《中国儿童系统性红斑狼疮诊断与治疗指南》解读

王 琳，宋红梅

中国医学科学院北京协和医院儿科， 北京 100730

1 指南的产生背景

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是一种以自身抗体阳性及多脏器受累为主要特征的慢性自身免疫性疾病，临床表现具有高度异质性[1]。儿童系统性红斑狼疮(childhood-onset systemic lupus erythematosus，cSLE)患者较成人具有更高的器官损害发生率，且儿童具有自身特有的药物代谢及生长发育特点，故除器官损害外，临床还应重点关注治疗副作用。2011年中华医学会儿科学分会免疫学组发布了我国《儿童系统性红斑狼疮诊疗建议》[2]，至今已过去10年，在此期间国外已有多个组织相继制定了cSLE的诊疗指南[3- 5]。中国系统性红斑狼疮研究协作组(Chinese SLE Treatment and Research group，CSTAR)注册队列研究显示[6]，我国cSLE患者的临床特征与成人不同，且具有更强的炎症反应，因此完全照搬成人或国外指南的推荐意见未必符合我国儿科的诊疗实践。随着对该疾病认识的不断深入及新的诊治研究不断出现，指南制订的理念、方法和技术亦在不断发展和更新，原有的指南/共识不能更好地指导目前的cSLE诊疗实践。

鉴于此，2021年中华医学会儿科学分会免疫学组遵照循证临床实践指南制订的方法和步骤，以我国医务人员普遍关注的问题为核心，基于最新研究证据，并结合我国国情及临床实际制定了《中国儿童系统性红斑狼疮诊疗指南》(下文简称“指南”)，旨在为我国相关医疗机构中具有cSLE诊治能力的医务人员，尤其是儿童风湿免疫专业的临床医生提供指导，使其在cSLE诊断、治疗和管理的核心问题上趋于同质化认识，从而使我国cSLE患者得到正确诊断、合理用药和规范管理，重视其身心发育，改善其长期预后，以达到减少社会及家庭经济负担的目的。

2 指南的制订流程

指南的制订方法和流程主要基于2014年世界卫生组织(Who Health Organization，WHO)发布的《世界卫生组织指南制订手册》[7]，以及2016年中华医学会发布的《制订/修订<临床诊疗指南>的基本方法及程序》[8]，并依据指南研究与评价工具(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ)[9]和国际实践指南报告规范(Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare，RIGHT)[10]具体要求规范制订和报告指南。从指南制订工作组的组建、临床问题的确定、证据的检索与筛选、证据评价与分级，到推荐意见的形成、指南成文均具有严格、细致、具体的实施步骤和要求。在指南的制订过程中，强调临床专家与方法学专家进行有效沟通，特别是临床专家对上述指南制订方法的深刻理解非常重要。循证临床实践指南强调临床专家和方法学专家共同参与，由临床专家提出问题，方法学专家进行流程设计和质量控制，临床专家需具备扎实的循证指南制订知识，将临床问题与方法学进行有机结合，方可制订出实用、科学、创新性的指南。

3 指南推荐意见解读

指南按照PICO(population，intervention，comparison，outcome)的原则对最终纳入的12个临床问题进行解构和检索，问题1、2、3为cSLE相关诊断与评估，问题4为cSLE相关治疗原则和目标，问题5、6、7为cSLE常用治疗药物，问题8、9、10为cSLE累及重要脏器(肾脏、神经系统、血液系统)时的处理，问题11、12为cSLE治疗后常见并发症的处理。

3.1 临床问题1：如何诊断cSLE？

指南推荐使用2012年国际狼疮研究临床协作组(Systemic Lupus International Collaborating Clinic，SLICC)或2019年欧洲抗风湿病联盟(European League Against Rheumatism，EULAR)和美国风湿病学会(American College of Rheumatology，ACR)制定的SLE分类标准对疑似cSLE患者进行诊断(推荐强度：强，证据质量：低)。多中心研究发现，相较于SLICC标准，2019年EULAR和ACR分类标准用于cSLE诊断具有更高的灵敏度和特异度，且灵敏度随发病时间的延长逐渐增高，发病12个月时灵敏度为83%，24个月后达96%[11]。研究表明，2019年EULAR和ACR分类标准用于cSLE诊断时，评分≥13较评分≥10具有更高的特异性和准确性[12]。未来尚需在国内cSLE人群中进一步验证其适用性。同时，诊断cSLE时需注意排除其他疾病，尤其是感染及肿瘤性疾病。

