眼前后节联合手术治疗恶性青光眼的安全性及临床疗效分析

王洁 杜尔罡

恶性青光眼（malignant glaucoma,MG）最早由Von Greafe于1869年命名，房水向前排出障碍或房水逆流到玻璃体腔可能是MG发生的病理基础，然而至今，MG的确切发病机制尚不清楚。MG经常发生在小梁网切除等滤过性手术后[1]，也可发生在白内障术中或术后[2]。典型的MG临床特征为：（1）中央和外周前房变浅，晶状体或者人工晶状体极度前移，甚至后房大部分消失；（2）眼压波动，以高眼压为主[3]。

目前，临床上采用恢复前房深度、控制眼压等方法对症治疗MG，包括使用睫状体麻痹剂，促使晶状体-虹膜隔后移，加深前房深度[4-5]；采用钇铝石榴石（YAG）激光切开晶状体囊膜[6]、玻璃体切除术[7]、前节超声乳化联合小梁网切除术或后节玻璃体切除术[8-10]等前后节联合手术方法加深前房深度、降低眼压。尽管治疗方法众多，但是临床疗效差异较大。如何合理选择治疗方式，解决MG睫状环阻滞的困境，是目前亟待解决的问题。本研究回顾性分析2017年3月至2020年12月在浙江中医药大学附属第一医院进行眼前后节联合手术治疗的MG患者，通过观察患者眼压、前房深度、视力的变化，探讨眼前节的周边虹膜切除-晶状体悬韧带部分切除-房角分离术-晶状体后囊膜切开术和（或）白内障超声乳化-人工晶状体植入术联合后节的前段玻璃体切除术的眼前后节联合手术治疗MG的安全性及临床疗效。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2017年3月至2020年12月在本院眼科诊断为MG的患者16例27眼作为研究对象，其中男 3 例，女 13 例；年龄 42～82（58.11±11.60）岁；右眼11眼，左眼16眼；合并白内障19眼，人工晶状体眼 8 眼；眼轴长度为 17.58～23.33（21.62±1.32）mm。MG纳入标准：（1）有明确虹膜周切口的情况下，仍然出现中央及周边前房变浅；（2）使用降眼压药物后眼压仍然高于 21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（3）晶状体或者人工晶状体明显向前移位，出现近视漂移现象[8]。排除标准：排除角膜病变、眼内出血性疾病、眼内肿物等其他任何活动性眼病。本研究经本院医学伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集 包括患者性别，年龄，眼部手术史，抗青光眼药物的使用类型及剂量，手术前及术后末次随访时的最佳矫正视力（best corrected visual acuity,BCVA）、眼压、前房深度，术中及术后随访期间并发症发生情况。所有患者均由同一名青光眼专家进行复查。随访时间为3～30个月。

1.2.2 手术方法 所有手术均由同一名眼科医生执行。手术方法参照文献[11]。对合并白内障的MG患者进行白内障超声乳化联合周边虹膜切除-晶状体悬韧带部分切除-房角分离术-晶状体后囊膜切开术-前段玻璃体切除术治疗。首先，完成白内障超声乳化术后在房角镜下使用1 ml注射器针头或黏弹剂针头进行粘连房角分离；随后通过睫状体平坦部将灌注套管置入玻璃体腔内，用标准的23G玻切头将后囊切开，并切除前段玻璃体，行玻璃体切除术时可观察到前房明显加深；完成前段玻璃体切除术后，接着切除上方虹膜，并用玻切头切除上方虹膜对应处的晶状体后囊、部分晶状体悬韧带和玻璃体前界膜，在前房和玻璃体腔之间建立一条开放通路。在睫状体平坦部套管持续灌注的前提下，放出前房液体，观察到前房可以迅速加深，证明通道通畅。最后囊袋内植入后房型人工晶状体。已行白内障手术患者省略白内障超声乳化手术的步骤。手术操作见图1（插页）。整个手术操作过程中，在灌注前提下，释放出前房液体，前房可以迅速加深是检验前房与玻璃体腔相通的关键步骤，也是判断手术操作是否成功的关键。

1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，手术前后比较采用配对t检验；不符合正态分布的计量资料以 M（P25，P75）表示，手术前后比较采用Wilcoxon秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者手术情况分析 19眼接受白内障超声乳化联合周边虹膜切除-晶状体悬韧带部分切除-房角分离术-晶状体后囊膜切开术-前段玻璃体切除术（伴行白内障手术组），8眼接受周边虹膜切除-晶状体悬韧带部分切除-房角分离术-晶状体后囊膜切开术-前段玻璃体切除术治疗（未伴行白内障手术组）。

