数字化技术辅助全口种植固定修复一例*

潘羽磊 金佳杨 涂业颖 武红艳 陈 珏 林海燕

随着计算机技术的飞速发展和其在口腔临床中的广泛应用，口腔数字化技术已经深入到种植修复的各个方面，全面提高了口腔种植治疗的精准度和舒适度。目前数字化技术已经运用到口腔临床的数据采集、美学分析、种植手术、术后修复等整个种植修复过程，使整个种植流程完美实现“以修复为导向”的全程数字化种植修复理念[1]。数字化种植是通过术前对种植体进行三维位置的模拟，从而缩短手术时间，降低手术风险，减小术后发生美观与生物力学方面的风险[2]。DSD、3D扫描和3D打印、虚拟架等技术逐渐进入美学修复领域[3]。在种植修复治疗过程中，对患者的颌位关系、咬合情况、颞下颌关节状况等应进行全面分析，以建立具有个性化和稳定的咬合关系，这对于维持种植修复的远期效果具有重大意义[4]。本病例从种植外科到美学与功能的修复，利用口腔数字化技术，为患者提供更合理的设计、更精准的治疗，以达到集微创、美观、功能、安全于一体的最终目标。

1.病例资料

1.1 一般资料 患者男性，54岁。主诉：口内活动义齿固位不佳2年。现病史：2年来，患者口内活动义齿固位不佳，来我院要求种植固定修复。既往史：无高血压、心脏病、糖尿病等系统病史；无传染病史；无药物、食物过敏史，无输血史。

1.3 放射线检查CBCT示：上下颌缺牙区骨未见空腔，拟植牙位点可用骨量尚可，26、27、35-37根尖未见低密度影，牙槽骨吸收至根中1/2；右侧上颌窦内可见一大小约2.0*1.7 cm的高密度团块影，双侧颞下颌关节未见明显器质性损害（图1）。

图1 A:初诊上颌口内照；B:初诊下颌口内照；C:初诊正面口内照；D:上下颌骨、双侧关节CBCT检查

1.4 诊断17-25、34-47牙列缺损；27慢性牙髓炎；37中龋；慢性牙周炎；右上颌窦囊肿。

1.5 治疗计划（1）牙周基础治疗后27行牙髓失活术；（2）术中拔除26、35、36，数字化导板引导下全口种植固定义齿修复缺失牙。

1.6 治疗过程

（1）参照原有义齿咬合设计，口内试排蜡牙制作硫酸钡放射义齿，戴放射义齿拍摄CBCT及面相照片、口内照片进行DSD美学设计，将所得数据导入种植设计软件，进行配准，以修复为导向进行可量化的数码模拟，获得直观的美学修复效果。上下颌分别选用6枚Straumann BLT种植体放置在安全、适合的三维位置上，根据设计位点制作拔牙前后两幅手术导板（图2）。

图2 A:数字化软件设计上颌种植体植入位置；B:数字化软件设计下颌种植体植入位置

（2）患者术前27行牙髓失活术，口服抗生素，漱口水含漱，记录垂直距离，第一副种植导板消毒后戴入，术区局部浸润麻醉，进行数字化导板引导下半程种植手术。导板确定种植体植入位点，逐步扩大孔径。去除导板，拔除26、35、36。使用第二副种植导板消毒后进行26、36种植窝洞预备，去除导板后于种植位点处翻瓣，牙槽骨修整，检查位点备洞情况，进行最终预备，植入种植体（图3、图4），其中26、36种植体扭矩15 N·cm，进行埋入式愈合，其余种植体扭矩>35 N·cm，初期稳定性良好，测量种植体ISQ值，均>65，安装多牙基台和取模杆，严密缝合黏膜，术后即刻CBCT示种植体植入三维位置良好。

图3 A:安装上颌导板；B:安装下颌导板；C:术中拔除26、35、36；D:上颌植入种植体；E:下颌植入种植体；F:安装上颌角度基台

图4 上下颌种植体植入位点和型号

（3）术后即刻取模，制作暂基板和蜡堤，口内就位，重新测量面部垂直距离，确定位关系，将术前DSD设计的放射义齿作为形态参考，根据原放射义齿和二维DSD设计图片进行人工个性化排牙制作临时修复体，戴入患者口内，确认临时修复体完全就位(图5）。嘱患者术后口服消炎和消肿药物，必要时服用止痛片，术后流质饮食，注意口腔卫生。

图5 A:临时修复体上颌口内照；B:临时修复体下颌口内照；C:临时修复体正面口内照

（4）术后10天复诊拆线，牙龈愈合良好，口腔卫生良好，患者无明显疼痛、出血等情况，口内调。

（5）过渡期间，复诊检查临时修复体咬合功能状态。2个半月后拍摄牙片确认26、36种植体骨结合良好，测量种植体颊舌侧及近远中ISQ值，均>65。二期手术，安装保护帽。1周后电子面弓记录下颌运动轨迹，由于患者术前存在反且缺牙时间过长，上下颌单侧单颗后牙咬合与常规去极化后的正中咬合关系存在一定的误差等原因，反映咬合不稳定及下颌不协调问题。制作树脂定位垫，获取正中关系位（CR位），咬合硅橡胶记录（图6），3-shape扫描口内临时修复体，CAD/CAM 3D打印临时修复体，上吉尔巴赫全可调架，根据垂直距离、咬合关系等信息，CAD/CAM打印制作树脂垫，粘接到临时修复体上，口内调，适应1个半月，下颌运动稳定，适应现有的咬合状态[5]。

