究增多，常用选穴为太阳、睛明、攒竹。苏玉芳[47]等纳入50例NAION患者分为两组，治疗组仅予针刺，对照组予CA颞浅动脉注射。治疗后治疗组总有效率、视力、视野及神经水肿改善情况明显优于对照组。部分学者[48-50]通过针刺或穴位注射联合自拟中药方剂等药物治疗，治疗后针药联合治疗组临床有效率明显高于常规西医治疗组。但临床针刺选穴多为眶外腧穴，已有动物实验证实眶内针刺结合眶外针刺效果更佳[51]。此外，大椎穴作为针灸科改善脑功能常用选穴，临床治疗可加用大椎增进疗效。目前有待开展更多针刺治疗NAION有效选穴部位相关研究，以进一步提高临床疗效。

3 结语

近年来，非动脉炎性缺血性视神经病变发病年龄趋向年轻化，且存在继发其他眼病可能，临床需尽早确诊干预。结合光学相干断层扫描血管成像(optical coherence tomography angiography,OCTA)等眼科新型检查技术，关于其发病机制的探究已拓展至玻璃体视盘牵拉机制[52]等。但由于其病因病机暂未明确，故至今未形成统一治疗标准。中医凭借个体化等优势,其治疗NAION的有效性也在临床治疗工作中得到一定肯定，近两年“玄府闭塞”[53]、“气机升降”[54]等理论的复兴也为中医治疗NAION拓宽了思路。针刺作为中医改善局部血供的重要治疗手段，NAION临床治疗中应进一步加强针药联合。希望今后国内外更多基础研究及大样本随机临床实验开展，早日明确NAION发病机制，从而制定更有针对性的中西医综合治疗方案，最大程度恢复患者视功能。