3.2 临床问题2：如何诊断儿童狼疮肾炎？

狼疮肾炎(lupus nephritis，LN)是cSLE患者最常见、最重要的脏器并发症，LN患儿在国内临床实践过程中可能在儿童/成人风湿免疫科、儿童/成人肾内科等不同医院及科室首诊，鉴于国内外儿童LN尚无统一的诊断标准，本指南建议采用中华医学会儿科学分会肾脏病学组2016年制定的《狼疮性肾炎诊治循证指南(2016)》[13]对我国LN患儿进行诊断。即在确诊为cSLE的基础上，患儿具有下列任一项肾脏受累表现可诊断为LN：(1)1周内3次尿蛋白定性检查阳性，或24 h尿蛋白定量>150 mg，或尿蛋白/尿肌酐>0.2；(2)离心尿每高倍镜视野红细胞>5个；(3)肾小球和/或肾小管功能异常；(4)肾穿刺组织病理活检异常，符合LN病理改变。目前，尚无研究验证该诊断标准对我国儿童LN的诊断效能(推荐强度：强，证据质量：极低)。

在指南制订讨论会上，多位专家提出希望明确儿童LN的肾穿刺活检指征以指导临床实践，经证据检索及评价后发现，目前尚无高质量证据明确儿童LN的肾穿刺活检指征。对于成人SLE患者，相关指南提出存在以下肾脏受累表现时应考虑肾穿刺活检：(1)24 h尿蛋白定量≥0.5 g(或尿蛋白/尿肌酐>0.5)，合并肾小球源性血尿和/或细胞管型；(2)不明原因的肾功能异常[13- 15]。24 h尿蛋白定量≥1.0 g也可单独作为肾穿刺活检指征之一[15]。故本指南参考成人肾穿刺活检指征，建议尿蛋白增加、肾小球源性血尿和/或细胞管型、不明原因的肾功能下降时考虑肾穿刺活检。因未检索到儿童LN的尿蛋白及血尿最佳诊断或提示肾穿刺活检阈值的相关证据，故指南未提供具体的指标数值；且肾穿刺活检需患儿配合，一些医院不具备操作条件(推荐强度：弱，证据质量：极低)。

3.3 临床问题3：如何选择cSLE疾病活动和脏器损害程度评估工具？

指南建议采用系统性红斑狼疮疾病活动指数- 2000(systemic lupus erythematosus disease activity index- 2000，SLEDAI- 2000)、国际狼疮研究临床协作组(systemic lupus international collaborating clinics,SLICC)与ACR提出的SLICC/ACR 损伤指数(SLICC/ACR damage index，SLICC/ACR DI)分别评估cSLE患者的疾病活动度和脏器损伤程度。对于评估和监测间隔，2017年的1篇队列研究(n=147)显示[16]，随访频率1～2个月一次与随访频率低于2个月一次的cSLE患者相比，前者的SLICC/ACR DI评分更低，脏器损伤更轻，差异具有统计学意义。对于脏器损伤程度的评估，本指南建议根据患儿的病情变化采用SLICC/ACR DI进行多次评估，每年至少1次(推荐强度：弱，证据质量：极低)。

队列研究显示，相较于1个月一次、6个月一次、12个月一次，3个月一次的随访频率评估疾病活动度效果最好[17- 19]。因SLEDAI- 2000较英岛狼疮评定组指数(British Isles lupus assessment group index，BILAG)- 2004的评估时间更短，评估过程更简易，考虑其临床实用性，轻型或疾病不活跃的cSLE患者需每隔3～4个月进行一次疾病活动度评估，中重度活动的cSLE患者需增加评估频率，故建议国内优先选择SLEDAI- 2000评估工具(推荐强度：弱，证据质量：低)。

