早期宫颈癌术后预后影响因素研究

邵景萍

（天津市蓟州区人民医院妇科，天津 301900）

宫颈癌（cervical cancer）是临床常见的恶性肿瘤，尤其是随着生活水平的提高，发病率逐年升高，且趋于年轻化。随着宫颈癌普查和筛查技术的不断提高，早期宫颈癌患者诊断率不断提高，通过手术及时给予治疗，有效改善了患者的无瘤生存期[1]。相关数据调查显示[2]，早期宫颈癌病灶局限于宫颈内，子宫以外的组织器官通常未受到恶性肿瘤细胞的侵犯，采用根治手术可获得较好的治疗效果，但是仍然存在10%左右的复发风险。因此，有效预防早期宫颈癌术后复发是当前迫切需要解决的问题之一。为降低早期宫颈癌术后复发率，分析早期宫颈癌术后预后的影响因素，并给予针对性干预，本文对早期宫颈癌术后预后影响的高危、中危、有争议的因素研究进展进行综述，以期为早期宫颈癌术后良好预后提供一定理论基础。

1 早期宫颈癌术后预后的高危因素

1.1 淋巴结转移 多项研究已经证实[3，4]，淋巴结转移是影响早期宫颈癌患者预后的主要因素。淋巴结转移多以盆腔淋巴结受累为主，且属于宫颈癌的远端转移。姜光瑶等[5]的研究分析了265 例早期宫颈癌患者临床资料，结果显示盆腔淋巴结转移是早期宫颈癌预后的独立影响因素。Vural C 等[6]对不同数目阴性淋巴结早期宫颈癌术后患者进行分析，结果显示阴性淋巴结数目越多的患者，5 年生存率越高。该结论表明淋巴转移数目也可能影响宫颈癌术后预后。王彤等[7]对118 例腹腔镜宫颈癌患者进行研究，发现预后影响因素包括盆腔淋巴结有转移、脉管瘤栓，以及临床分期＞Ⅰb2 期、深肌层浸润。由此可见，淋巴结转移可能与其他危险因素相关。高慧莉等[8]对淋巴结转移阳性早期宫颈癌患者进行研究，结果显示单一淋巴结转移患者5 年生存率（91.26%）高于多个淋巴结转移患者（86.29%）（P＜0.05）。该结论进一步证明淋巴结转移数目与早期宫颈癌术后预后密切相关。而张英等[9]的报道中，观察比较不同临床淋巴结转移数目（≤3 个与3 个以上）早期宫颈癌患者无远端转移生存率，结果显示≤3 个生存率为87.40%，大于对照组的64.19%（P＜0.05），以上结论提示早期宫颈癌患者淋巴结转移数目超过3 个预后较差，而无转移患者生存率较高，且预后相对较良好。总之，淋巴结转移是早期宫颈癌患者的预后影响因素，且其转移数目也可作为判断宫颈癌预后的指标之一。目前，淋巴结阳性转移数目对早期宫颈癌预后影响的相关研究多处于试验阶段，缺少大样本数据证实。因此，淋巴结阳性率对宫颈癌预后的预测意义可能仍需扩大样本量进一步探索。

1.2 宫旁受侵 宫旁受侵常见的局部转移方式为肿瘤侵袭浆膜层，主要包括宫旁软组织受侵、宫旁淋巴结转移、宫旁脉管内癌栓。宫旁受侵是影响早期宫颈癌预后的重要因素。有研究指出[10]，宫旁受侵是影响早期宫颈癌术后生存期的独立因素。宫旁受侵与早期宫颈癌患者5 年总生存率密切相关，是其预后的独立危险因素[11]。宫旁受侵影响因素较多，具体的关系尚未完全明确，普遍认为是多种因素共同作用的结果。王光艳等[12]的研究指出，肿瘤大小是宫颈癌患者发生宫旁受侵的独立危险因素，并且明确表明肿瘤直径大于3 cm 的患者宫旁受侵发生风险增大10%左右。分析认为可能是肿瘤直径较大时，增加了切除难度，切除过程中不能完全切除，从而增加了宫旁受侵的风险。但具体的诱发机制仍存在争议，需要临床不断的深入研究探索[13]。目前对于淋巴血管间隙浸润与分化程度的相关性尚无统一结论，需要临床多中心进一步研究证实。Da Yong Lee 等[14]通过多因素回归分析发现，年龄＞65 岁的宫颈癌患者术后宫旁受侵发生率大于≤65 岁的患者，且5 年总生存率小于≤65 岁患者（P＜0.05）。该结论进一步证实了年龄也是宫颈癌患者发生宫旁受侵的危险因素之一。由于随着年龄的增长，机体各项功能处于衰退阶段，增加了宫旁受侵的发生风险。因此，临床应加强老年（＞65 岁）早期宫颈癌患者术后宫旁受侵预防，以延长患者的生存期。分析认为可能是由于老年宫颈癌患者机体抵抗力较差，且多伴有慢性病，更容易发生病毒的持续感染。临床应高度重视老年早期宫颈癌患者术后预后的监测。Ramirez PT 等[15]研究显示，淋巴结转移阳性和阴性早期宫颈癌患者宫旁受侵发生率存在显著差异（P＜0.05），且肿瘤直径＜2 cm 患者宫旁受侵发生率仅为0.36%（P＜0.05），该结论提示肿瘤直径＜2 cm 和淋巴结转移阳性均是早期宫颈癌发生宫旁受侵的危险因素。总之，早期宫颈癌术后宫旁受侵与年龄、肿瘤直径、淋巴结转移等密切相关，一旦发现宫旁受侵，应考虑合并其他危险因素的可能。