图6 A:电子面弓前伸运动轨迹；B:电子面弓整体运动轨迹；C:电子面弓侧方运动轨迹；D:硅橡胶记录咬合

（6）1个半月后，电子面弓重新测量咬合数据，将面扫数据、3-shape数据、电子面弓数据拟合。先将患者牙列信息与面部扫描数据分别拟合，确定牙列信息与面部扫描数据的相对位置关系，完成面部扫描数据与口内扫描数据在虚拟空间坐标对齐。其次，通过叉转移上颌与面部的相对信息。再通过模型扫描记录转移叉形态和叉上咬合记录信息。后续通过叉上的咬合记录与口内扫描信息进行配准，确定转移叉与牙列的位置关系。从而以转移叉为中介确定患者面部扫描数据与口内扫描数据的位置关系。模拟张闭口、前伸、侧方咬合、记录咬合印记点、咬合稳定（图7）。

图7 A:CBCT+3-Shape口扫数据拟合；B:电子面弓记录下颌运动轨迹；C:面扫+电子面弓+3-Shape口扫数据拟合；D:戴树脂垫后记录咬合印记点

（7）二次取模，通过模型扫描将模型形态输入计算机，CAD/CAM切削纯钛桥支架，X线片示支架被动就位(图8)。最后在纯钛支架上完成氧化锆冠的制作，口内粘接固位。永久修复后于检查咬合接触、前伸及侧向引导正常，修复体被动就位，最终修复效果患者满意(图9)。

图8 A:模型数字化；B:设计纯钛支架；C:架上试戴；D:纯钛支架口内试戴；E:X线片示支架被动就位

图9 A:最终修复体戴入后正面面相照；B:最终修复体戴入后正面微笑照；C:最终修复体戴入后右侧面相照；D:最终修复体正面口内照；E:最终修复体X线片

（8）戴永久修复体半个月复查：进行电子面弓测定下颌运动轨迹，咬合关系协调，下颌运动稳定，取模制作保护性垫。

1.7 随访 戴永久修复体3个月后回访，患者口腔卫生良好，咀嚼效率良好，双侧颞下颌关节无不适，患者对最终修复体满意（图10），嘱患者定期复查。

图10 A:3个月复查口内修复体上颌口内照；B:3个月复查口内修复体下颌口内照；C:3个月复查口内修复体右侧口内照；D:3个月复查口内修复体正面口内照；E:3个月复查口内修复体左侧口内照

2.效果评价

本病例种植体骨结合良好，三维位置稳定，无种植体松动或脱落，患者未出现颞下颌关节不适等症状，对临时及最终修复体的美学及功能效果满意。

3.讨论

种植义齿修复已经成为一种有效治疗牙列缺损、牙列缺失和恢复咬合功能的重要方法。与传统修复方式相比，种植义齿修复具有可预期性，是目前临床缺牙患者首选的治疗方案。在数字化种植技术飞速发展的今天，术前种植体三维位置设计、术中应用数字化导板和术后数字化修复设计的方法，是目前口腔种植技术发展的新趋势[6]。

Quirynen[7]等经过十余年的临床试验结果显示，种植体的覆盖与固定义齿均能取得较好的修复效果，但相比于活动修复，种植固定修复患者满意度更高。而Roccuzzo[8]的研究表明，对于手术后即刻修复的患者，下颌4～6枚种植体可以获得较好的临床疗效；由于上颌骨骨质相对比较疏松，植入6～8枚种植体比较安全。本病例患者即将成为无牙颌，上下颌各植入6枚种植体，进行种植固定修复。

近年来，数字化种植手术导板技术迅速发展，已经得到了较为广泛的应用[9,10]。一项关于1400多枚种植体进行回顾性研究分析，结果表明：采用数字化种植导板，种植体肩部、根部、角度的平均偏差分别为1.1 mm、1.4 mm 和3.9°[11-13]。因此，一个理想的数字化导板设计软件，既可以提供高精度种植手术的仿真模拟操作，也可以为手术方案的制定和导板的设计提供帮助。在此病例中，我们使用牙-黏膜联合支持式种植导板，有相关研究结果显示，牙-黏膜联合支持式导板的种植体三维位置精度高于黏膜支持式导板[14]。

在种植修复阶段，使用口扫和电子面弓的测量结果，在计算机上模拟下颌骨的三维方向的移动轨迹，从冠状面、左右矢状面和水平面的角度进行观察，并进行多个动作记录，找到可重复、舒适稳定的下颌位置[15]。因此，充分利用数字化技术评估患者的咬合功能及生理状态，通过精确设计，建立精准协调的关系，才能使咬合长期稳定，维持口颌系统正常生理状态。

如今，我们一直倡导“以修复为导向”的种植治疗的理念，但难点在于，我们如何在术前预判最终的修复结果，外科医生、修复医生、技师往往很难进行有效沟通[1]。本病例为上下颌全口数字化种植案例，术前通过数字化全局诊断，数字化方案设计，术中数字化导板微创精准种植，术后通过口扫、面扫、电子面弓等获取动态咬合数据，实现“无模化”数字化修复，精准进行咬合重建，使患者达到舒适、可靠、稳定的咬合关系[16]。但是，在数字化种植修复治疗过程中，如何真正实现“精准医疗”和“以修复为导向”的种植修复治疗，我们将要不断实践和探索[17,18]。