3.4 临床问题4：cSLE患者的治疗原则和目标是什么？

指南强调“早期、规范、个体化”的治疗原则，最大程度地改善和延缓脏器损伤，尽可能减少药物副作用及对生长发育的影响，加强随访，改善预后。cSLE患者的短期治疗目标为尽早控制疾病活动，改善临床症状，达到临床缓解或最低的疾病活动度；长期治疗目标为实现病情长期持续缓解，预防和减少疾病复发，早期预防和控制疾病及药物所致的长期器官损伤和并发症，降低病死率，提高患儿生活质量(推荐强度：强，证据质量：低)。因cSLE为多器官系统受累疾病，诊疗过程中应采用多学科协作的诊疗模式，同时关注患儿的心理状态、生活质量及家长的教育沟通。

3.5 临床问题5：cSLE患者如何使用糖皮质激素进行治疗？

糖皮质激素(下文简称“激素”)是国内外指南一致推荐的、治疗cSLE最常用的基础用药。本指南建议使用激素时应根据患儿的疾病活动度及受累器官的类型和严重程度制订个体化用药方案，强调疾病缓解后及时调整药物剂量，避免过快减量引起疾病复发，疾病缓解后减少至最低剂量(≤5 mg/d)维持，乃至逐渐减停，以尽可能减少药物副作用(推荐强度：强，证据质量：低)。

对于轻度活动的cSLE，多个共识/指南的意见较为一致，如2011年《儿童系统性红斑狼疮诊疗建议》[2]、2014年《糖皮质激素在系统性红斑狼疮患者合理应用的专家共识》[20]、2018年《英国风湿病协会成人系统性红斑狼疮管理指南》[21]、2019年《糖皮质激素在儿童风湿病中应用专家共识(下)》[22]、《2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南》[23]等均建议使用羟氯喹或非甾体抗炎药治疗皮肤和关节症状，当疗效不佳时可考虑使用小剂量激素，激素具体用法各指南略有不同，儿童用药剂量为泼尼松<0.5 mg/(kg·d)或<5 mg/d，成人剂量为泼尼松≤7.5 mg/d或≤10 mg/d或等效剂量的其他激素。

对于中度活动的cSLE，上述共识/指南建议使用中等剂量的激素进行治疗，当激素控制不佳或难以减量时可联用免疫抑制剂或生物制剂[2，20- 23]。2014年《糖皮质激素在系统性红斑狼疮患者合理应用的专家共识》建议使用激素[0.5～1.0 mg/(kg·d)]进行中度SLE患者的诱导缓解，同时加用免疫抑制剂[20]。

对于重度活动的cSLE，上述共识/指南建议使用标准剂量激素联合免疫抑制剂或生物制剂进行治疗，对于病情严重的患者，排除感染后可进行激素冲击。2011年《儿童系统性红斑狼疮诊疗建议》[2]指出，重度活动的cSLE患者应采用足量激素加免疫抑制剂进行诱导缓解，严重者给予甲泼尼龙联合环磷酰胺冲击治疗。2019年《糖皮质激素在儿童风湿病中应用专家共识(下)》[22]建议对重度cSLE患者进行大剂量甲泼尼龙[15～30 mg/(kg·d)]冲击治疗，最大剂量为500～1000 mg，连用3 d为1个疗程，一般1～2个疗程。2014年《糖皮质激素在系统性红斑狼疮患者合理应用的专家共识》[20]建议重度SLE患者采用泼尼松1 mg/(kg·d)诱导缓解，可酌情联用免疫抑制剂。《2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南》[23]建议使用标准剂量激素[泼尼松≥1.0 mg/(kg·d)或等效剂量其他激素]联合免疫抑制剂，病情严重者行激素冲击治疗。

