新型冠状病毒肺炎出院患者的呼吸与心理障碍康复建议*

王晓晓 孙伟铭 董香丽 袁 沁 袁也丰

1 南昌大学第二附属医院心身医学科，江西省南昌市 330006； 2 南昌大学医学院； 3 南昌大学第一附属医院康复医学科；4 江西中医药大学心理系； 5 南昌大学第一附属医院心身医学科

2019年底，一场不明原因的急性感染性肺炎疫情在武汉爆发，各级政府、卫生部门展开调查，迅速查明此次肺炎由一种新型冠状病毒引起。经世界卫生组织(WHO)确认并最后将其命名为SARS-CoV-2，SARS-CoV-2的传播途径主要为飞沫和接触传播以及呼吸道气溶胶近距离传播，具有强传染性。感染患者的临床表现非常类似于SARS-CoV，感染初始即病毒处于潜阶段，患者一般没有明显症状，等到发病初期，就会出现不同程度的体温升高、干咳和疲倦乏力情况，还有少部分患者上述症状不明显或者不出现，但伴随有鼻塞流涕，以及腹泻等消化系统症状，病情严重的患者出现呼吸困难症状及呼吸窘迫综合征(ARDS)、脓毒症休克等相关并发症，危及生命[1-2]。

1 肺康复与心理康复介入的重要性

1.1 出院患者的肺功能情况 目前，我国疫情情势控制较好，新增病例总体呈减少趋势，最新增加病例多为外来人口输入，大多数省新型冠状病毒肺炎患者(以下简称“新冠肺炎患者”)持续出院。在经过一系列的治疗之后，多数患者预后较好，但仍存在呼吸、躯体以及心理上各种水平的功能问题，值得重视。引起此次疫情的SARS-CoV-2病毒为一种β属冠状病毒，主要引起感染者肺脏发生不同水平实变。SARS-CoV-2主要攻击的靶器官是肺，通过破坏宿主肺泡和支气管影响呼吸系统功能。COVID-19患者的肺部CT扫描显示肺部有毛玻璃样阴影和胸腔积液，随着疾病发展，肺的毛玻璃密度增加，不透明范围增大，扩散累及整个肺[3]。从患者胸部CT多可观察到肺部的斑片状或者磨玻璃状的阴影，双侧肺呈浸润性病灶。患者肺泡隔被侵损，肺泡上皮细胞脱落，肺泡腔内充满大量浆液、纤维素、单核巨噬细胞等物质为主的炎性渗出物[4]。其肺组织还可见沿肺泡腔内侧形成的透明膜,肺内支气管可见支气管栓，造成通气和换气障碍[5]。由于病毒侵害，患者肺功能受损，不少患者出院后仍存在呼吸短促、喘憋、痰液滞留等呼吸道症状，甚至会出现肺纤维化导致的肺组织气体交换功能降低[6]，尤其是重型和危重型的患者，因而提高愈后患者的远期生命质量值得重视。

若患者病程持续时间长、卧床过久，不仅影响血液循环，还会使膈肌上移，呼吸肌肌力减退，胸廓扩张受限，肺通气效率降低，加重肺炎感染。肺康复训练能够有效改善呼吸功能、减少并发症和提高恢复率，在此次疫情发挥了重要作用，疗效获得认可[7]。患者出院后进行持续的呼吸训练能改善他们肺部遗留的呼吸障碍问题，提高呼吸质量。

