Morel-Lavallée损伤的临床病理特点及治疗现状

李方国，赵杰，杨召，张玺，孙杰△

Morel-Lavallée损伤（Morel-Lavallée lesion，MLL）是皮下组织与筋膜层闭合性潜行脱套损伤，1863年由法国医生Morel-Lavallée 提出。后来，Letournel等［1］将所有潜行脱套损伤均称为Morel-Lavallée 损伤。该损伤常继发于骨盆或髋臼骨折，由于临床上对此类损伤缺乏足够的认识，急诊接诊中漏诊误诊率相对较高。早期处理不当，除影响骨折治疗外，还可导致局部皮肤软组织坏死、感染或创伤后假性滑囊形成，继发创伤性关节炎、骨坏死等并发症。本文就MLL的相关问题研究现状做一综述，旨在提高临床中对该损伤的认识及制定合适的治疗策略。

1 MLL的发生率及损伤部位

文献报道的MLL 发生率不一，如Letournel 等［1］观察245例髋臼骨折患者，MLL 发生率为8.3%；而Muneer 等［2］回顾性分析的580例骨盆损伤患者中有183例（31.5%）为交通事故伤及高空坠落伤导致的MLL；其中年轻男性占92.3%，这与Shen 等［3］报道的男女性别比（2∶1）有较大区别，但仍提示高能量暴力损伤导致的MLL中男性群体占多数。

MLL通常好发于骨性突起处，比如股骨大粗隆、臀部及大腿近端外侧。近年来，发生于上肢、腹壁、膝及胸腰背部等部位的报道逐渐增多［4-7］。当受到运动伤等低能量暴力损伤时，MLL可单独发生；而高能量暴力损伤往往合并其他部位损伤。Muneer等［2］报道MLL 合并其他部位损伤发生率分别为腹部60.7%，骨盆区域43.7%，脊柱37.2%，胸部36.6%，下肢25.7%，上肢25.7%，头部16.4%，面部14.2%。青少年、儿童损伤部位与成人不同，主要集中在小腿和膝部［8］，其致伤原因多为运动伤，如足球及棒球运动。Rapp 等［9］报道21例青少年MLL患者中有18例（85.7%）为膝前损伤，其中8例累及内侧支持带，7例累及外侧支持带。

2 MLL的病理生理机制

MLL 的病理过程主要分为4 个阶段［10-12］：第一阶段为剪切暴力致浅层皮下组织从坚韧的深筋膜上剥离，在筋膜层面形成一个闭合性腔隙；第二阶段为筋膜层内穿支血管、淋巴管破裂，导致血液、淋巴液、软组织碎片及脂肪颗粒聚集；第三阶段为脂肪液化坏死，腔内血液被逐渐吸收而形成含铁血黄素层包裹的血清液体；第四阶段为含铁血黄素层诱导周围组织发生无菌性炎症反应而形成纤维包膜，最终产生假性滑囊。其病理转归主要包括：（1）血肿机化，囊壁夹层粘连，损伤自愈。（2）大量积液难以自行吸收，皮下组织和筋膜难以愈合，假性滑囊形成。（3）血肿和液化坏死后形成脂肪颗粒，引起血源性感染。（4）原发和继发形成的积液破坏局部皮肤血供，导致皮肤坏死［13］。

3 临床诊断

MLL存在较高的隐匿性，尤其是多发伤患者中，急诊医师更多关注维持患者生命体征，处理脏器损伤以及各类骨折等而致MLL 的误诊或漏诊［14］。因此，详细追问受伤史、仔细查体及进行影像学检查对于诊断MLL至关重要。

该损伤早期可见局部皮肤肿胀、青紫或苍白、淤斑、局部感觉减退等，其中浅表感觉神经损伤导致的局部感觉减退或丧失可与普通挫伤相鉴别。部分MLL 早期症状不明显，触诊时仅出现局部皮肤移动度增加。伤后早期波动感并不明显，随着血肿逐步增大，局部穿刺可抽吸出混合脂肪颗粒的血性液体，随之可能伴发疼痛、紧缩感或局部轮廓改变。病程进展过程中可出现皮肤表面红肿、坏死，主要表现为局部疼痛和进行性肿胀，之后演变为炎症反应、腔隙周围纤维样假性滑囊形成。此时临床医师应仔细评估皮肤覆盖的潜在内部脱套伤，如瘀斑、水肿、波动、皮肤移动度、皮肤感觉减退等。随着时间推移，受影响的区域扩大，覆盖的皮肤会变得坚硬和粗糙。因此，临床上需要动态观察损伤变化，避免漏诊。

