医疗美容外科及相关并发症

2022-11-27常国婧俞楠泽王晓军

协和医学杂志 2022年3期

常国婧，俞楠泽，龙笑，王晓军

中国医学科学院北京协和医院整形美容外科，北京 100730

随着我国经济的发展、人民生活水平的提高，医疗美容行业越来越受到人们的欢迎，医疗美容已成为当代医学发展最快的学科之一。人们为了追求外观美而寻求医疗美容的帮助，但与此同时，并发症带来的潜在风险也会对健康构成一定危害。本文总结了医疗美容外科相关并发症情况，以期为临床诊疗带来警醒。

1 医疗美容概况

医疗美容旨在通过医学手段维持、修饰及重塑人体美的外观，大致可细分为美容外科、美容皮肤科、美容牙科和美容中医科等。其中，美容外科是主体，其包括光电疗法、注射、线技术等微创治疗以及利用整形外科手术手段对五官、躯体各部位进行重塑等。

虽然医疗美容相关操作和手术通常被认为是低风险治疗，但仍存在并发症的风险，有些严重并发症甚至会对患者的生命造成威胁[1]。随着医疗美容行业的迅猛发展，并发症的发生率也越来越高。

2 医疗美容微创手术及并发症

光电疗法、注射以及线技术等医疗美容手段俗称“微整形”，由于其操作简单、效果显著，并且具有创伤小、恢复快、风险低等优点，目前已成为医疗美容的主要途径。美国2012年统计数据显示，微创医疗美容消费人数占所有医疗美容消费者的89.3%，其中86%为注射美容[2]。虽然微创医疗美容的安全可靠性较高，但并发症也是共存的，需引起临床充分重视。

2.1 光电疗法

激光、射频、等离子体等是目前临床广泛应用的医疗美容光电治疗手段，通过高能量改变皮肤真皮层的胶原纤维和弹力纤维分子结构、促进胶原蛋白和弹力蛋白增生，或封闭病变部位的血管，对皱纹、色斑、痤疮、毛细血管扩张、瘢痕、皮肤松弛、脱毛等效果显著[3- 4]。尽管光电疗法具有创伤小、恢复快、安全性高等优势，但光电的高能量或多或少会对皮肤造成损害。既往回顾性研究结果显示，光电治疗后最常见的短期并发症为皮肤红斑和结痂(95.38%)，平均持续4～5 d，具有自限性；另外，烧灼感(92.30%)、局部皮肤干燥(72.30%)、局部肿胀(60.4%～69.2%)等并发症也较常见[5- 6]。多数情况下，这些并发症为暂时性的，通过合理、及时的护理可逐步缓解，但有时可能出现永久性并发症，例如长期的色素沉着、瘢痕、荨麻疹、接触性皮炎及眼部损害[7]等。

2.2 注射美容

注射美容是指应用经皮注射的方式，将特定注射物或生物材料注射至目标位置以达到年轻化的医疗美容治疗手段，其主要优势是创伤小、方便易行、安全性高、恢复快。

2.2.1 肉毒毒素类

肉毒毒素(主要应用于临床的是A型肉毒毒素，botulinum toxin type A，BTX-A)通过抑制神经肌肉接头处乙酰胆碱的释放而抑制肌肉收缩，从而暂时性麻痹肌肉。BTX-A一般用于除皱，以上半面部动态性皱纹效果最佳，如额纹、眉间纹、鱼尾纹、鼻唇沟纹等。尽管BTX-A的注射安全性已被普遍认可，但相关并发症时有发生，包括注射部位水肿、瘀斑、疼痛、过敏，注射点附近肌肉无力，局部严重并发症包括眼睑下垂、眉形不对称、面瘫等[8- 9]，这些并发症一般可随BTX-A的代谢而自限。但亦有极少数患者会出现严重的并发症，如目前已有数个四肢注射BTX-A后出现深静脉血栓的病例报道[10- 11]。随着BTX-A临床应用的增加，注射后(通常为不正规制剂)全身性中毒事件也时有发生[12]。

2.2.2 填充类

填充类注射是近年来医疗美容行业的热门领域，常用的填充物包括透明质酸、胶原蛋白、左旋聚乳酸(poly-L-lactic acid，PLLA)、聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate，PMMA)、自体脂肪等。其常见并发症包括注射部位疼痛、肿胀、淤血，局部冰敷可明显减轻上述症状，一般可自愈；当注射层次过浅、注射量不均匀及塑形不当时，可发生注射部位不平整，严重时可出现皮下结节甚至肉芽肿形成。填充后肉芽肿的发生概率为0.01%～0.34%[13- 14]，其形成主要与注射技术、无菌操作技术、个体免疫状态及注射材料有关[15- 16]，部分肉芽肿可合并红肿热痛等炎症表现，需积极抗感染治疗。根据肉芽肿的临床分类，可通过取出注射物、激素局部封闭、全身应用干扰素/免疫抑制剂、光电疗法等进行治疗，具体方案应根据患者个体情况进行决策。