1.2 疫情对患者的心理健康影响 新型冠状病毒肺炎疫情(COVID-19)给社会带来严重灾难，它不只是突发的公共卫生事件，也是社会应激事件[8]。针对疫情，各地政府根据实际情况先后启动突发公共卫生事件一级响应机制。此次疫情给患者带来的不只是短期的不良情绪，还有持续的心理影响，对于心理调控不适者可能造成创伤后应激障碍、焦虑情绪、抑郁心态等不良情绪反应[9]。感染患者因疾病影响本就会造成一定程度上的心理不适，同时感染患者的亲朋好友的感染风险也会更大，而感染者即便达到国家规定的出院标准，出院之后也可能受到周围社会的排斥以及自身内心的恐惧不安，况且全球疫情情况并不乐观，全球民众的恐慌情绪充斥在互联网平台与我们的现实生活中，这些均会给出院患者带来一定程度的心理伤害，这种心理创伤将持续较长时间给患者带来不适情绪，不利于其健康发展[10]。有学者对SARS感染出院患者进行跟踪随访，随访结果显示部分患者回归正常生活后仍伴有心、肺、肝功能受损后遗症,免疫系统受损，精神上持续受到影响，提示出院后进一步的康复治疗十分重要[11-12]。该研究成果对此次疫情一定程度上同样适用，部分SARS-CoV-2感染者出院后也伴有身体器官功能受损尚未完全恢复和心理障碍，因此患者出院后有必要采取进一步的康复干预手段以促进健康恢复。

《新冠肺炎出院患者康复方案(试行)》指出患者出院后面临着呼吸、躯体、心理、日常生活活动及社会参与能力五大方面的障碍问题[13]。以下将就患者出院后的呼吸功能与心理功能障碍提出介入康复医学治疗手段的建议以帮助患者缓解焦虑不安情绪，尽可能帮助他们恢复原有的肺功能，让其生活质量得以提升。

2 肺康复训练对出院患者预后功能恢复的作用

2.1 现代肺康复手段促进患者的肺功能恢复 患者出院后应采取个性化呼吸训练方案以恢复留有的呼吸系统后遗症，院方可通过线上操作视频、微信平台、科普手册等途径让患者自行学习，这样也有助于节省医疗资源。众多的临床实践已证明有效的呼吸训练能促进患者预后功能完全恢复，以下对出院后患者常见的呼吸系统功能障碍给出康复治疗思路。

2.1.1 气促、喘憋：出院后呼吸功能尚存在残留障碍，存在气促、喘憋的患者，可采取正确合适的体位和正确的呼吸方式将提高呼吸功能，能有效增加肺通气。患者可通过深而慢的呼吸调整呼吸节奏以改善气促状态。体位宜保持躯干前倾约30°，该体位有利于减少呼吸做功，增大肺容量，站立受限患者应该多采取靠坐位休息，用枕头被子垫在背部将躯干上半部分垫起[14]。

正确的呼吸方式能让肺泡得到更彻底地伸缩，进入肺部的空气增多，心肺功能得到更好的锻炼[15]。患者出现气促、呼吸加快时，开展缩唇呼吸和腹式呼吸训练能改善呼吸不畅。缩唇呼吸会使气道阻力增大，使得外周小气道延迟闭合，有利于肺泡气体排出，改善肺部气体流动与血液循环，提高肺活量。缩唇呼吸时患者取端坐位，将唇缩成类似于“吹口哨”嘴型，用鼻子吸气,让空气由鼻孔进入，吸气后不忙于呼出，缩拢口唇，在双唇半闭时,轻缓地呼出气体，尽力呼出更多气体，呼气∶吸气=2∶1。依照该呼吸方式每天练习3～4次，每次持续15～30min。腹式呼吸可以调整呼吸节奏，扩大肺活量，减少肺部感染。腹式呼吸吸气时腹腔扩张，尽力使膈肌下移，呼气时相反，呼吸要深而缓，注意用力前吸气，用力时呼气，保持一致的呼吸节奏循环练习，每次训练持续3～5min，每天数次。

