四君子汤及其加味方防治肿瘤的机制研究进展

梁华，张君成，李奇玮，李泽光

(黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

四君子汤源于《太平惠民和剂局方》，由人参、白术、茯苓、甘草4味药材组成。作为补气健脾的代表方，其配伍上重在补益脾胃之虚，兼以苦燥淡渗以祛湿浊，颇合脾欲缓、喜燥恶湿之性，其功用主要为补气健脾。《内经》有“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”，恶性肿瘤的病因病机主要为正气不足，邪气内干，治疗多以扶正祛邪为主。近年来，临床上使用经典补气方四君子汤在预防、治疗及辅助治疗恶性肿瘤方面均发挥了良好的疗效。本文就四君子汤及其加味方治疗恶性肿瘤的机制进行综述。

1 防治癌前病变

恶性肿瘤发生是一个渐进式过程，一般都要经过由正常到癌前病变再发展为癌的过程，研究发现四君子汤及加味方能够预防和逆转由癌前病变向癌的转变。单羧酸转运蛋白4(MCT4)是细胞内外pH调节的关键因子之一[1]，细胞外基质金属蛋白酶诱导物(CD147)是一种跨膜蛋白，可与MCT4协同转运乳酸[2]。喻俊榕等[3]研究发现四君子汤可显著改善胃癌前病变(GPL)大鼠胃黏膜上皮腺体结构、排列紊乱以及细胞异型性等病理表现，并能降低GPL大鼠胃黏膜乳酸含量，降低MCT4和CD147蛋白表达及mRNA表达。表明四君子汤能逆转病理改变，防治胃癌前病变，其作用机制可能与调节MCT4和CD147过度表达，调节胃黏膜上皮微酸环境有关。冯琛等[4]研究发现四君子汤对小鼠上皮间质转化胃癌瘤体的体积具有抑制作用，可降低N钙蛋白和β-catenin的蛋白表达，表明四君子汤可逆转小鼠胃癌上皮间质转化，为胃癌的治疗提供方向。

2 抑制肿瘤细胞增殖、诱导细胞凋亡

正常细胞是在抑制和生长信号的双向调控下保持动态平衡，而癌细胞可使细胞生长和细胞周期处于无序状态，从而无限增殖。研究表明四君子汤及加味方含药血清可抑制恶性肿瘤细胞的增殖，诱导细胞凋亡[5]。

PI3K/AKT/mTOR信号通路参与调节包括细胞生存、增殖、凋亡等诸多环节，对肿瘤的发生和发展至关重要[6]。施胜英等[7]研究发现，加味四君子汤含药血清(人参、茯苓、白术、甘草、半枝莲、石斛)呈浓度依赖性抑制肝癌Hep-G2细胞的增殖，诱导细胞凋亡，阻滞细胞于G0/G1期，其作用机制与抑制其关键靶点蛋白激酶B(AKT)，雷帕霉素靶蛋白(m TOR)，核糖体S6蛋白激酶(S6)，真核翻译起始因子4E结合蛋白(4EBP1)的磷酸化，进而上调与凋亡相关的底物Bax、Bcl-2，下调与控制细胞周期的底物Cyclin D1有关，表明加味四君子汤对PI3K/Akt/mTOR信号通路具有一定阻断作用。

肿瘤相关巨噬细胞(TAMs)是肿瘤微环境中重要的免疫细胞，其中M2型巨噬细胞与大肠癌的发展密切相关[8]。张欣悦等[9]研究发现加味四君子汤(党参、茯苓、白术、炙甘草、薏苡仁、藤梨根、石见穿、大血藤、白花蛇舌草)能有效抑制小鼠CT26大肠癌移植瘤细胞的增殖，下调肿瘤相关巨噬细胞CD68和CD206的表达。有研究证实CD68是巨噬细胞标志物[10]，CD206是M2型巨噬细胞特异性标志物[11]，故推测四君子汤可通过下调M2型TAMs的表达，抑制大肠癌移植瘤细胞增殖。

STAT3[12]是信号传导及转录激活因子的主要成员，参与肿瘤细胞的增殖及凋亡[13-14]。张待娣等[15]研究发现，四君子汤提取物呈浓度依赖性地抑制三阴性乳腺癌细胞MDA-MD-468的增殖和迁移，促进其凋亡，使G2期细胞减少，其作用机制与降低细胞中STAT3蛋白表达水平有关。朱月伊[16]等研究发现四君子汤功能与STAT3抑制剂相似，可影响NK细胞活性，抑制结肠癌细胞增殖，并能降低IFN-γ分泌，降低程序性死亡受体PD-1，PD-L1[17]表达。有研究表明STAT3可结合启动子直接或间接增加PD-1，PD-L1表达，而PD-1，PD-L1存在于NK细胞表面，可对NK细胞产生抑制作用[18-20]，故四君子汤抑制大肠癌细胞增殖的作用机制可能与调控STAT3信号通路，影响IFN-γ分泌，降低PD-1，PD-L1表达进而改善NK细胞活性有关。

