腹主动脉瘤腔内修复术后Ⅱ型内漏的预防及治疗研究进展

邱昌涛，李玥锦，李柔刚，刘彧，卢洪巧，李玉，龚昆梅

(昆明理工大学附属医院 云南省第一人民医院普外一科，昆明 650032)

腹主动脉瘤是指腹主动脉管壁永久性局限性扩张大于正常血管直径的50%，通常情况下，腹主动脉直径>3 cm即可诊断腹主动脉瘤。腹主动脉瘤一旦破裂，总死亡率为65%～85%，是一种威胁人类健康的致死性疾病[1]。与常规开放手术相比，腹主动脉瘤腔内修复术(endovascular aneurysm repair，EVAR)的围手术期死亡率、并发症发生率降低，住院时间缩短，被认为是肾下型腹主动脉瘤患者首选治疗方式。然而，EVAR术后的早期优势随着时间推移逐渐丧失，EVAR术后的再次干预率明显高于开腹手术，最主要的原因是形成了Ⅱ型内漏[2]。Ⅱ型内漏是EVAR术后最常见的内漏类型，也是导致再次手术干预的主要原因，其发生率为10%～45%[3]。Ⅱ型内漏是指腹主动脉的分支动脉逆行灌注到动脉瘤腔内，导致动脉瘤腔不完全脱离血液循环[4]。持续的Ⅱ型内漏会使患者的再干预率、瘤腔扩大导致破裂的风险明显升高[5]。尽管普遍认为动脉瘤腔扩大内漏是干预的指征，但干预的最佳时机、最佳的治疗方案仍未明确。Ⅱ型内漏的治疗方法包括栓塞治疗、腹腔镜结扎、开放手术，每种方法均有其优缺点[6]。目前文献报道的干预措施是经动脉栓塞和经动脉瘤腔直接穿刺栓塞，其他几种方式被认为是替代治疗，或术前进行干预预防Ⅱ型内漏的发生[7]。以上各种治疗可使得瘤腔保持稳定甚至缩小，从而降低继发性破裂的风险。

1 Ⅱ型内漏的预防

关于Ⅱ型内漏发生的相关危险因素包括通畅≥3 mm的肠系膜下动脉、通畅≥2 mm腰动脉及≥3 cm的动脉瘤腔，另一个重要危险因素是髂动脉瘤[8]。EVAR术前栓塞肠系膜下动脉、腰动脉可以有效预防Ⅱ型内漏的发生。Aoki等[9]的研究纳入24例患者分别进行肠系膜下动脉栓塞和腰动脉栓塞，56例患者不进行预防性栓塞，结果表明栓塞患者的Ⅱ型内漏发生率显著低于非栓塞患者，且肠系膜下动脉栓塞成功率显著高于腰动脉栓塞。导丝引导下选入腰动脉进行栓塞较肠系膜下动脉更困难，且肠系膜下动脉是发生Ⅱ型内漏关系最密切的血管，因此预防性栓塞首选进行肠系膜下动脉栓塞。有研究纳入106例高危Ⅱ型内漏患者，随机分为栓塞组和非栓塞组，其中栓塞组行肠系膜下动脉栓塞，结果表明栓塞组Ⅱ型内漏、与Ⅱ型内漏相关的动脉瘤腔增长发生率显著低于非栓塞组[10]。术前进行预防性栓塞的Ⅱ型内漏的发生率显著下降，再干预率、瘤体扩张率也更低[11]。除通过栓塞预防Ⅱ型内漏，也有研究者提出行腹腔镜术前结扎肠系膜下动脉，术后行EVAR，长期随访未发现Ⅱ型内漏[12]。近年来，出现预防Ⅱ型内漏，而不是治疗Ⅱ型内漏的概念[13]，EVAR术前选择性栓塞导致Ⅱ型内漏的分支血管被认为是预防Ⅱ型内漏的可行方法，并发症发生率较低，且效果显著，但常规栓塞似乎不可靠，对于低危风险的患者可能有过度治疗的风险，且有再次干预的风险。总之，对于高危风险的患者进行预防性栓塞是降低Ⅱ型内漏发生率的有效方法，术后再干预率有待长时间的随访观察。预防性栓塞的治疗指征应考虑是否有Ⅱ型内漏发生的相关危险因素以及患者个体特征，如年龄、合并症和动脉瘤大小。