1.3 阴道切缘阳性 阴道切缘阳性实质上是指肿瘤细胞切除不完全或手术切除边缘存在残留。残留的肿瘤组织可能增加术后复发风险，也进一步威胁患者的预后。在葛阳清等[16]的回顾性分析研究中发现，切缘阳性是影响患者总生存期和无进展生存期的独立因素。而黄影蓓等[17]的研究也证实，近切缘阳性是影响早期宫颈癌预后的高危因素之一。所谓的近切缘是指实质肿瘤与切缘距离小于5 mm 的位置。宫颈癌根治术后近切缘阳性患者复发率显著高于阴性患者[18]。该结论进一步提示近切缘阳性会增加复发风险，也是早期宫颈癌术后复发的高危因素。因此，对于早期宫颈癌根治术患者，术后应加强对切缘阳性率的监测，及时发现并给予有效处理，以预防或减少复发率。但是，临床多数近切缘阳性患者同时还合并其他高危因素，例如宫旁受侵、肿瘤直径过大、淋巴结转移等。因此，近切缘阳性是否为早期宫颈癌预后的独立危险因素，还需要临床进一步证实。

2 早期宫颈癌术后预后的中危因素

2.1 深间质浸润 宫颈癌的发生和发展过程是肿瘤细胞不断向深部间质浸润的一个过程，并且会逐渐到达浆膜层，进而会累及宫旁组织。深层间质浸润是指肿瘤组织间质浸润深度超过了2/3。多因素研究中发现[19]，间质浸润深度超过1/2 是早期宫颈癌患者术后复发独立危险因素。De Brot L 等[20]的研究中，观察不同浸润深度早期宫颈癌患者生存期，结果显示浸润达到全层、≥1/2 的患者5 年生存率（72.14%、90.01%） 均低于浸润深度1/2 的患者（94.68%）（P＜0.05）。以上研究结论均证实，间质浸润程度会影响早期宫颈癌患者的预后，且深间质浸润会提高术后复发风险，降低患者5 年生存率。因此，临床应将深间质浸润患者作为复发高危人群，进行定期的检查，以及早期预防。

2.2 淋巴血管间隙浸润 淋巴血管间隙浸润是肿瘤发生转移的基础。淋巴血管间隙浸润是指肿瘤形成原发灶后，肿瘤新生血管形成，脱落的肿瘤细胞进入脉管，并随着脉管系统转移至远处脏器。王素琴等[21]的研究中，对90 例宫颈癌术后患者预后影响因素进行研究，结果显示淋巴血管间隙浸润是影响患者生存率、复发率的危险因素。肿瘤脉管来源于宫颈间质，随着浸润深度的增加，淋巴血管间隙浸润发生风险也随之升高。屠晔强等[22]对存在淋巴血管间隙浸润早期宫颈癌患者进行分析，结果显示浸润深度≤5 mm 的淋巴血管间隙浸润发生率为32.19%，低于浸润深度＞5 mm 的67.81%（P＜0.05）。以上研究也进一步证明淋巴血管间隙浸润对早期宫颈癌患者预后具有一定的影响。