2.1.2 排痰困难：对于出院后肺部痰液滞留并存在排痰困难情况的患者可在家自行通过排痰训练以改善情况。体位引流、有效咳嗽、胸部叩击、机械吸痰等都能促进患者有效排痰。出院后有痰液滞留伴随难以排痰的患者适合进行体位引流，通过重力作用，排出积聚在肺的内分泌物。根据实际病变位置维持相应的引流体位，维持病变部位在高处，健侧肺在低处的侧卧位，从而利于痰液引流至主支气管[16]。患者还能通过咳嗽训练以排出痰液，训练时取舒适体位，深吸气至吸气容量符合必要的标准，短暂屏气使气体在肺内广泛散布，关闭声门，气道中压力增大，尽力收腹，腹内压增高使胸内压进一步增大，声门忽然开放，气体排出，张口咳嗽，形成高速气流从肺内冲出，带动分泌物移动，随咳嗽排出体外。排痰过程中辅助者需戴口罩保护好自己，一旦患者产生不适，应立即中止休息，若症状无缓解需及时就医。

2.1.3 有氧运动增强心肺功能：出院患者不仅要重视呼吸训练，适当的运动也必不可少。运动能提高肺泡通气量和潮气量，促使分泌物移除，增加心排出量，利于氧合，调节心率和血压，还能提升肌肉功能和强化骨骼，减少制动带来的运动系统功能减退的影响。

普通或者轻症出院患者可以从低强度到高强度循序渐进进行有氧运动，每周3～5次，可以慢走、踏步等，每次持续20～30min[17]。患者还可练习卧位康复操以运动全身，按照感觉舒适度自行调整运动强度，尽可能达到最大运动量[18]。重症或合并心血管疾病的出院患者需要由专业的康复医生为其制定个性化的运动处方，并在专业的指导下进行训练。

2.2 传统康复方法 患者出院后不仅要恢复体能，心理调整能力的提高也不可忽视，传统的健身方法也能训练呼吸肌，有利于血液循环、协调五脏六腑。勤加练习能缓解劳累感，对心血管、消化、呼吸及运动能力的提高均有改善效果，更可缓解肩腰腿痛，起到“未病先防，既病防变”的作用。上海中医药大学刘晓丹研究团队根据中医理论，科学地组合了五禽戏、六字诀、八段锦、易筋经等传统功法中调理肺脏和呼吸的动作，经科学测试证明坚持练习能改善患者呼吸系统不适症状，提生活质量，缓解焦虑情绪和抑郁心理[19]。出院患者可在专业医疗人员指导下通过网络视频在家学习以减少出院后遗症的发生和减轻肺功能障碍[8]。除此之外，从中医理论看新冠肺炎为正气亏虚，宜服用化痰活血为主的中草药。脾为生痰之源，可选用党参、茯苓、陈皮健脾化痰；肺为储痰之器，当有邪气侵袭时肺内津液凝聚成痰，可选用滋阴润肺的药物化痰。

3 疫情对出院患者的心理影响

中医理论认为，七情与脏腑的状态紧密相关，当有难以适应的突然或延续较长时间的情志刺激时，会影响健康，导致脏腑协同失调，气血运行混乱，就会发生疾病。患者被隔离治疗的一段时间缺少家属陪护，加之对疾病的恐惧，出院后患者仍会存多种心理问题，对出院患者进行心理上的关心对他们更完全的恢复是有积极作用的[20]。出院后患者主要有七情中的“恐”“悲”“怒”“忧”心理不适。

3.1 恐——孤独恐惧感 患者会对身体不适和确诊疾病产生担忧心理，面对容易传播的新型冠状病毒，由于医学常识不足，不少患者出院后依然会对病毒存在恐惧感，担心自己还有传染给与其接触者的风险。而且疫情防控期间全国各地实行的封锁措施未完全解除，一定程度上正常生活会受到影响，与外界交流减少，增加孤独感。

3.2 悲——情绪低落 出院患者因为病情影响短时内造成身体功能障碍尚未完全恢复，出院后不排除会出现一些如乏力、食欲不佳、胸闷等身体不适症状，心情也会随之比较低落，易黯然神伤。世界其他地区疫情愈发严重，社会媒体与网络谣言不乏负面新闻，易让患者愈发悲伤[21]。

