新冠肺炎疫情下大型公立医院麻醉科手术室的管理与质量控制

吴汉森 周树勤 胡 瑞

南方医科大学珠江医院 广东广州 510280

2020年年初，一场突如其来的新冠肺炎疫情肆虐，让我们的世界戛然“停摆”，打乱了国民经济的正常运行。从疫情发展趋势来看，本次新冠肺炎疫情的传染规模、涉及区域和对经济社会发展的影响已经超过了2003的“非典”疫情，冲击了各类经济主体，其短期的影响是非常巨大的。公立医院作为国民经济主体之一，一方面要集中优势医疗资源和技术力量救治患者，另一方面要开展日常的医疗业务。本次新冠肺炎疫情来势汹汹，对医疗机构的正常运行造成了极大地影响，麻醉科手术室作为大型公立医院的重要组成部分，面临着极大的挑战。

1 新冠肺炎疫情对大型医院麻醉科手术室的短期影响

手术麻醉科是负担全院大外科系统手术病人的临床麻醉及手术护理、院内急救复苏、重症监护治疗及疼痛治疗的临床科室，麻醉科室承当了全院的手术室内麻醉、手术室外麻醉、麻醉重症监护病房(AICU)及麻醉后监测治疗室(PACU)、急救气管插管、麻醉门诊等多个区域的工作。麻醉科是医院内重要的平台科室，业务范围涉及广，而手术室各类人员庞杂且流动性大，极易造成院内交叉感染[1]。

新冠肺炎疫情的爆发，对大型公立医院产生了重大影响，主要体现在以下几个方面：

1.1 门诊、住院病人大幅减少，医疗收益大幅下降

为了减少人员流动，有效防止新冠肺炎疫情再次大范围蔓延，各地采取多项措施进行交通出行管控，居民也积极响应国家号召，居家隔离，非必要不外出；另外，为了减少人员在医院聚集，避免出现交叉感染，多数医院取消了现场挂号，实行非急诊网上预约挂号，控制门诊数量，整合部分住院病区，减少手术开台量。疫情管控、就医需求延缓等使得医院门诊量、住院量、手术量下降，医疗收益也随之出现断崖式下降。

1.2 防控难度、防控成本增加，医务人员感染风险较大

此次新冠肺炎传染性相对较强，对于免疫功能较差的人群，例如老年人、孕产妇或存在肝肾功能异常，有慢性病人群，感染后病情更加严重。 对直接照顾或者提供诊疗、护理服务者，在同一空间内实施可能会产生气溶胶诊疗活动的医护人员等产生了极大的威胁，尤其是在实施呼吸道侵入性操作，如：吸痰或气管插管、翻身、拍背等刺激咳嗽的过程中和心肺复苏等，增加了医疗防护难度、医护人员感染风险以及医院运营成本和防护成本。

2 公立医院绩效管理背景下麻醉专业质量控制要求

质量控制指标是加强医疗质量管理、保障医疗安全的重要工具。为了推进全行业麻醉质量，国家麻醉专业质控中心和中华医学会麻醉学分会以提高手术患者安全和改善麻醉质量为目的，按照《医疗质量管理办法》要求，在国家卫生健康委员会指导下，制订了《麻醉专业质量控制指标(2020年修订试行)》[2]。2020年版在2015年《麻醉专业医疗质量控制指标》的基础上进行了诸多调整[3]，进一步细化了各项质控指标，更加科学和全面，涵盖麻醉科工作的各个方面。麻醉质控指标推陈出新，与时俱进，不断地调整与修订，对加强麻醉医疗质量管理，促进麻醉服务的标准化、同质化具有重要作用。下面就其中一些指标进行阐述。

2.1 麻醉科队伍配备标准

为加强麻醉科队伍建设，更好地满足医疗服务需求，大型公立医院应当配备专门的研究人员和必要辅助人员。其标准如下：①三级综合医院麻醉科医师和手术科室医师比例逐步达到1 ∶3，二级及以下综合医院不低于1 ∶5；②配合开展围手术期工作的麻醉科护士与麻醉科医师的比例原则上不低于0.5 ∶1；③麻醉科门诊的医师应当具备主治及以上专业技术资格；④开设疼痛病房的医院，疼痛病房医师与实际开放床位之比不低于0.3 ∶1。

2.2 麻醉后监测治疗室床位及医护人员配备标准

麻醉后监测治疗室应紧邻手术室，床位数量需满足下列条件：①与医院手术科室床位总数之比应≥2%；②与手术台比例≥1 ∶4；③与单日住院手术例数比例≥1 ∶10。麻醉后监测治疗室需配备足够数量及具有专业技术能力的医护人员，其标准如下：①医师人数与床位数之比≥0.5 ∶1；②三级医院护士人数与床位数之比≥3 ∶1，二级医院≥2 ∶1，其中至少有1名在麻醉科或重症监护领域工作3年以上，中级以上职称的护理人员。