2 Ⅱ型内漏的治疗

2.1保守治疗 目前，对于Ⅱ型内漏是否进行干预仍存在争议[14]。有研究认为，一半以上的Ⅱ型内漏是良性的，在EVAR术后6个月内自行缓解，无须干预，且对患者的风险可以忽略不计，很少会导致瘤腔扩张最终破裂[15]。有研究报道了1 736例EVAR术后Ⅱ型内漏的患者，随访期间约1/3的患者出现Ⅱ型内漏，半数以上患者自行消退或缩小，未出现动脉瘤破裂患者，且有无Ⅱ型内漏患者的全因死亡率和动脉瘤相关死亡率比较差异无统计学意义；此外，接受再介入治疗的Ⅱ型内漏患者与未治疗Ⅱ型内漏的患者在全因死亡率和动脉瘤相关死亡率方面差异也无统计学意义[16]。Sidloff等[17]纳入了904例EVAR术后患者，在平均3.6年的随访中，有175例患者进展为Ⅱ型内漏，其中一半以上Ⅱ型内漏的患者在半年内自行消退，且保守治疗Ⅱ型内漏与动脉瘤相关死亡率、全因死亡率、瘤腔扩张率风险增加无关。另有研究在EVAR术后随访长达60个月时间，得出了有无Ⅱ型内漏的患者生存率差异无统计学意义的结论[18]。有研究提出Ⅱ型内漏干预时机，如欧洲血管外科指南提出对于孤立的Ⅱ型内漏且没有瘤腔增大的情况可以采用保守治疗，当瘤腔较EVAR术前扩张>10 mm推荐采取手术进行干预[19]。另有研究提出，EVAR术后6个月内瘤腔扩大≥5 mm可能也需要进行干预[20]；有研究报道，瘤腔直径超过55 mmⅡ型内漏也需要进行干预，但是证据级别相对较低[21]。以上研究表明，EVAR术后发生Ⅱ型内漏的比例较高，但大多数患者在随访期间瘤腔稳定甚至消退，Ⅱ型内漏预后相对较好，患者的生存率并没有受到影响。目前手术干预时机仍存在争议，在临床工作中，由于破裂导致的严重后果，血管外科医师往往对于瘤腔较EVAR术前扩张<10 mm或术后6个月内瘤腔扩大<5 mm的患者也进行干预。即Ⅱ型内漏干预标准差异较大，至今尚未有更高级别的证据来明确干预标准。对于瘤腔稳定且定期随访的Ⅱ型内漏患者应优先考虑保守治疗的策略。因此，定期随访和监测对于保守治疗的Ⅱ型内漏患者管理非常重要。

2.2栓塞治疗

2.2.1经动脉栓塞 经动脉栓塞是目前治疗Ⅱ型内漏最常见的干预措施，各大临床中心将动脉栓塞作为一线治疗方式，对于罪犯血管是肠系膜下动脉，可以选择从肠系膜上动脉至肠系膜下动脉进行栓塞，如果是腰动脉，可以通过经髂内动脉和髂腰动脉来解决[22]。手术操作的难点在于将微导管送进瘤腔，也是手术成功的关键。然而，在导丝引导下选入过程中入路动脉路径迂曲，导丝选入动脉瘤腔非常困难，特别罪犯血管是腰动脉，腰动脉管径相对较小且曲折。目前常见的介入栓塞材料包括固体材料(弹簧圈、血管塞)和液体材料(硬化剂、生物胶)，生物胶包括纤维蛋白胶、氰基丙烯酸正丁酯及乙烯醇聚合物。一项系统评价发现，Ⅱ型内漏患者经动脉栓塞手术技术成功率为84%，总体再干预率为14.7[23]。Yang等[24]的回顾性研究纳入23例Ⅱ型内漏患者，使用氰基丙烯酸正丁酯和弹簧圈进行栓塞，结果显示成功率为89%，随访期间未发生动脉瘤破裂。另一项研究使用乙烯醇聚合物进行栓塞，纳入13例患者中12例栓塞成功，且在平均随访19.8个月期间未观察到并发症，在所有成功栓塞的患者中，动脉瘤囊在随访期间保持稳定或减小，并提出使用乙烯醇聚合物效果优于弹簧圈[25]。但此研究入组的例数较少，证据等级有待进一步验证。Horinouchi等[21]的回顾性研究纳入55例Ⅱ型内漏患者，使用线圈和氰基丙烯酸正丁酯行肠系膜下动脉栓塞，中位随访时间为636 d，结果显示，71%的患者复发，53%的患者需要再次干预，11例患者接受了多次干预。综上所述，经动脉栓塞成功率高，也是临床应用治疗Ⅱ型内漏最广泛的方式。但随着随访监测时间的延长，复发率和后续再干预率较高，且差异较大，主要原因为Ⅱ型内漏的复杂性，可能具有多根罪犯血管，栓塞单支犯血管可能会引起复发，使得再干预率升高。且在栓塞材料的选择上，不同的栓塞材料对患者治疗效果及预后仍不清楚，未来需要更多高质量的随机对照研究对比不同栓塞材料治疗Ⅱ型内漏的效果。