MRI是首选辅助检查，其对软组织敏感、高对比度、高分辨率、多平面采集的特点对于病变特征的显示及定位具有重要作用［15］。急性病变T1加权像（T1WI）呈低信号，T2加权像（T2WI）呈高信号；亚急性病变中，T1WI 和T2WI 呈高信号；假性包膜外周结构T1WI和T2WI呈低信号。CT可显示皮下组织与肌层之间液性暗区，有助于评估深筋膜平面的局部损伤，但缺乏特征性影像表现。超声于病变处皮下与深筋膜之间可见边界清楚的积液，急性期积液呈无回声；慢性期积液可呈低回声，周边囊壁增厚；积液内有时可见被分隔的脂肪小叶，呈高回声；这有助于快速诊断，但患者软组织挫伤可能使检查受限［16］。然而，对于高能量暴力导致的多发伤患者，诊断不明时，应尽可能减少位移、改变体位，避免加重伤情。此时，采用CT 结合床旁超声检查尤为重要，有助于快速诊断［17］。

4 MLL分型

目前，MLL没有标准的分类系统。Mellado等［18］根据病灶的形状，有无纤维假包膜，T1WI、T2WI上的信号特点和增强特征，将损伤分为6型：Ⅰ型为单纯性血肿，T2WI 上显示均匀的高信号，T1WI 上呈现低信号，外周无囊壁形成；Ⅱ型为亚急性血肿，T1WI、T2WI 均显示高信号；Ⅲ型为成熟机化血肿，T1WI 显示低信号，T2WI 显示低信号或等信号；Ⅳ型为闭合性撕裂伤，尚无囊壁形成，T1WI显示低信号，T2WI显示高信号；Ⅴ型为筋膜周围结节性病变，区域内部和边缘在T1WI、T2WI 均为高信号；Ⅵ型为纤维囊同时并发感染病变和（或）伴有窦道、分隔和包膜形成。该方法提供了一个简明的分类方式，但对于指导临床治疗及预后并没有实质性意义。Carlson 等［19］以病变时间的长短将MLL分为急性（＜3周）和慢性（≥3周），然而，3周这个时间点的选择是随意的，并没有科学依据。Shen 等［3］也提出了急性和慢性分类，以病灶纤维假性滑囊形成为分界，该纤维囊形成，即判定为慢性。此分类可以精确地划分病灶，指导临床治疗策略，并可以评估预后。

5 治疗

目前有关MLL 的早期处理尚无统一的治疗指南与专家共识。Letournel 等［1］提倡早期穿刺抽吸，减轻局部损伤组织压力；随后，相继报道有限切开清创冲洗、负压吸引、置管引流、弹力带加压包扎以及关节镜下清创引流等治疗方案。对于MLL 损伤范围较大或合并骨折时，更倾向于彻底清创手术。临床中应根据损伤部位、范围，合并损伤情况等综合考虑，制定个体化治疗方案。

5.1 单纯局部加压包扎 该法适用于累及大腿近端以远、范围小的急性期损伤［16］。股骨大转子、骨盆等多发伤影响的病灶区域难以进行有效的加压包扎。Kushare 等［8］报道38例青少年患者，其中9例病灶区域为大腿及髋部，29例为膝及小腿区域，其中25例采用单纯加压保守治疗，平均随访12.5 个月，平均9.1 周后可恢复正常活动，下肢功能均恢复正常，总体效果满意。

5.2 经皮穿刺抽吸+局部加压包扎 该法适用于损伤早期，病变范围局限者。抽吸后应密切观察疗效，若3 次穿刺抽吸后效果仍不佳，则考虑手术治疗。超声引导下穿刺能实现精确定位，减少空腔残留，降低复发率，提高保守治疗效果［20］。Nickerson 等［21］认为当积液量＞50 mL 时复发率高达83%，推荐经皮穿刺抽吸适用于积液量≤50 mL的病例。

5.3 注射促进腔隙粘连药物（硬化剂） 该法适用于经皮穿刺抽吸及加压包扎后效果不佳或复发的病例，推荐配合使用硬化剂进一步治疗［22-23］。目前常用的硬化剂药物包括四环素、强力霉素、乙醇、博来霉素、万古霉素、滑石粉、纤维蛋白胶等。上述硬化剂诱导病变组织纤维化，促进瘢痕形成和皮下融合。特别是存在复发性病变者，使用硬化剂可以在避免更广泛的手术切口的前提下达到囊壁切除和死腔闭合。但也有学者认为当有纤维假性滑囊存在时，效果不佳［24］。强力霉素、博来霉素、四环素等药物作用机制为促进中性粒细胞、巨噬细胞和间皮细胞聚集，产生炎症反应和纤维素性反应，从而促进瘢痕形成。纤维蛋白胶含有的纤维蛋白原、Ⅷ因子、凝血酶和钙等可激活凝血级联反应，直接产生纤维蛋白，将组织表面粘合在一起，同时不会产生炎症反应。Johnston等［25］利用强力霉素注射治疗1例颈部静脉-淋巴管畸形的婴儿，出现了罕见的神经损伤并发症，导致患儿吞咽困难、误吸以及喉部感觉减退，提示选择强力霉素时应注意注射部位。Ismail 等［26］首次报道使用聚维酮碘成功治疗经2 次微创手术复发的病例，随访5个月，无疼痛及感染等并发症，其认为聚维酮碘可作为滑石粉和强力霉素的替代选择。