填充类注射的血管栓塞并发症需引起临床高度重视。虽然其发生率不高，但可能导致不可逆的严重后果，如颜面部血管栓塞可能造成患者皮肤坏死、失明、脑梗死等[17- 18]，甚至死亡。血管栓塞通常起病急、进展快，治疗时间窗短(视网膜血流终端栓塞90 min即可造成不可逆性坏死)，溶栓、介入血管再通、高压氧等治疗均难以达到满意效果。注射时需选择适当的层次、做好回抽试验、避开重要血管神经，同时注意注射技巧，小剂量、缓慢注射为宜。

2.2.2.1 透明质酸

透明质酸注射填充是医疗美容的重要手段之一，注射至皮肤皱褶处可使皮肤轮廓丰满，另外还可刺激胶原蛋白增生、改善皮肤外观。注射至面部凹陷或鼻唇沟、泪沟等皮下深层甚至骨膜浅层，可发挥溶剂填充作用，恢复皮肤容积、重塑面部轮廓[5, 19]。透明质酸可由透明质酸酶分解，因此在出现肉芽肿、血管栓塞等并发症时，可尝试局部或血管内注射透明质酸酶进行治疗[20- 21]。若透明质酸注射过浅，局部皮肤可因“丁达尔现象”而呈现蓝色。

2.2.2.2 胶原蛋白

胶原蛋白是一类天然蛋白质，是皮肤组织的主要组分，具有良好的生物相容性，且可与细胞相互作用、诱导上皮细胞的增殖分化和移植，是纠正面部软组织缺陷较为理想的材料之一。除注射美容常见的淤血、肿胀、感染、结节等风险外，胶原蛋白类填充物的特殊之处在于，其主要以牛、猪皮为原材料，虽然甘氨酰(Gly)-X-Y(通常脯氨酸占据 X 位，羟脯氨酸占据Y位)的重复结构使其免疫原性很低，但异种属的蛋白仍可引起过敏、免疫反应[22]，因此使用前需进行过敏测试。其原料也有携带感染性疾病等潜在风险，需要全面原料检疫、病毒测试[23]。由于胶原蛋白降解较快，近年来已逐渐被新兴产品所取代。

2.2.2.3 PLLA

PLLA是一种新型生物可降解材料，本身是强疏水性物质，对细胞的粘附能力差，可降解形成乳酸。在注射初期，面部可能出现轻微炎症反应，但因其可刺激胶原蛋白生成，虽数月才会出现治疗效果、但疗效持续时间长[24]。此产品注射后可形成肉眼可见的结节，因此不能用于眶周或口唇区域，对注射部位按摩可减少结节的形成。

2.2.2.4 PMMA

PMMA是一种惰性填充剂，PMMA微球主要用于改善面部凹陷、较深的皱纹或颧骨填充。一般采用隧道技术，将PMMA注射于真皮下层，在填充和塑形治疗时应将其注射至深部骨膜处，注射部位用透明胶带固定，以防填充剂移位。永久性不可吸收的填充剂在美国一般是被限制使用的，爱贝芙(Aretcoll)是唯一于2006年获得美国食品药品监督管理局认可的不可吸收填充剂，其由牛胶原蛋白和PMMA组成，因此注射前需进行过敏测试[25]。

2.2.2.5 自体脂肪

自体脂肪移植也是轮廓重塑的理想选择，下腹部及大腿内侧是面部脂肪填充的首选部位[26]。因术后脂肪颗粒会被自体组织部分吸收，因而注射量应较需求量增加10%～30%，以取得更好的填充效果。术后淤青、水肿通常在所难免，一般可持续2周至数月不等，经过术区抬高、冰敷、加压包扎等治疗后，常可自限。若局部脂肪注射过多或术中无菌操作不当，易导致受区脂肪坏死、感染，虽然此类情况并不常见，但后果严重，需引起足够重视。此外，躯干部的吸脂和自体脂肪移植还应注意坏死性筋膜炎的出现[27]，脂肪栓塞是自体脂肪移植手术最严重的并发症[28]。

2.3 线技术

线技术又称埋线美容技术，即“线雕”，最早于1999年提出，近10年来得到了广泛应用和发展[29]。线技术通过在体表的不同层次内埋置线材，不仅可以强有力地提拉下垂的软组织，还可以刺激胶原蛋白的产生，达到收紧松垂组织、填充凹陷、改善肤质以及雕塑体型轮廓等美学效果。埋线术后最常见的并发症包括术区疼痛、淤青、水肿等，予对症处理后通常可在7～10 d内自限。因术中操作不当或术后护理不佳导致的如下并发症则需给予特殊处理：(1)术后线头外露，通常是由于剪线时未贴紧皮肤剪除或埋线位置过浅导致。需尽快消毒后“压皮剪线”，或将新的线头埋入深层。(2)血肿、神经或腮腺导管损伤，通常是由于穿刺不当导致。要求手术医生充分熟悉重要面部结构的解剖位置、层次，血肿出现后应以加压止血、冰敷为主，如血肿较大则需切开引流；神经损伤通常可通过营养神经药物治疗3～4周；腮腺损伤则需加压包扎，并要求患者减少咀嚼、少食酸性食物，如症状持续无法缓解则需口腔科会诊。(3)皮肤严重拉痕、凹凸不平或左右不对称，需予埋线或填充处理，以得到更好的塑形效果[30- 31]。