2.3 肿瘤直径 肿瘤直径是早期宫颈癌预后的独立危险因素。李晓花等[23]的研究中，回顾分析190 例早期宫颈癌患者临床资料，结果显示肿瘤直径＜3 cm的宫颈癌患者无瘤生存率（86.29%）高于肿瘤直径≥3 cm 患者的无瘤生存率（45.32%）（P＜0.05）。该结论也证实了肿瘤直径对早期宫颈癌患者预后的影响，提示肿瘤直径越大患者预后越差。同时在Ma C等[24]的研究中发现，肿瘤直径≤2、2～4、4～6 以及＞6 cm 患者生存率存在显著差异，生存率随肿瘤直径的不断增加而降低。而肿瘤灶的大小与其向深间质浸润二者本身就存在着相关性，因为肿瘤体积越大则其向深间质浸润甚至宫旁浸润的机率也就越大，而宫颈间质的血管淋巴管丰富。肿瘤原发灶直径的增加，其他术后危险因素发生率也会随之增加。该结论说明肿瘤直径在对患者预后产生影响的同时，与其他危险因素也有着某种相关性，但具体的关系还需要不断的探索发现。

3 有争议的因素

3.1 不良病理类型 临床不良病理类型包括腺癌、腺鳞癌、小细胞癌等。宫颈腺癌患者由于早期诊断率较低，且淋巴结转移发生较早。因此，与鳞癌患者比较生存期较短，治愈难度大。通常情况下，不良病理类型的发生预示着预后不良，但也有研究认为腺癌不应该作为早期宫颈癌术后预后的危险因素。莫淼等[25]对300 例早期宫颈癌术后患者进行研究，结果显示腺癌、鳞癌患者的生存率、复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），表明腺癌不是影响早期宫颈癌预后的危险因素。目前，不良病理类型作为早期宫颈癌术后高危因素尚存在争议，需要进一步研究证实。

3.2 分化程度低 肿瘤分化程度低常提示恶性程度高、侵袭性较强，但目前国内外专家对此尚无统一共识。陈烟培等[26]研究发现，分化程度是影响早期宫颈癌术后预后的危险因素之一，对分化程度低的早期宫颈癌患者术后应给予辅助治疗。而徐荣等[27]通过Cox 比例风险分析发现，肿瘤直径≥5 cm、临床分期晚、盆腔淋巴结阳性、深肌层浸润、无辅助治疗、分化程度低的宫颈癌患者的5 年生存率较低，但分化程度低不是影响预后的独立危险因素。茅晶晶等[28]研究发现，高、中、低分化早期宫颈癌患者的术后复发率分别为72.73%、68.22%和72.91%，差异无统计学意义（P＞0.05），提示分化程度与早期宫颈癌患者的预后无明显关系。因此，分化程度低是否为早期宫颈癌术后复发的危险因素尚存在争议，还需循证医学的研究进一步证实[29-31]。

3.3 嗜神经侵袭 嗜神经侵袭是指肿瘤细胞通过神经侵袭向远处发生转移，与血运、淋巴结转移存在差异。相关数据研究显示[32-34]，嗜神经侵袭在早期宫颈癌患者中的阳性率为10.10%～30.45%。孙琴花等[35]的研究也发现，嗜神经侵袭的发生与多种因素相关，例如肿瘤直径、宫旁浸润、淋巴结转移等。同时指出嗜神经侵袭阳性患者5 年生存率、无瘤生存率均低于嗜神经侵袭阴性患者（P＜0.05）。由此可见，嗜神经侵袭可作为早期宫颈癌术后选择辅助放化疗治疗的重要指标。目前，也有研究证实，嗜神经侵袭对早期宫颈癌术后5 年生存率的影响。虽然有影响，但对复发率的预测价值较小，可将其作为晚期宫颈癌或淋巴结转移阳性患者的监测指标之一，特别是合并其他高危因素时，应给予加强治疗。但是嗜神经侵袭阳性与危险因素共存时，具体的处理方法目前尚无定论，需要进一步研究。

4 总结

早期宫颈癌术后预后的危险因素主要包括淋巴结转移、宫旁受侵、阴道切缘阳性、深间质浸润、淋巴血管间隙浸润、肿瘤直径≥4 cm 患者，且以上结论大多数得到研究证实，临床应予以重视，以改善早期宫颈癌术后患者的预后。对于一些争议因素是否影响宫颈癌预后还需要深入的研究。同时早期宫颈癌预后影响因素是同时存在的，临床不能夸大某一因素的价值，应重视对多因素的综合分析，以促进患者的预后改善。而对于以上因素出现时，临床应如何有效处理，还需要不断的总结和探究。