5.4 经皮有限切开清创冲洗、负压吸引、置管引流术 该法适用于早期诊断明确，病变范围较大者［27］。手术中关闭腔隙至关重要、当引流量＜30 mL∕d 时可拔出引流管。Kumar 等［28］对22例MLL 患者有限切开清创后，采用间断大针距经皮-筋膜全层缝合，关闭死腔，未置引流管，均取得了满意疗效。Li等［29］对13例下肢急性期损伤患者采用了更加微创、简单、经济、实用的方法，于受损区域置入若干个类似鼻环的引流装置，实现对冲通畅引流，结合弹性带加压包扎，效果满意。

5.5 关节镜下清创经皮缝合术 该术式创伤小，有助于保护软组织血供，促进切口愈合，适用于早期明确诊断、病变范围较小者。Liu等［30］采用关节镜下清创、经皮-筋膜全层缝合术治疗8例急性期患者，完全愈合，无并发症发生。Kage 等［31］报道1例合并有糖尿病的右大腿内侧MLL患者，经皮穿刺抽吸及弹力带加压包扎等保守治疗失败，采用关节镜下清创，负压封闭引流技术结合双向置管对冲引流，MRI 复查显示愈合良好。

5.6 开放清创术 开放清创术可彻底清除坏死物质，消灭死腔。Carlson等［19］报道22例采用开放清创内缝合的患者，一期闭合伤口，无感染及复发病例。根据损伤部位及脂肪层的厚度，清创后关闭伤口时可能存在2 种情况的死腔：一种情况是残留脂肪层较厚，可行筋膜-脂肪层缝合或筋膜-脂肪-真皮层缝合；另一种情况是残留脂肪层较薄，可行筋膜-皮肤全层减张缝合［32］。对于有明确皮肤坏死、感染以及伴有血管损伤者，需开放清创引流，负压封闭引流后二期减张缝合或切除坏死皮肤，二期植皮［33-34］。

6 并发症

感染和皮肤坏死是常见的并发症。Shen等［3］报道，153例患者中有29例（18.9%）伤口渗液中分离出细菌。然而，Carlson 等［19］报道，所有22例骨折手术病例无一例发生感染。皮肤坏死的机制主要可能分为2 种，一种是创伤直接暴力对皮肤和皮下组织的直接破坏，导致坏死；另一种是由于真皮中丰富的血管丛血流被中断，使得皮肤变得缺血并最终坏死［35］。因此，早期准确识别MLL，明确损伤部位、大小，并采取合适的治疗策略是避免皮肤坏死的关键［3，19，21］。对于合并骨折的MLL，其治疗时机一直存在争议，需权衡利弊，尽可能降低术后感染的风险。

复发是常见的并发症，其发生率因治疗方式而异。病灶越大，复发的可能性越大，但具体的损伤部位与复发率没有明显相关性。Shen 等［3］报道，开放手术后复发率为4.2%，微创手术复发率为17.4%。失血性休克是少见的严重并发症，报道较少，常见于腰背部、胸腰部等躯干部位和（或）合并下肢其他部位损伤［36-37］。躯干部位皮肤松弛，面积大，如发生MLL，则短时间内皮下疏松组织积聚大量血液，导致血容量下降，出现失血性休克。需早期识别诊断，尽早输血补液，同时对躯干部位进行及时有效的加压固定以减少血液丢失。病灶恶变是罕见的严重并发症。Mills等［38］报道1例72岁男性MLL患者，20年后病灶处出现疼痛和破溃，病灶和淋巴结活检结果均为鳞状细胞癌，提示对于慢性MLL 应积极治疗，并定期监测皮肤受累情况。

7 小结

临床工作中对MLL 需引起足够的重视，详细追问受伤史、仔细查体及选择合适的影像学检查对于早期诊断至关重要。早期诊断和及时处理是避免受损区域皮肤坏死、血肿形成、继发感染或假性滑囊形成的基本保证。根据损伤部位和受累范围，选择恰当治疗时机和策略是取得满意疗效的关键。在处理该损伤的过程中，应限期对骨折患者采取必要的手术。经皮穿刺引流术及弹力绷带加压术适用于损伤部位易于包扎且病变范围小的早期明确诊断者；切开引流术适用于病变范围巨大伴皮肤坏死感染或延迟诊断的患者，术中彻底清除血肿及坏死组织，术后持续负压封闭引流，有助于消灭死腔，促进创面愈合。目前，临床中对此类损伤的研究多为个案报道和少量回顾性研究，尚无共识。因此，后期需要更全面的系统研究，更可靠的共识与指南运用于临床。