3 医疗美容整形手术及并发症

医疗美容整形手术是以医学美学为指导，通过手术方式，对人体某个部位或器官的审美缺欠，进行修正与塑造，使形态和容貌更完美，使心理在新的基础上达到平衡[29]。除出血、血肿形成、感染、切口愈合不良、瘢痕等一般并发症外，不同整形手术还有其特殊的相关并发症，程度轻的并发症可通过保守治疗治愈，而程度较重的并发症可能需要再次手术，但均会影响患者的身心健康及形态改善。

3.1 面部整形

眼部整形手术是为了纠正单睑、上睑下垂、上睑皮肤松弛、内眦赘皮、睑袋、眉下垂等颜面问题，其特殊的并发症包括眶周凹陷、上睑下垂、睑外翻、眶内出血，以及由于眼睑闭合不全造成的干眼、角膜病、视力受损等，如水肿期过后并无缓解，则需再次手术治疗[32]。

鼻整形包括应用自体肋软骨、耳软骨或L形硅胶假体进行隆鼻，或采用截骨手段治疗鼻畸形等。其供区并发症包括供区疼痛、血肿、感染、气胸、胸壁畸形等，鼻部并发症包括感染、植入物变形、移位、外露，鼻尖坏死等[33- 34]。

耳整形主要针对先天性或后天性外耳畸形进行修复，包括无耳、小耳畸形、招风耳、杯状耳等。其并发症与鼻整形类似，包括血肿、感染、切口愈合不良、植入物变形、移位、外露、皮瓣坏死等[35- 36]。

面部年轻化手术是医疗美容的重要组成部分，旨在通过外科手段调整组织量、复位移位组织或肌肉筋膜重建以改善面颈部的衰老特征[37]。例如，游离皮下组织和浅表肌肉腱膜系统(superficial muscular aponeurotic system，SMAS)的除皱术，术后常见并发症包括血肿、神经损伤(面神经、眶上神经、耳大神经等)、皮肤坏死、脱发、耳畸形等[38]。

面部轮廓整形是通过手术的方法对面部骨骼，包括颧骨、下颌骨、颏部骨骼等进行重塑，缩窄面宽、调整面部曲线和比例，以达到重塑面部形态的目的。其手术内容主要是截骨和植骨，手术难度大、风险高，主要并发症包括出血、血肿、神经损伤、感染、骨折、张口困难等，以及骨骼重塑后软组织松垂[39]。

3.2 乳房整形

乳房整形是指通过手术方式增大或缩小乳房体积、改善乳房外观，使用自体或非自体组织再造乳房的技术。

隆乳术主要针对各种原因造成的乳腺发育不良、双乳不对称、乳房形态不良、乳房下垂等，包括假体隆乳和自体脂肪注射隆乳。假体隆乳相关并发症包括血肿、血清肿、气胸、乳头乳晕感觉异常、感染、包膜挛缩、假体破裂和移位、硅凝胶渗漏等，严重者需手术取出或置换假体。国外文献报道隆乳术可能导致乳房假体相关间变性大细胞淋巴瘤(breast implant associated anaplastic large-cell lymphoma，BIA-ALCL)，其是一种乳房假体周围的罕见特殊类型T细胞淋巴瘤，但目前我国尚未见病例报道。自体脂肪注射隆乳术的并发症与自体脂肪注射填充一致，包括血肿、感染，结节、钙化或囊肿形成，严重者需要手术治疗；而最严重的并发症为脂肪栓塞，甚至可能危及生命。

乳房缩小术的适应证包括乳房肥大、明显下垂、男性乳房发育等，除出血、感染、脂肪液化、乳头乳晕感觉减退、切口愈合不良、瘢痕增生等并发症外，因涉及到乳头乳晕重新定位，术后可能出现乳头乳晕血运障碍甚至坏死等风险，乳头乳晕完全坏死多发生于术后1周，需清创处理，根据局部条件选择适当的方法进行乳头再造。

乳房再造是乳腺癌综合治疗的重要组成部分。自体组织瓣(如背阔肌肌皮瓣、横行腹直肌肌皮瓣、腹壁下动脉穿支皮等)进行乳房再造的并发症包括血肿、皮下积液、皮瓣坏死、乳头乳晕缺血坏死等[40]。若皮瓣出现坏死，应待坏死界限明确后彻底清创，重新进行乳房塑形。

3.3 躯干和四肢整形

躯干和四肢整形涉及范围广泛，其目标主要是满足人群对平滑流畅的曲线、凹凸有致的身材的要求。例如腹部、臀部、四肢的脂肪堆积，可通过脂肪抽吸、溶脂针等改善。其一般并发症包括血肿、血清肿、感染、皮肤不平甚至坏死，严重并发症包括脂肪栓塞、坏死性筋膜炎等[41]。另有躯干或四肢皮肤软组织松弛、瘢痕、缺失等，需通过皮瓣转移修复、扩张器技术等进行修复。