2.2.2经动脉瘤腔直接穿刺栓塞 经动脉瘤腔直接穿刺栓塞方式文献报道相对较多，且有研究者主张将动脉瘤腔直接穿刺栓塞作为一线治疗[21]。大致操作是在介入引导下，经腰椎旁入路，将穿刺针放入内漏处，操作过程中须十分谨慎仔细，注意避免穿刺动脉支架，导致Ⅲ型内漏[26]。一项研究报道了经动脉与经动脉瘤腔直接穿刺栓塞的效果比较，结果表明经动脉瘤腔直接穿刺栓塞组的成功率明显高于经动脉栓塞组，故提出经动脉瘤腔直接穿刺栓塞是更好的选择[9]。另一项研究纳入25例Ⅱ型内漏患者，术后仅2例患者因生物胶浸润腰大肌出现腰部疼痛，无瘤腔穿刺相关的局部并发症[27]。说明此方法的术后并发症较轻，无相关重大并发症。Thomas等[28]的一项回顾性研究中，4例患者在随访期间发现存在持续性内漏，导致瘤腔进一步扩大，进行了二次干预，2例患者在术中发生一过性腹痛，采取保守治疗，未进一步干预，可见此方式最主要的术后并发症是腰部和腹部疼痛。Charitable等[29]的研究纳入30例Ⅱ型内漏患者，随访期间4例发生持续性内漏，进行了二次干预，再次干预率为13.3%。总体而言，经动脉瘤腔直接穿刺栓塞是一种安全有效、成功率高且并发症少的方法，再干预率也较低，其原因是此方法可以直接栓塞内漏本身，防止动脉瘤腔中动脉分支血管之间的异常沟通，这也使得该方法再干预率较低。与经动脉栓塞相比，经动脉瘤腔直接穿刺栓塞手术时间更短，辐射剂量也更低。虽然经动脉、经动脉瘤腔直接穿刺栓塞哪种是最佳方法还缺乏明确的证据支持，但在大多数报道中，经动脉瘤腔直接穿刺栓塞是经动脉栓塞失败后的替代治疗。

2.2.3经腔静脉栓塞 经腔静脉栓塞是一种相对少见的栓塞方式，多在其他途径栓塞失败时采用，适用于下腔静脉与动脉瘤壁紧密相邻且动脉瘤壁和移植物之间有足够空间。该方法主要并发症有腹膜后出血、动脉瘤破裂、腔静脉夹层、肺栓塞、主动脉下腔静脉动静脉瘘等[21,30]。有研究入组了26例Ⅱ型内漏患者进行腔静脉栓塞，结果显示成功率为100%，术后瘤腔内压力显著下降，未出现相关并发症[31]。Heidemann等[32]回顾性研究了24例经腔静脉栓塞的患者，成功率为96%，平均随访23.1个月，随访期间4例患者持续性Ⅱ型内漏需要二次干预，再干预率为16.7%，其余患者瘤腔缩小或稳定。有研究显示，经腔静脉栓塞前瘤腔平均增大12 mm，栓塞后90%的患者瘤腔缩小，且没有患者出现腹膜后出血等一系列手术相关并发症[30]。另一项回顾性研究报道29例经腔静脉栓塞的患者，成功率为83%，在长期随访中，70%的患者无再发生内漏[33]。此方法的成功率较高，但只适合有解剖结构基础的患者。穿刺腔静脉相对较危险，术中应仔细操作，在手术结束后血管造影以及治疗后24 h内CT血管成像检查以早期诊断并及时处理手术相关并发症。因此,此方法适用于有解剖基础的患者和经血管入路困难的动脉栓塞及经动脉瘤腔直接穿刺栓塞失败时的二线治疗。