2.2 手术前后患者BCVA、前房深度及眼压的变化比较 术后末次随访时，患者BCVA、前房深度均优于术前，眼压低于术前，差异均有统计学意义（均P＜0.01），见表1。所有患者术前前房深度均＜2.5 mm。其中伴行白内障手术组患者前房深度由术前（1.87±0.28）mm提升到术后末次随访的（3.06±0.22）mm；未伴行白内障手术组患者前房深度由术前（2.18±0.51）mm提升到术后末次随访的（3.01±0.22）mm，两组手术前后比较差异均有统计学意义（均P＜0.01）。末次随访时27眼眼压均低于21 mmHg，其中25眼在不需要任何降眼压药物的干预下，眼压得到较好控制；2眼术后仍需使用抗青光眼药物（布林佐胺滴眼液3次/d、盐酸卡替洛尔滴眼液2次/d滴眼）来控制眼压；总体治愈率达 92.59%（25/27）。

2.3 并发症发生情况 所有患者术中及术后随访期间均无并发症发生。

3 讨论

尽管对MG的研究已进行了多年，且目前临床上治疗MG的方法较多，如药物治疗[12]、YAG激光治疗[11，13]及其他手术治疗等[7，14]，但是这些治疗方法的临床疗效并不确切。Debrouwere等[9]对24眼采用不同的MG治疗方法，包括药物治疗、YAG激光治疗、囊膜切开术治疗、玻璃体切除术治疗及联合手术治疗，结果显示这些方法临床疗效差异较大。Wu等[15]研究发现，38只MG眼通过不同的手术方式治疗后，77%的患者眼压得到缓解，但是该研究显示不同手术方式的临床疗效无统计学差异。这些临床研究结果的差异，提示目前仍然没有找到稳定、安全有效的MG治疗方法。本研究中，周边虹膜切除-晶状体悬韧带部分切除-房角分离术-晶状体后囊膜切开术-前段玻璃体切除术联合/不联合白内障超声乳化伴人工晶状体植入术治疗MG的治愈率达92.59%（25/27）。

本研究显示前后节联合手术的关键是在前房和玻璃体腔之间建立有效的流通通道，重新平衡前后节的压力。因此，以下手术步骤对决定手术成功，取得好的临床疗效至关重要：（1）将灌注套管经睫状体平坦部置入玻璃体腔内；（2）将周边晶状体悬韧带和周围虹膜切开；（3）灌注条件下，释放前房液体，前房可迅速加深，提示前后段通道通畅；（4）在瞳孔区切开晶状体后囊，确保玻璃体及其前边界膜完全切除。Bitrian等[16]研究中，灌注套管放置在前房，这样很难区分前房加深是由于灌注所致还是由于前后节段压力再平衡所致。临床工作中，笔者经常发现常规的前段玻璃体切除很难完全清除黏稠的前玻璃体，残留的玻璃体会堵塞通道，导致MG复发。因此，在瞳孔区切开晶状体后囊，需确保玻璃体及其前界膜被完全切除，避免残留玻璃体机械牵引阻塞周围通道。

Debrouwere等[9]认为切除全部玻璃体可以更有效地解除睫状环阻滞的病理现象。本研究观察发现睫状体平坦部灌注情况下，可以有效清除晶状体后面黏稠的玻璃体及玻璃体腔液化的玻璃体，解除病理阻滞现象，本研究中行前段玻璃体切除术后玻璃体再次堵塞前后节通道的发生率为0%。并且前段玻璃体切除手术简单易学，安全性高，具有显微手术基础的白内障和青光眼医师可以轻易掌握此项操作技术，有利于此项技术的推广。

本研究发现2眼（属于同1例患者）联合手术后仍需要使用药物来控制眼压。术后检查发现该患者前房角再次闭合，推测患者术前眼压控制不良，手术时处于高眼压状态，所以术后炎症反应强烈，导致前房角再次粘连闭合。另外，该患者虹膜松弛，手术中出现虹膜漂浮现象。基于解剖因素及在炎症反应强烈的情况下，前房角更易发生粘连和阻塞。因此保持前后路畅通，可以解决前后路压力不平衡的问题。此外，保持前房角开放也是控制眼压的必要条件。

Shahid等[12]研究提示当患者的1眼出现MG，应在手术时采取预防措施，以防止另1眼发生MG。本研究也表明对MG易感的患者，如眼轴短、前房浅、单眼MG的白内障患者，应更积极主动地进行手术，在行白内障超声乳化联合人工晶状体植入的同时可以考虑进行前后节联合手术。这样可以减少手术次数，减轻术后炎症反应。

综上所述，对于明确诊断MG或者有MG倾向，药物不能控制眼压的患者建议及早行前后节联合手术。周边虹膜切除-晶状体悬韧带部分切除-房角分离术-晶状体后囊膜切开术-前段玻璃体切除术联合/不联合白内障超声乳化伴人工晶状体植入术可以安全有效的治疗MG，具有很好的临床应用价值。