不同微创术式治疗SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折临床疗效

姚明锋 蒋 晖 潘育强 戴龚成 丁 辉

跟骨骨折属临床常见骨折类型，可导致跟骨高度降低和足弓塌陷，影响跟骨的外形及力学稳定，若治疗不及时，具有较高致残风险[1]。临床上对跟骨骨折多采用手术治疗，常规手术方法采用外侧“L”型切口，手术切口较大，导致术后并发症发生率较高[2]。近年来随着微创治疗的开展，经跟骨外侧跗骨窦入路手术、距下关节镜辅助后侧小切口手术等微创术式逐渐应用于临床跟骨骨折治疗，可减少术后感染等并发症的发生[3]。本研究分别采用经跟骨外侧跗骨窦入路手术、距下关节镜辅助后侧小切口手术治疗跟骨骨折患者，通过观察手术情况、临床疗效以及并发症发生情况，探讨跟骨骨折的有效治疗方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年6 月至2019 年6 月浙江省安吉县第三人民医院东院骨科收治的SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折患者100 例，采用随机数字表法分成两组，观察组50 例，对照组50 例。本研究经医院伦理委员会审核通过（伦理审批号：2018-001-01），患者家属均签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）闭合性跟骨骨折患者；（2）经CT 检查确认为Sanders 分型为Ⅱ～Ⅲ型跟骨骨折患者[4]；（3）年龄35～55 岁。排除标准：（1）存在严重基础疾病；（2）存在跟骨周围其他部位骨折；（3）存在陈旧性或开放性跟骨骨折。

1.3 方法 两组患者行常规术前准备，由同一组手术医生进行手术操作，均采用硬膜外麻醉联合蛛网膜下腔阻滞麻醉，取侧卧位。

1.3.1 对照组 对照组通过跟骨外侧跗骨窦切口进行骨折复位，经跟骨外侧跗骨窦入路，作切口自跟骰关节至腓骨下缘，显露骨折端后复位关节面，若复位后存在较大腔隙，则采用骨填充材料进行填充，并进行克氏针临时固定，透视确定关节面复位良好后采用跟骨微创接骨板（常州华森医疗器械有限公司，批号10240-002）及空心接骨螺钉（武汉医佳宝生物材料有限公司，批号HBKQO2）予以固定，再次透视确定后冲洗缝合切口，敷料加压包扎。

1.2.2 观察组 观察组患者通过关节镜（浙江天松医疗器械股份有限公司，批号GJ）辅助下微创切口进行骨折复位，作切口于患足跟部前侧及中部，清理关节内瘀血块后，探查患者骨折情况。作切口于腓骨肌腱后缘，复位关节面骨块至关节面平整，若复位后存在较大腔隙，则采用骨填充材料进行填充，在关节面下方采用无头加压钉导针固定，透视确认关节面恢复情况，确认导针位置良好后，采用无头加压钉（武汉医佳宝生物材料有限公司，批号HCQZ02）固定，并置入骨膜剥离子，置斯氏针于跟骨结节处，采用骨膜剥离子、斯氏针进行跟骨复位，复位后进行无头加压钉固定，固定后冲洗并缝合切口，敷料加压包扎。

两组患者均在术后定期换药，常规补液、镇痛、抗感染治疗，并接收每月定期随访，随访时长12 个月。

1.4 观察指标

1.4.1 手术情况 记录两组患者手术时间、术中及术后出血量、骨折愈合时间，并在手术前后拍摄两组患者跟骨侧位片，采用测角器测量Bohler 角、Gissane 角。

1.4.2 足部功能 按Maryland 足部评分系统[5]对两组患者足部功能进行评价，优：评分为90～100 分，患者行走正常，无疼痛感，可正常工作；良：评分为75～89 分，患者行走基本正常，行走时有轻微痛感，不影响正常工作；可：评分为50～74 分，患者跟骨严重畸形，损伤严重，行走时疼痛明显，有轻微跛行，影响正常工作；差：评分＜50 分，患者存在术后感染，骨缺损，关节僵直情况，伴有一定程度残疾。临床优良率＝（优＋良）例数/总例数×100%。

1.4.3 并发症 观察两组患者并发症发生情况，记录并发症发生率。

1.5 统计学方法 应用SPSS 20.0 进行统计分析，正态分布计量资料采用均数±标准差（）表示，采用t 检验，计数资料采用例数或率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组跟骨骨折患者一般资料比较 两组患者性别、年龄、Sanders 分型、受伤至手术时间、致伤原因比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组跟骨骨折患者一般资料比较

2.2 两组跟骨骨折患者手术情况比较 观察组手术时间明显短于对照组（P＜0.05），术中及术后出血量明显低于对照组（P＜0.05），两组骨折愈合时间比较无明显差异（P＞0.05），见表2。

