超声引导下阻滞麻醉用于髋部骨折手术患者的研究进展

李丹丹，张静

(北京大学第三医院麻醉科，北京 100191)

髋部骨折包括股骨颈骨折、粗隆骨折，多见于65岁以上老年女性，发生率较高，对患者的生命质量造成严重的影响。现阶段，随着外科技术及麻醉学的发展，越来越多的髋部骨折患者开始接受外科治疗，如切开复位内固定，可有效矫正畸形，恢复骨折部位结构，促进日常生活活动能力恢复[1]。但有研究指出，髋部骨折患者多因血肿、软组织挫伤等伴有剧烈疼痛[2]。因此，选择合理的镇痛方式对髋部骨折手术患者十分重要，利于疼痛、应激反应的缓解和日常生活活动能力的恢复。作为髋部骨折手术疼痛管理的重要组成部分，超声引导下阻滞麻醉和药物镇痛均属于无创抑制疼痛的方法，其中药物镇痛有阿片类药物、非甾体抗炎药等，通过静脉给药起效较快，疗效确切，但不良反应较多，在给药后须密切监测[3]。而应用超声可视化定位技术的超声引导下阻滞麻醉具有可视和无创的特点，对麻醉解剖区域显示清晰，引导穿刺针方向及深度，实现精准麻醉，可有效降低麻醉并发症的发生风险，在髋部骨折手术患者中应用广泛[4]。目前，用于髋骨骨折手术患者的超声引导下阻滞麻醉方法包括髂筋膜间隙阻滞(fascia iliaca compartment block，FICB)、髋关节囊周围神经阻滞、腰丛神经阻滞、股神经阻滞等，麻醉选择的方式较多，且效果不同[5]。为明确超声引导下阻滞麻醉在髋部骨折手术患者中的应用价值，改进髋部骨折手术患者镇痛方法，现就超声引导下阻滞麻醉在髋部骨折患者中的应用进展予以综述。

1 FICB

FICB是在髂筋膜、髂肌的间隙中注入局部麻醉药物，对其间的股神经、闭孔神经及股外侧皮质神经进行阻滞，在向头端扩散过程中对同侧腰丛神经进行阻滞，且超声引导下操作起效快，疗效确切[6]。镇痛的关键是局部麻醉药物在髂筋膜间隙充分扩散，而超声引导下FICB可清晰对筋膜间隙血管、神经进行分辨，按照要求在周围神经置入导管，可确认开口位置及药液扩散情况，并根据个体状况调节药物用量，增强镇痛效果[7]。邹鲁等[8]术前应用超声引导下FICB对40例老年髋部骨折患者进行麻醉，结果显示，术前超声引导下FICB可提供完善的围手术期镇痛效果，减少术中阿片类药物用量，改善睡眠质量，降低术后认知功能障碍的发生风险。超声引导下FICB在外周神经水平可有效阻滞局部疼痛传导和伤害神经，增强镇痛效果，降低创伤应激反应，继而降低麻醉相关并发症的发生风险。谭赞全等[9]对128例老年髋部骨折手术患者分别采用术后静脉镇痛、超声引导下FICB，结果显示超声引导下FICB可缓解患者的术后疼痛，降低应激反应，减少并发症发生。说明超声引导下FICB有较好的镇痛效果，同时有一定的安全性。但对于部分要求较高的患者，单一的FICB往往达不到满意的镇痛效果，如王雯霞和马龙先[10]对采用超声引导下FICB联合骶丛神经阻滞(30例)与轻比重单侧腰麻(30例)的单侧人工全髋关节置换术患者进行观察，结果显示，超声引导下FICB联合骶丛神经阻滞可减轻患者疼痛，且不良反应少。但部分髋关节骨折患者仅采用单一的超声引导下FICB无法达到满意的镇痛效果。此外，超声引导下FICB时药物的充分扩散需一定时间，镇痛起效时间较长，与Diakomi等[11]研究结果一致。因此，超声引导下FICB用于髋骨骨折手术患者仍存在一定的局限，尚需技术改善及进一步研究。