2.3腹腔镜结扎术 尽管目前介入技术是治疗Ⅱ型内漏的首选方式，但腹腔镜结扎术在特殊患者中发挥重要作用。其适用于造影剂禁忌、慢性肾功能不全及解剖因素导致介入栓塞治疗失败的患者，当预先存在肠系膜上动脉或髂内动脉闭塞，腹腔镜技术对Ⅱ型内漏的治疗可被视为一线治疗，手术操作主要是结扎肠系膜下动脉、腰动脉及剖开瘤体进行缝扎来治疗Ⅱ型内漏，腹腔镜下结扎是一种安全可行的技术。有学者对EVAR术后Ⅱ型内漏行腹腔镜结扎的40例患者进行研究发现，其总体成功率为90%，围手术期和30 d死亡率为2.5%，在长期随访中，复发率为22.5%[34]。有文献报道，在20例使用腹腔镜结扎肠系膜下动脉的Ⅱ型内漏患者中，13例患者出现瘤腔缩小并退化，其余患者的瘤腔趋于稳定[35]。尽管与介入方法相比，腹腔镜结扎术在辐射暴露危害方面更具有优势，手术成功率也较高，但目前的证据不支持将此方法作为一线治疗，因为接受过此手术训练的血管外科医师很少，常需要与普通外科医师合作，且此手术难度较大，尚未在各大医院进行广泛开展。然而，对于血管内手术失败、造影剂禁忌、慢性肾功能不全等患者，腹腔镜结扎术仍是一个可替代的治疗方案。

2.4开放手术 目前开放手术相对少见，相关临床研究报道也较少，当反复腔内栓塞失败及动脉瘤腔破裂情况下可采用此方法。有研究报道1例行EVAR术后3年发生Ⅱ型内漏，经腰部直接穿刺栓塞后10个月余，瘤腔仍继续扩张，遂行开放手术，随访4年无瘤腔扩张，瘤腔趋于稳定[36]。Yamada等[37]纳入5例Ⅱ型内漏患者，行开放手术治疗，直视下结扎罪犯血管，切除多余瘤腔，术后长期随访，未出现内漏及其他相关并发症。目前，作为治疗Ⅱ型内漏的手术方式，介入栓塞已成为治疗Ⅱ型内漏最主流的方法，但患者有可能需要接受重复干预。还有文献报道，高达60%的接受治疗Ⅱ型内漏的患者通常需要再次干预以稳定动脉瘤，且这些第二次干预的患者后续还有可能发生再次栓塞[38-39]。因此，患者在栓塞后需定期去医院进行密切监测随访。开放手术直视下修复能够精确定位罪犯血管，几乎没有漏诊的可能，这表明患者可能无需后续干预和定期住院治疗，避免反复行CT血管成像或血管造影检查，减少肾功能不全患者的肾脏损害。但是开放手术切口大，住院时间延长，围手术期死亡率相对较高。总之，开放修复治疗Ⅱ型内漏是可行的治疗方案，但不推荐作为一线治疗。

3 小 结

目前EVAR已成为治疗腹主动脉瘤的主流方式，其优点是围手术期死亡率较低、并发症较少和住院时间缩短。然而，EVAR术后Ⅱ型内漏这一有争议的难题仍困扰着广大血管外科医师，对于Ⅱ型内漏造成的不良后果不可忽视。虽然目前有多种治疗方式可以选择，经动脉栓塞及经动脉瘤腔直接穿刺栓塞仍是当下甚至是未来的主流方向，但术后存在再次干预甚至反复干预的风险。在临床制订治疗方案中应该从患者瘤腔大小、解剖因素及个体特征出发，在保守治疗、预防性栓塞、介入栓塞、外科手术中进行权衡，选择最适合患者的手术方式，使其受益最大化。现有文献中绝大多数是回顾性研究，未来需要更多高质量的前瞻、随机、多中心临床研究来制订更加规范的治疗标准。随着介入材料的不断更新和医疗技术的不断发展，相信Ⅱ型内漏患者的远期预后将更好。