对于狼疮危象患儿，排除感染后可采用激素冲击联合免疫抑制剂治疗，治疗期间应密切观察患儿的病情变化和生命体征。2011年《儿童系统性红斑狼疮诊疗建议》[2]指出，应给予狼疮危象患儿甲泼尼龙冲击治疗(每次15～30 mg/kg，最大量每次不超过1 g)，连用3 d为1个疗程，每周1个疗程，可连用2～3个疗程，间隔期间及疗程结束后服用足量泼尼松。2019年《糖皮质激素在儿童风湿病中应用专家共识(下)》[22]指出，狼疮危象患儿需采用大剂量甲泼尼龙冲击，用法同重度cSLE患者，一般冲击2个疗程。《2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南》[23]推荐狼疮危象患者使用激素冲击联合免疫抑制剂治疗。本指南推荐狼疮危象患儿采用大剂量甲泼尼龙[每次15～30 mg/(kg·d)]冲击治疗，最大剂量为1 g/d，连续使用3 d为1个疗程，疗程间隔5～30 d，间隔期间及疗程结束后口服泼尼松0.5～1.0 mg/(kg·d)，具体疗程应视病情而定。

3.6 临床问题6：cSLE患者如何使用免疫抑制剂进行治疗？

大量证据表明，对于伴有重要脏器受累的cSLE患者，初始治疗时联用免疫抑制剂可提高诱导缓解的成功率，改善脏器受累情况。2011年《儿童系统性红斑狼疮诊疗建议》[2]对不同免疫抑制剂的优势、不良反应及常用剂量进行了详细说明，应注意用药剂量，避免药物不良反应的发生。环磷酰胺是治疗SLE有效且经济的药物，目前已被广泛应用，需注意药物累积剂量，避免性腺抑制。羟氯喹治疗轻度活动的cSLE具有较好的安全性，其所致的视网膜病变与剂量相关，常用剂量4～6 mg/(kg·d)很少出现视网膜毒性，但仍建议该药用于可配合进行眼科视野检查的患儿，并每6～12个月常规进行眼科检查。

3.7 临床问题7：cSLE患者如何使用生物制剂进行治疗？

目前较多证据支持的可用于治疗cSLE的生物制剂包括利妥昔单抗和贝利尤单抗。在维持治疗阶段，生物制剂可作为激素的助减剂避免其长期副作用。利妥昔单抗可用于重度或难治性cSLE的治疗，尤其是肾脏、血液及神经系统受累者。贝利尤单抗是近两年被引入国内获批用于治疗SLE的新型药物，也是获得我国国家药品监督管理局(National Medical Products Administration，NMPA)和美国食品药品监督管理局批准可用于5岁及以上cSLE患者的唯一生物制剂[24- 25]，用于治疗正在接受标准治疗的活动性、自身抗体阳性的5岁及以上cSLE患者。贝利尤单抗在中国cSLE患者中的安全性和有效性评价尚需高质量的循证医学证据。

使用生物制剂时需注意，其可能抑制B淋巴细胞或相关通路导致感染风险增加。2021年3月，NMPA通过优先审评审批程序及附条件批准上市审批程序批准我国自主研发的创新药注射用泰它西普上市，该药可与常规治疗联合，适用于在常规治疗基础上仍具有高疾病活动性、自身抗体阳性的SLE成年患者[26]。注射用泰它西普是B淋巴细胞刺激因子(B lymphocyte stimulator，BLyS)受体跨膜蛋白活化物的胞外特定可溶性部分与人免疫球蛋白G1的可结晶片段(Fc)构建的融合蛋白。由于受体跨膜蛋白活化物受体对BLyS和增殖诱导配体(A proliferation inducing ligand，APRIL)具有很高的亲和力，泰它西普可阻止BLyS和APRIL与其细胞膜受体、B细胞成熟抗原、B细胞活化分子受体之间的相互作用，从而达到抑制BLyS和APRIL生物学活性的作用。此外，抗干扰素(sifalimumab和anifrolumab)在成人SLE患者的Ⅱ期随机对照试验中显示有益，JAK通路激酶抑制剂也被证实有效，未来可能成为干扰素介导的炎症性疾病儿童患者的替代疗法[27]。