田黎等[21]研究发现四君子汤含药血清可显著抑制甲状腺癌细胞株(KMH-2和8305C)细胞及侧群细胞增殖，诱导Bax/Bcl-2比例增加，促进Cytochrome C含量升高，激活凋亡促进基因Caspase-3，表明四君子汤可激活线粒体凋亡途径诱导细胞凋亡。刘宏杰等[22]研究发现加味四君子汤含药血清(党参、茯苓、白术、黄芪、甘草)可明显抑制对人肝癌细胞株SK-HEP-1细胞增殖，抑制细胞的迁移能力，显著提高细胞的早期凋亡率和总凋亡率，其作用机制与上调Caspase-3 mRNA基因表达有关。郭隽馥等[23]研究发现四君子汤可显著增加人肺腺癌(SPCA1)细胞凋亡率，上调细胞中Caspase-3、Caspase-8和Caspase-9mRNA含量。表明促凋亡可能是四君子汤治疗恶性肿瘤的潜在机制。

3 抑制肿瘤血管生成

肿瘤生长和转移依赖于新生血管生成，抑制肿瘤血管的生成，可有效阻断肿瘤的发展进程[24]。血管内皮生长因子(VEGF)、血管内皮生长因子受体2(VEGFR2)是介导新生血管生成的重要因素，是促进肿瘤血管生成最强的细胞因子[25]。金彤等[26]观察加味四君子汤(人参、茯苓、白术、甘草、半枝莲、石斛)对H22荷瘤小鼠移植瘤血管生成的影响中发现，与模型组相比，加味四君子汤组平均瘤重明显降低，癌周血管数减少，血管管腔变窄，表明加味四君子汤能有效抑制移植瘤血管新生，其作用机制可能与降低TNF-α、VEGF、VEGFR2的表达水平有关。

4 抑制肿瘤细胞侵袭转移

细胞迁移是恶性肿瘤发生发展的关键环节，四君子汤及加味方可抑制肿瘤细胞侵袭转移。基质金属蛋白酶[27]MMP2和MMP9是一种蛋白水解酶，在肿瘤侵袭转移中起关键性作用。周昕欣等[28]研究发现加味四君子汤含药血清(人参、白术、茯苓、炙甘草、半枝莲、莪术、浙贝母)能降低恶性黑色素瘤细胞B16细胞的侵袭能力，降低MMP2和MMP9的表达水平。随后进一步研究发现四君子汤还可调控恶性黑色素瘤细胞NF-κB(p65)的活性[29]，而核转录因子NF-κB[30]是MMP2和MMP9正性转录调控因子，可调控细胞的生长，故推测四君子汤抑制细胞迁移的作用机制可能与抑制B16恶性黑色素瘤细胞NF-κB(p65)的活性和基因蛋白表达, 进而抑制MMP2和MMP9靶基因的表达有关。Fas和Bcl-2是凋亡基因相关的两个典型代表[31]，在肺癌转移过程中起重要作用。李小东等[32]研究发现加味四君子汤可促进Fas mRNA表达，抑制Bcl-2 mRNA表达进而抑制肺癌转移。缺氧诱导因子-1α(HIF-1α)主要表达于肺癌细胞胞核及胞浆[33]可强力诱导CXC型趋化因子受体4(CXCR4)从而参与肿瘤细胞的定向迁移。李恒楠等[34]研究发现加味四君子汤可显著下调HIF-1α及CXCR4 mRNA从而抑制肺癌的转移，为癌症治疗提供方向。

5 改善肿瘤恶病质

肿瘤恶病质是一种以体质量下降为主要临床表现的机体代谢失调综合征[35]，其发生发展与多种炎症因子密切相关，而四君子汤可有效改善癌性恶病质症状。李斌等[36]以皮下种植肿瘤细胞的方法建立小鼠模型，研究四君子汤对结肠腺癌荷瘤小鼠癌性恶病质的影响中发现，与模型组小鼠相比，四君子汤组小鼠出现恶病质症状的时间延后且程度减轻，四君子汤组小鼠血清TNF-α、IL-6明显降低(P<0.05)。徐玲等[37]研究发现四君子汤对改善癌性恶病质小鼠的营养状态、抑制骨骼肌消耗作用明显, 并能降低血清IL-1、IL-6、TNF-α 水平, 增加IGF-1水平。有研究表明血清TNF-α的增高可以激活NF-κB炎症信号途径诱发恶病质, 而IL-1、IL-6、TNF-α等细胞因子可共同作用于溶酶体或蛋白酶体途径, 导致肌肉蛋白的降解，体质量下降[38]。故四君子汤能改善肿瘤恶病质可能与降低炎性因子，抑制NF-κB炎症信号途径，调节溶酶体或蛋白酶体途径有关。