表2 两组跟骨骨折患者手术情况比较（）

表2 两组跟骨骨折患者手术情况比较（）

注：对照组采用经跟骨外侧跗骨窦入路手术治疗；观察组采用距下关节镜辅助后侧小切口手术治疗

2.3 两组跟骨骨折患者Maryland 足部评分比较观察组Maryland 足部评分优良率为82.0%，对照组Maryland 足部评分优良率为84.0%，两组Maryland足部评分优良率比较无明显差异（P＞0.05），见表3。

表3 两组跟骨骨折患者Maryland 足部评分比较［例（%）］

2.4 两组跟骨骨折患者Bohler 角、Gissane 角手术前后情况比较 手术前两组Bohler 角、Gissane 角比较均无明显差异（P＞0.05），术后两组Bohler 角、Gissane角均明显大于术前（P＜0.05），见表4 及图1-2。

表4 两组跟骨骨折患者Bohler 角、Gissane 角手术前后情况比较（°，）

表4 两组跟骨骨折患者Bohler 角、Gissane 角手术前后情况比较（°，）

注：对照组采用经跟骨外侧跗骨窦入路手术治疗；观察组采用距下关节镜辅助后侧小切口手术治疗；与同组术前比较，aP＜0.05

图1 经跟骨外侧跗骨窦入路手术治疗跟骨骨折患者Bohler 角、Gissane 角手术前后侧位片

图2 距下关节镜辅助后侧小切口手术治疗跟骨骨折患者Bohler 角、Gissane 角手术前后侧位片

2.5 两组跟骨骨折患者并发症发生情况比较 观察组并发症发生率为8.0%，对照组并发症发生率为24.0%，观察组明显低于对照组（P＜0.05），见表5 及图3-4。

表5 两组跟骨骨折患者并发症发生情况比较［例（%）］

图3 经跟骨外侧跗骨窦入路手术治疗跟骨骨折患者愈合不佳发生情况

图4 距下关节镜辅助后侧小切口手术治疗跟骨骨折患者愈合不佳发生情况

3 讨论

SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折在跟骨骨折中较为常见，属于关节内粉碎性骨折，若采用非手术治疗，恢复较慢，故临床多采用手术治疗[6]。手术治疗可对SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者骨折部位进行有效复位，较非手术治疗具有较好疗效，其中微创手术，包括经跟骨外侧跗骨窦入路手术、距下关节镜辅助后侧小切口手术等，在加快SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者骨折恢复、减轻机体损伤等方面存在一定优势[7]。

本研究结果显示，两组骨折愈合时间无明显差异，观察组手术时间、并发症发生率、术中及术后出血量明显低于对照组，说明采用距下关节镜辅助后侧小切口手术治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，疗效优于对照组。跟骨及邻近组织解剖结构比较复杂，经跟骨外侧跗骨窦入路手术在跟骰关节至腓骨下缘作较小切口后进行骨折复位，显露范围有限，手术视野较小，加之手术过程中采用常规C 型臂X 线机对关节面情况进行探查，透视图像存在一定程度的重叠，难以观察不规则关节面的全貌，导致手术所需时间较长，术中血管和神经损伤风险以及术后并发症发生风险较大[8]。而距下关节镜辅助后侧小切口手术于患者患足跟部前侧及中部作较小切口后置入关节镜探查，关节镜可扩大手术视野，全面清晰地观察跟骨关节面情况，可有效指导后续骨折复位，故患者手术所需时间较短，术中血管和神经损伤风险以及术后并发症风险较小[9]。

SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者由于骨折错位，距下关节的解剖关系即Bohler 角和Gissane 角多存在异常，可影响患者足弓的形态、足的内外翻功能及小腿三头肌的张力，严重者可导致终身残疾[10]。本研究结果显示，术后两组Bohler 角、Gissane 角均较术前明显升高，两组Bohler 角、Gissane 角及Maryland 足部评分优良率比较无明显差异，说明采用经跟骨外侧跗骨窦入路手术、距下关节镜辅助后侧小切口手术均可有效改善SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者足部功能。经跟骨外侧跗骨窦入路手术采用跟骨微创接骨板及螺钉对关节面进行固定，而距下关节镜辅助后侧小切口手术采用无头加压钉对关节面进行固定，均可有效固定患者受损关节面，使Bohler 角和Gissane 角恢复正常，有效防止再次骨折错位的发生，加之经跟骨外侧跗骨窦入路手术、距下关节镜辅助后侧小切口手术均属微创手术，手术创伤较小，故患者术后恢复较快，可尽快进行术后康复训练，进而有效改善患者足部功能[11]，因此，经跟骨外侧跗骨窦入路手术、距下关节镜辅助后侧小切口手术可使SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者足部功能得到明显改善。

综上所述，距下关节镜辅助后侧小切口手术应用于SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折治疗，能够有效改善患者足部功能，并发症发生可能性较小。