3.8 临床问题8：cSLE患者出现肾脏受累应如何处理？

现有的循证医学证据均是基于儿童LN的不同病理类型开展的研究，故本指南根据LN的病理分型给出相应的用药方案。对于伴蛋白尿的Ⅰ型LN患者，2010年的一项系统评价研究(n=13，包括cSLE患者)显示，激素可改善LN患者的肾功能，减少蛋白尿，疗效不佳时可加用免疫抑制剂[28]。对于Ⅱ型LN患儿，2016年的一项队列研究(n=92)显示，根据肾外表现接受逐渐减量的强的松和/或硫唑嘌呤治疗后，9例完全缓解，3例部分缓解[29]。对于Ⅲ型和Ⅳ型LN患儿，其治疗分为诱导缓解和维持治疗两个阶段。2019年的一项队列研究(n=51)显示，诱导缓解期使用激素联合霉酚酸酯或静脉注射环磷酰胺均可降低疾病活动度、改善肾功能和免疫学指标，且环磷酰胺组显效更快，复发率更低，但差异无统计学意义[30]。2010年的一项队列研究(n=20)显示，维持治疗阶段使用硫唑嘌呤2 mg/(kg·d)可使部分Ⅲ型、Ⅳ型LN患儿(45%)达到完全缓解，不耐受或效果不佳者改用霉酚酸酯后可提高临床完全缓解率(70%)[31]。但与霉酚酸酯相比，硫唑嘌呤可增加复发风险(RR=1.75，95% CI：1.20～2.55)[32]。此外，2019年的一项病例研究(n=11)显示，对于使用霉酚酸酯维持治疗复发的LN患儿，加用低剂量环孢素A(3 mg/kg)或他克莫司(0.05 mg/kg)可提高临床缓解率和肾脏完全缓解率，未发生严重不良事件[33]。2017年的一项随机对照试验(n=66)显示，对于诱导缓解或维持期使用霉酚酸酯耐药的LN患儿，与激素联合环磷酰胺相比，在激素联合霉酚酸酯的基础上加用他克莫司可降低疾病活动度，改善肾功能，且不良反应发生率低[34]。对于伴有非肾性蛋白尿的Ⅴ型LN患儿，建议使用血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitors, ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(angiotensin receptor blocker,ARB)控制血压[35]。对于伴有肾性蛋白尿的Ⅴ型LN患儿，在控制血压的基础上需联用激素和免疫抑制剂进行治疗。2011年和2018年的两项系统评价均显示，对于Ⅴ型LN患者，与单独使用激素相比，诱导缓解期联合免疫抑制剂(尤其是霉酚酸酯和钙调蛋白酶抑制剂)可提高临床缓解率[36- 37]。

根据上述证据，本指南作出如下推荐：(1)Ⅰ型和Ⅱ型LN患儿：根据蛋白尿和肾外表现使用激素治疗，疗效不佳时可考虑联合免疫抑制剂(推荐强度：弱，证据质量：低)。(2)Ⅲ型、Ⅳ型和非单纯V型(Ⅴ+Ⅲ或Ⅴ+Ⅳ)LN患儿：诱导缓解期建议使用激素联合静脉注射环磷酰胺或霉酚酸酯(推荐强度：弱，证据质量：低)；当肾脏增生性病变显著增加时，建议使用激素冲击联合静脉注射环磷酰胺或霉酚酸酯(推荐强度：弱，证据质量：极低)；维持期建议使用霉酚酸酯或硫唑嘌呤(推荐强度：弱，证据质量：极低)；对于维持期治疗效果不佳或复发的患儿，建议联合使用小剂量环孢素或他克莫司(推荐强度：弱，证据质量：低)。(3)单纯V型LN患儿：对于伴有非肾性蛋白尿的患儿，建议使用ACEI/ARB严格控制血压(推荐强度：弱，证据质量：极低)；对于伴有肾性蛋白尿的患儿，在使用ACEI/ARB严格控制血压的基础上，诱导缓解期建议使用激素联合钙调磷酸酶抑制剂或霉酚酸酯治疗，还可选择环磷酰胺和硫唑嘌呤，维持期建议使用霉酚酸酯或硫唑嘌呤治疗(推荐强度：弱，证据质量：极低)。