6 调节肿瘤微环境

肿瘤在转移前会先诱导转移器官的微环境发生改变，其中免疫细胞的募集和炎性因子的产生是其关键环节[39]，趋化因子受体CXCR1、CCR2表达于免疫细胞的表面，与炎症反应及免疫细胞募集密切相关[40]，而c-Kit致癌基因的异常表达亦参与肿瘤的发生[41]。张铭予等[42]研究发现四君子汤能降低肺癌小鼠血浆中IL-1α、IL-6含量，并能显著降低肺癌小鼠肺组织、外周血以及脾组织中中性粒细胞百分比，下调中性粒细胞和单核细胞表面CXCR1、CCR2和c-Kit的表达水平。表明四君子汤可有效调控肿瘤转移前微环境，其作用机制可能与抑制免疫细胞的募集，调节炎性因子的产生有关。

7 调节机体免疫功能

恶性肿瘤患者多存在免疫功能的缺陷，研究表明四君子汤及加味方具有调节机体免疫力的作用，可提高胸腺、脾脏等免疫器官的功能，增强细胞免疫、体液免疫及免疫相关因子的活性，还能提高机体非特异免疫功能拮抗免疫抑制[43]。

魏丽群等[44]探讨加味四君子汤(人参、茯苓、白术、甘草、半枝莲、石斛)对Lewis肺癌模型小鼠免疫功能的影响。结果显示，与对照组相比，加味四君子汤组肿瘤体积明显缩小，加味四君子汤组小鼠的胸腺质量、胸腺指数、脾细胞内CD4+T淋巴细胞、CD8+T淋巴细胞百分比明显高于对照组。表明加味四君子汤可以通过增强免疫器官的功能，增加免疫细胞数量来提高免疫力。李进安等[45]研究发现四君子汤能显著提升结肠癌患者术后血清Ig A、Ig G、Ig M水平，以及CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IL-2、IL-8水平，表明四君子汤可通过提高患者体液免疫和细胞免疫功能来增强机体抵抗力。计小清等[46]观察加味四君子汤(人参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪)对环磷酰胺化疗荷瘤小鼠的免疫保护作用，发现加味四君子汤能在一定程度上增加化疗荷瘤小鼠的外周血白细胞计数，提高血清IL-2、IL-6水平及脾巨噬细胞分泌TNF-α的含量，表明加味四君子汤能增强机体免疫力拮抗化疗引起的小鼠骨髓抑制。陈莉媚等[47]研究发现加味四君子汤(人参、茯苓、白术、石斛、半枝莲、甘草)能降低H22肝癌小鼠肌酐(Cr)、血清尿素氮(BUN)、谷草转氨酶(AST)与谷丙转氨酶(ALT)水平，提高免疫器官指数和外周血白细胞、红细胞和血红蛋白含量，并能上调TNF-α、IL-2水平，表明加味四君子汤能改善荷瘤小鼠肝肾功能，提高机体非特异性免疫功能。此外有研究表明四君子汤还能通过提高NK细胞活性来提高机体抵抗力[48]。

8 减毒增效

化疗药物在灭杀恶性肿瘤患者癌细胞的同时，也对人体的气血、脏腑造成损伤，而研究表明四君子汤及加味方在辅助用于化疗患者的治疗中，能增加化疗药物的疗效，提高机体免疫力，减轻化疗药物的毒副作用，改善骨髓抑制，提高患者生存质量[49]。

李杏英等[50]通过对比观察组(四君子汤加化疗)与对照组(单纯化疗)原发性肝癌患者治疗前后肝功能指标的变化发现，在治疗前肝功能水平无差异，治疗后观察组患者总胆红素(TBIL)、谷丙转氨酶(ALT)、γ-谷氨酰转肽酶(GGT)水平显著低于对照组(P<0.05)，表明四君子汤可减轻化疗药物对肝功能的损害。赵华[51]研究观察组(四君子汤加雷替曲赛和奥沙利铂)与对照组(采用雷替曲赛和奥沙利铂)治疗晚期肝癌患者的疗效、中医证候评分，不良反应，结果显示，观察组的有效率高于对照组，中医证候评分、胃肠道反应、白细胞数量、发热和贫血发生率均低于对照组。表明四君子汤可减轻放疗患者的不良反应，明显提高肝癌晚期患者的疗效。陈皎皎等[52]等研究发现加味四君子汤辅助用于肺癌化疗气阴两虚证患者，能提高患者CD3+、CD4+、CD8+水平，改善骨髓抑制程度，降低骨髓抑制发生率，提高临床疗效，其作用机制可能与提高机体免疫功能和血清中的GM-CSF和G-CSF水平有关。

9 小结

中医认为恶性肿瘤的发生多为脏腑失调，正气不足所致，治疗当以扶助正气为主。四君子汤是健脾益气的经典名方，主要用于治疗与气虚相关的恶性肿瘤，可通过防治癌前病变，抑制肿瘤生长，改善肿瘤恶病质，调节肿瘤微环境，调节机体免疫力等方面发挥抗肿瘤作用，并能多途径、多靶点、多因素拮抗各种恶性肿瘤，适用于恶性肿瘤发生发展的始终，符合中医“未病先防、既病防变、瘥后防复”的治疗思想。虽然在基础及临床研究上取得一定进展，但对于四君子汤通过扶助正气防治恶性肿瘤的作用机理以及面对各种恶性肿瘤如何进行药物加味治疗仍需进行深入研究，以期更合理地指导临床。