2 髋关节囊周围神经阻滞

髋关节的感觉神经主要分布在髋关节囊的前方，腰丛分支是神经支配的主要来源，包括闭孔神经、骨神经、副闭孔神经。而髋关节囊周围神经阻滞可有效阻滞骨神经、闭孔神经关节分支相关的整个髋关节囊区域，提供良好的镇痛效果[12]。杨曙光等[13]采用超声引导下髋关节囊周围神经阻滞22例老年髋部骨折行髋关节置换术患者，结果阻滞后5 min，患者翻身侧卧时的运动、静息状态下数字化疼痛量表评分均较阻滞前明显降低。说明超声引导下髋关节囊周围神经阻滞可有效缓解髋关节骨折手术患者的疼痛。崔明珠等[14]分别对25例FICB和25例髋周围神经阻滞老年髋部骨折患者进行观察，结果发现，与FICB比较，髋关节囊神经阻滞在神经阻滞后10 min至神经阻滞后24 h时的静息和运动视觉模拟评分法评分较低，证实髋关节囊神经阻滞的起效迅速，可快速减轻老年髋骨骨折患者的疼痛程度。尹海玲等[15]对29例髋关节囊神经阻滞联合股外侧皮神经阻滞和29例FICB的老年髋关节置换术患者进行观察，结果显示，与单一股髂筋膜间隙阻滞相比，髋关节囊神经阻滞联合股外侧皮神经阻滞可有效减少老年髋关节置换术患者的阿片类药物用量，抑制术后疼痛敏感反应，利于术后早期康复，且有一定的安全性。上述研究证实，单一超声引导下髋关节囊周围神经阻滞可有效缓解髋部骨折手术患者的疼痛，但部分患者可能无法获得满意的镇痛效果，存在一定的局限性。

3 腰丛神经阻滞

髋部骨折术后疼痛多来自腰骶丛发出的神经，而腰丛神经阻滞和髂筋膜阻滞涉及的主要神经包括股外侧皮神经、股神经和闭孔神经(腰丛神经还包括生殖股神经、髂腹下神经、髂腹股沟神经)，且要对腰丛神经的神经分支源头加以药物阻滞，但腰丛神经位置较深，常规方法阻滞效果并不明确[16-17]。超声引导下腰丛神经阻滞可直视神经位置、局部麻醉药物扩散及周围脏器情况，阻滞支配髋部的大部分神经，减轻术中疼痛刺激，并避免血管、腹膜等损伤，减少并发症发生[18]。陆小龙等[19]对208例高龄髋关节置换术患者进行分析，其中104例采用腰丛神经阻滞，104例采用髂筋膜阻滞，与髂筋膜阻滞比较，超声引导下腰丛神经阻滞可维持髋关节置换术患者血流动力学的稳定，并有良好的镇痛效果。余建英等[20]发现，超声引导下腰丛复合坐骨神经阻滞可有效降低老年髋部骨折患者术后感染的风险，对患者的免疫功能影响较小。说明髋部骨折手术患者采用超声引导下腰丛复合坐骨神经阻滞有一定的安全性。因此，上述结果证实腰丛神经阻滞在髋部骨折手术患者中的镇痛效果，但腰丛神经阻滞操作较为复杂，若操作不当，可导致患者术后出现免疫功能下降、恶心等[21]。腰丛神经阻滞是儿童髋关节手术最好的镇痛阻滞方法，但存在穿刺肠、穿刺肾等潜在并发症，并可能造成全脊髓麻醉，安全性有待提高[22]。因此，在行超声引导下腰丛神经阻滞时应注重术中操作，在超声引导下对药物的弥散情况进行实时监控，以减轻患者疼痛、降低术后并发症的发生风险。

4 股神经阻滞

骨神经支配股骨近端、髋关节大部分区域，而闭孔神经支配股骨近端、髋关节内侧部分，大腿后面区域主要受坐骨神经支配，作为腰丛的最大分支，股神经支配区域包括大腿前面、前内侧，膝关节前及小腿内侧内踝皮肤[23]。研究指出，髋部骨折手术患者采用股神经阻滞可有效缓解疼痛，且术中采用仰卧位可有效避免体位改变对患者造成的疼痛，且不良反应较少[24]。刘岗等[25]分别对93例采用股神经阻滞(研究组)和93例常规麻醉(对照组)的老年髋部骨折患者进行观察，结果显示研究组术后1 h、6 h的视觉模拟评分法评分均低于对照组，镇痛满意度高于对照组。证实髋部骨折手术患者采用股神经阻滞可获得满意的镇痛效果。同时有研究对20例常规麻醉、20例股神经阻滞、20例舒芬太尼组的髋部骨折患者进行观察，结果显示股神经阻滞可抑制髋部骨折手术患者疼痛应激反应，镇痛效果满意[26]。上述研究结果从不同角度证实了髋部骨折手术患者采用股神经阻滞的效果，但股神经阻滞并不能完全缓解髋部骨折患者的疼痛，也无法控制炎症介质的影响，且单次阻滞的持续时间有限[27]。如刘雪冰等[28]对行脊椎-硬膜外联合阻滞、股神经阻滞、塞来昔布、股神经阻滞联合塞来昔布4组老年髋部骨折患者进行观察，结果显示，股神经阻滞联合塞来昔布麻醉可减少阿片类镇痛药物用量，增强术后的镇痛效果。上述研究说明单一超声引导下股神经阻滞难以发挥充分的镇痛作用，还须联合其他药物来弥补股神经阻滞的不足。