3.9 临床问题9：cSLE患者出现神经系统受累应如何处理？

神经精神性狼疮(neuropsychiatric systemic lupus erythematosus，NPSLE)可能是cSLE的唯一表现或首发表现，诊断较困难，缺乏特异性的血清标志物或影像学特点，部分NPSLE患儿的MRI图像无明确改变，因此NPSLE的诊断一般依赖多种检查综合确定，尤其需注意除外代谢、药物、感染等因素。指南建议根据ACR定义的19种临床症状，结合检查、影像学、电生理、心理评估进行综合诊断[38]。ACR定义的19种症状包括12种中枢神经系统症状和7种外周神经系统症状，cSLE患者还可出现慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病、视神经脊髓炎谱系障碍和小纤维神经病，但不包括在此分类中。新的自身抗体不断被发现使NPSLE的诊断更具有特异性，如脑脊液抗NR2抗体阳性可能导致运动功能损害[39]。

对于NPSLE，指南强调对症治疗的重要性，如抗惊厥药、抗精神病药、降压药、改善代谢紊乱药物的对症治疗。EULAR治疗NPSLE的共识指出，对于有精神症状的SLE患者与非SLE患者应用抗精神病药物并无不同。药物治疗对于改善cSLE患者的精神症状效果较好[40- 41]。除对症治疗外，还应注意非药物干预，去除潜在的诱因及加重因素，如缺血性NPSLE患者需进行抗凝或抗血小板治疗。研究发现，利妥昔单抗单用或联合环磷酰胺治疗NPSLE患者有效[42]。贝利木单抗对改善NPSLE患者的头痛症状有效[43]。目前，鞘内注射甲氨蝶呤尚存争议。

3.10 临床问题10：cSLE患者出现血液系统受累应如何处理？

可用于治疗cSLE患者血液系统受累的药物包括激素、免疫抑制剂(如环孢素A、霉酚酸酯、环磷酰胺)、注射用丙种球蛋白，难治性患者可考虑应用利妥昔单抗，目前证据支持较多。2017年的1篇病例报告显示，对于伴血小板减少的成人SLE患者，经激素、免疫球蛋白和免疫抑制剂治疗无效或不耐受后，给予贝利尤单抗(10 mg/kg)可快速升高血小板水平，治疗期间患者病情无恶化，亦无SLE复发[44]。对于cSLE患者，是否可取得类似结果仍需临床研究证实。研究表明，SLE患者骨髓间充质干细胞易出现早衰，进而引起血液系统表现，如再生障碍性贫血，而JAK-STAT信号通路激活介导上述过程[45]，因此JAK抑制剂可用于血液系统受累的SLE患者[46]。对于出现血小板减少症或溶血性贫血的cSLE患者，建议使用激素或静脉注射免疫球蛋白；效果不佳或复发者，建议加用免疫抑制剂。对于出现难治性或危及生命的血液系统受累表现的cSLE患者，建议使用利妥昔单抗(推荐强度：弱，证据质量：极低)。

3.11 临床问题11：如何预防和控制cSLE患者感染？

感染是导致SLE患者疾病复发和死亡的主要原因之一。以细菌感染最常见，其次是病毒和真菌感染。因此，早期识别感染，预防感染，进行有效的抗感染治疗非常重要。指南建议采用C反应蛋白(C reactive protein，CRP)、红细胞沉降率(erythro-cyte sedimentation rate，ESR)、降钙素原(procalcito-nin，PCT)、白细胞(white blood cell，WBC)作为感染监测指标。2018年的一项成人SLE患者病例对照研究(n=53)显示，ESR/CRP比值每增加1个单位，SLE发作患者比感染患者的发热风险增加17%(OR=1.17，95% CI：1.04～1.31)，但调整WBC计数、性别、种族和年龄后，该比值与SLE发作无关[47]。

cSLE患者的细胞和体液免疫功能受损，使其易导致感染，而疾病活动、强的松剂量超过7.5～10 mg/d、大剂量甲基强的松龙或环磷酰胺是公认的增加感染的危险因素。利妥昔单抗治疗后的前6个月或使用超过3个疗程均增加患者的感染风险。某些特殊病例还应预防结核病，注意潜伏结核感染的问题[48]。研究发现，应用环磷酰胺治疗的患者中卡氏肺孢子菌感染发生率低，因此无需常规应用磺胺类药物预防，除非应用大剂量激素冲击、WBC严重减少、淋巴细胞减少、低补体时[49]。对于cSLE患者时，建议强的松不超过5 mg/d；使用甲基强的松龙和环磷酰胺时，在病情允许的情况下应尽可能使用低剂量方案；羟氯喹对感染具有保护作用，推荐用于无禁忌证者，治疗过程中注意监测免疫功能。