3.3 怒——易愤怒烦躁 由于情绪的影响加上身体的一些不适，患者更容易心情低落，愤怒心烦，且缺少了平日里与亲友面谈的诉说途径，情绪难以发泄。身为当事人，面对网络上热议的世界疫情现状与措施易情绪激动，造成愤怒。

3.4 忧——焦虑抑郁感 新冠肺炎具有家庭聚集性，患者亲朋好友感染风险远大于其他群众，亲朋好友被隔离或者被传染增加患者负罪感和焦虑心理[22]。患者出院后仍被要求自行居家隔离14d，出院自主隔离期间，患者易成为周围人群的谈资，受到他们的远离和排挤，产生自卑感，使患者易焦虑甚至产生抑郁心理。

4 出院COVID-19患者的心理康复干预

4.1 健康教育 因为存在患者痊愈后核酸复检呈阳性，为降低其他社会人员感染风险，达到出院标准的患者仍有必要进行一段时间的隔离[23]。医疗人员应该提前对患者及其家属进行健康知识教育普及，告诉患者做好自我防护工作，即使机体产生抗体，但依然存在再次感染风险，出院后仍需要戴口罩、勤通风、勤洗手、少聚集、及时报备健康情况。院方对患者进行传染病的科普，帮助患者了解相关医学常识与盲区，让其利用互联网平台学习防护手段，转移注意力。目前，针对新冠疫情的发展，心理防疫同样受到各部门重视，全国各地医院、精神中心、学校等很多部门成立专项疫情心理援助热线[24]。有需求的患者可寻求线上心理疏导，对于情绪难以排解的患者可在专业医生指导下进行药物治疗。

4.2 缓解不适心理 鉴于患者出院后产生的一系列心理不适，患者应积极主动采取一些科学的方法减轻心理不适，家属与社会也应该为患者心理适应提供帮助，促进其健康恢复。

4.2.1 患者出院后保持规律充足的休息，适应出院生活环境的转换，饮食上科学合理，保证足够且均衡的能量摄入，不轻易相信某些食物能预防疫病的谣言，对于在网络上浏览的信息保持甄别能力，不过分关注疫情发展恶化趋势，对国家政府保持信心，主动与外界沟通，不因患病特殊看待自己，充分利用手机多媒体功能或者阅读等方法转移注意力，进行放松减压。

4.2.2 亲友应该考虑到患者感染出院之后的身心功能不适，密切关注患者生活情感需求，给予其安慰关怀。生活中与其多交谈，谈论令其开心的事，聆听患者内心深处的想法，也可通过电话、视频聊天等现代多媒体交流方式与其多联系，让其感受到关怀。

4.2.3 患者在出院之后接受医院随访，定期复诊，有不适症状可先进行线上问诊，调整心态，社会敞开怀抱对出院人群表示祝贺与欢迎回归，增加与患者之间的互动，保障受疫情影响患者家庭的基本生活，帮助患者尽快回归正常生活。

5 总结

即使疫情逐渐受到良好控制，但随着复工返校等人群交集以及国外输入和国际疫情形势的发展，我们的防护工作依旧不能松懈。随着出院患者的增多，康复理念在疫情发展中的应用越来越受到重视，很多的康复途径具有低成本、易执行、安全有效的特点，对回归社会的患者的良好预后有着重要作用。心肺功能训练不仅能有效解决出院患者的呼吸系统后遗症，有的还能促进患者心理舒适，提高免疫力。新冠肺炎呼吸和心理后遗症的康复并不是短期的任务，而是值得我们所有人重视的能够增进患者健康的科学的医疗手段。病毒无国界，对抗疫情是全人类责无旁贷的任务，相信国家社会个人携手努力，彻底赢得这场战役的胜利指日可待。