5 蛛网膜下腔阻滞

临床对于高龄髋部骨折手术患者多采用椎管内麻醉，避免全身麻醉造成的患者不适，而按照药物作用部位不同椎管内麻醉可分为硬膜外麻醉、蛛网膜下腔阻滞，其中蛛网膜下腔阻滞效果最为满意[29]。但由于老年患者脊柱活动度下降，往往难以充分屈膝将腰椎打开，且腰椎间隙较狭窄，韧带出现钙化甚至骨化，体位变动困难等，穿刺成功率较低[30]。而在实时超声引导下，可有效掌控穿刺针的方向、深度及位置，避免对邻近组织造成损伤，提高操作准确性及麻醉成功率，且不易引起血流动力学改变，便于髋部骨折手术的顺利进行[31]。杨建新等[32]分别观察45例行体表标志盲探穿刺和45例行超声引导穿刺髋部骨折手术患者，结果显示两组穿刺时间比较差异无统计学意义，超声引导穿刺组穿刺成功率高于体表标志盲探穿刺组。上述研究说明超声引导下蛛网膜下腔阻滞麻醉成功率高，可最大限度地避免穿刺失败。陈晔凌等[33]研究也证实了超声引导下蛛网膜下腔阻滞在老年髋部手术患者中的应用效果，可为临床老年髋部手术患者的麻醉方案拟定提供参考。但髋部骨折手术患者采用超声引导下蛛网膜下腔阻滞也存在一定的不良反应，如种皓等[34]发现，老年髋部骨折手术患者采用舒芬太尼联合罗哌卡因行蛛网膜下腔阻滞时，患者有瞳孔缩小反应，这种瞳缩反应可指示舒芬太尼向头侧扩散，可能引起短时间的瘙痒。因此，对髋部骨折手术患者采用超声引导下蛛网膜下腔阻滞麻醉时应注重麻醉药物的用量，且须明确罗哌卡因混合舒芬太尼超声引导下蛛网膜下腔阻滞对髋部骨折手术患者预后的影响。

6 股神经三合一阻滞

股神经三合一阻滞是指股外侧皮神经、闭孔神经和股神经3种阻滞，是常用的下肢神经阻滞技术，具有麻醉起效快、对血流动力学影响较小的特点，在临床髋部骨折手术患者中应用广泛[35]。超声引导下股神经三合一阻滞通过股神经阻滞将药物输入，对穿刺部位远端进行按压，促使药物向远端扩散，同时可在超声下对药物的弥散情况进行实时观察，达到三合一阻滞效果[36]。罗振国等[37]将三合一股神经阻滞用于小儿股骨术后，获得满意的镇痛效果。但髋部骨折手术患者采用超声引导下股神经三合一阻滞经常会出现镇痛效果不完善或神经阻滞不全等情况。如吴文知等[38]对40例股神经三合一阻滞(FNB组)和FICB(FIB组)的老年髋部手术患者进行分析，结果FNB组首次注药后15 min和术后12 h时股外侧区域阻滞成功率低于FIB组，术后镇痛补救率高于FIB组，患者镇痛满意度低于FIB组，且两组恶心、呕吐、头晕发生率比较未见明显差异。上述结果证实，老年髋部骨折手术患者超声引导下FICB的麻醉阻滞效果优于超声引导下股神经三合一阻滞。另外，有研究表明，髋部骨折手术患者采用超声引导下股神经三合一阻滞的镇痛程度为中等，同时会影响患者术后肌力恢复和术后首次下地时间[39]。因此，对于年龄较大的髋部骨折手术患者，应慎重选择超声引导下股神经三合一阻滞，避免镇痛不完善或神经阻滞不全情况的发生。

7 小 结

髋部骨折手术疼痛可引起活性物质和机体内源性递质的释放，对各器官系统均有显著影响，若镇痛不全可增加术后并发症的发生，严重影响患者的生命质量。通常麻醉医师通过静脉给药的方式进行镇痛，但存在一定的局限。超声引导下FICB、髋关节囊周围神经阻滞等均可提升镇痛效果，减少不良反应等，同时部分神经阻滞可联合使用，发挥协同镇痛的作用，可取得理想的疼痛管理效果。未来研究应着眼于联合神经阻滞，通过多个区域阻滞达到更为满意的阻滞效果，改善髋部骨折患者疼痛管理现状，改善患者的预后。