巨细胞病毒(cytomegalovirus，CMV)、EB病毒等病毒感染可能与SLE的发病及活动密切相关[50]，因此，建议确诊患儿定期监测CMV、EB病毒，如发现病毒感染应尽早进行抗病毒治疗。同时，建议长期服用激素及免疫抑制剂的患儿主动接种疫苗以预防感染，加强对患儿家长的宣教，如长期接受大剂量免疫抑制剂的患儿，应避免接种减毒活疫苗。

3.12 临床问题12：如何预防和控制cSLE患者出现其他并发症？

对于cSLE患者的其他并发症，本指南重点关注两类：一类为紧急严重且危及生命的并发症，如巨噬细胞活化综合征(macrophage activation syndrome，MAS)、血栓性微血管病或再生障碍性贫血；另一类为慢性且远期影响患儿生活质量及预后的并发症，如激素副作用导致的肌肉骨骼系统损伤和身体矮小。MAS可以是SLE的首发症状或在病程中出现，因此cSLE患者合并MAS的诊断可能被低估[51]，目前尚无cSLE患者合并MAS的诊断标准，近年来EULAR/ACR提出了针对全身型幼年特发性关节炎(systemic juvenile idiopathic arthritis，sJIA)合并MAS的分类标准，该标准提出确诊或疑似sJIA的发热患者，符合以下标准可诊断为MAS[52]：(1)铁蛋白>684 μg/L；(2)血小板≤181×109/L；(3)AST>48 U/L；(4)TG>1560 mg/L；(5)纤维蛋白原≤3600 mg/L。诊断条件：(1)为必备条件，(2)～(5)满足任意2项或2项以上(实验室数据异常需排除伴发免疫介导的血小板减少症、传染性肝炎、内脏利什曼病、家族性高脂血症等疾病)。系统回顾该标准既往对于cSLE患者的适用性，发现大部分患儿可应用该诊断标准，个别患儿铁蛋白水平未满足EULAR/ACR标准，sJIA患者合并MAS相较于cSLE患者合并MAS的铁蛋白水平明显升高[53]。Abdirakhmanova等[53]提出cSLE并发MAS的早期诊断标准，其中将铁蛋白值设为>500 μg/L，其诊断cSLE合并MAS的敏感性更高。对于远期并发症，应加强对患儿的长期精细管理，强调合理用药、定期随访，加强自我教育和家庭护理，随访时应关注患儿的生长发育水平，及时补充钙剂和维生素D，不建议对并发矮小症的患儿常规使用生长激素。

4 小结

《中国儿童系统性红斑狼疮诊断与治疗指南》是中华医学会儿科学分会免疫学组与方法学专家共同制订的首部儿科循证实践指南，是规范化制订儿科临床实践指南的首次尝试，并首次将患者作为指南制订的参与人员纳入。指南推荐意见结合循证证据及国内临床诊治现状，符合中国cSLE患者的实际情况，为各级医疗机构提供了科学规范的指导，为cSLE的正确诊断、合理用药和规范管理提供了科学依据。

随着新的循证医学证据不断出现，指南将不断更新和完善。在该指南制订过程中，来源于国内的证据不足，缺乏高质量的科学研究，未来学组委员单位应开展多中心高质量的科学研究，以期在指南更新过程中提供更多本土化的证据。此外，因篇幅所限，该指南仅遴选12个重要问题进行意见推荐，尚不能覆盖诊治的全部过程。该指南仅用于指导临床医师诊治cSLE，并非强制执行措施。指南发布后3～5年，将遵循标准化流程对推荐意见进行更新，以期为cSLE患者的合理诊治提供循证建议。

作者贡献：王琳负责查阅文献资料、撰写论文；宋红梅负责指导及修订论文。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突