2.3 麻醉专科护理队伍配备标准

麻醉科需建设麻醉专科护理队伍，完善麻醉科护理人员的培训、考核及晋升机制，其标准配备如下：①诱导室护士与诱导室实际开放床位比≥1 ∶1；②恢复室护士与恢复室实际开放床位比≥1 ∶1；③手术间麻醉护士与实际开放手术台的数量比≥0.5 ∶1；④麻醉后监护治疗室麻醉科护士与实际开放床位比≥0.5 ∶1；⑤专科病房护士与病房实际开放床位比≥0.4 ∶1。

2.4 麻醉后恢复室设置标准

建议按以下比例设置：①住院手术室。与手术台数量比≥1 ∶2；②日间手术室。与手术台数量比≥1 ∶1。

2.5 其他基本指标

①分娩镇痛率≥40%；②各种神经阻滞成功率≥90%；③硬膜外阻滞成功率≥95%；④与麻醉相关的Ⅰ、Ⅱ级医疗事故发生率≤0.08%；⑤术前访视、术后随访率100%；⑥腰麻后头痛发生率≤10%；⑦麻醉记录单书写合格率≥98%；⑧麻醉技术操作(实际麻醉操作和术中监护)合格率100%。

3 疫情常态化下手术结构的改变及调整

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)为新发急性呼吸道传染病，已成为全球性重大公共卫生事件，目前我国境内疫情基本得到控制，仅有个别地区出现零星确诊病例和少数境外输入病例。由于全球疫情仍在蔓延，且有可能长期存在，加之新冠肺炎病毒出现变异，COVID-19在我国传播和扩散的风险也将持续存在，防疫也将成为常态化。在此情况下，医院防控工作是第一要事，及时调整手术结构是防疫工作的一项重要举措。除了在医疗机构接受治疗的COVID-19感染确诊患者外，还有大量的疑似患者需要进行医学观察。如COVID-19确诊或疑似患者需要进行急诊手术(如剖宫产、创伤手术、急腹症等)，需要麻醉科及手术相关人员做好准备，采取必要的防护措施，在确保自身安全条件下完成手术。如何做好疫情期间手术室感染控制工作对麻醉科工作提出了挑战[4]。

3.1 大型公立医院要大力推行日间手术

日间手术是指患者在1 d内(24 h)，入、出院完成的手术或操作，特殊情况下不超过48 h离院的治疗模式，但要剔除门诊手术和急诊手术[5]。推行日间手术中心，能够提高病床使用率，加快患者周转，提高医疗资源利用率[6]；同时也能减少患者住院时间、手术等待时间以及家属陪护时间。疫情常态化下，推行日间手术中心符合防疫要求，减少患者和家属在医院聚集的时间，降低了医院感染的风险。日间手术模式符合“方便、有效、安全、廉价”的医疗卫生服务，是我国推动医改进程、落实医改目标的重要手段和举措，全面推进日间手术势在必行[7]。

3.2 加强急诊绿色通道管理

为了减少人员在医疗机构聚集，避免交叉感染，医院整合部分病区，控制手术量，推迟择期手术。为确保急诊危重患者得到及时有效的医疗救治，最大限度争取抢救时间，进一步提高危重患者抢救成功率，医院需加强急诊绿色通道管理。手术室开设绿色通道的目的在于加强急诊手术的管理，确保急诊手术及时顺畅开展。手术室需保留至少一间手术室为急诊手术室，择期手术不得占用；同时有两台以上急诊手术，对于危及生命的急诊手术，手术室应立即安排接台，尽可能缩短抢救时间，挽救患者生命。

3.3 手术室感染控制

对于疑似/确诊患者，原则上应在负压手术室进行手术，严格控制参与手术的人数，所有医护人员采取三级防护，并在手术室门口贴上“感染手术、谢绝参观”等字样，将手术间及患者转运通道进行黄色标识，临时启动污梯作为患者转运通道，减少转运过程中人员接触，并在全院进行公示。术毕对手术室进行终末消毒，所有参与手术的医护人员须按感染防控流程分别在手术间(污染区) 、缓冲区依次脱掉外层及内层防护用具、清洁区及时沐浴更衣[1]。

3.4 积极开展机器人手术

机器人手术系统是集多项现代化高科技手段于一体的综合体，完全不同于传统手术概念，外科医生可以远离手术台操纵机器进行手术，手术操作更为精准，也能减少与患者的接触，降低职业暴露和交叉感染的风险，符合疫情防控的精神。

随着手术设备和诊疗技术的不断发展，麻醉理念也在不断更新，手术是临床治疗疾病的有效手段，麻醉是否合理、有效，直接影响着手术效果。未来麻醉学科的发展，需要强化并完善围手术期医疗服务系统的管理，从而适应不断增长的医疗服务需求[8]。

4 “医联体”发展大背景下麻醉科手术室的发展

近年来，人民生活水平的不断提高，对医疗卫生服务的要求也越来越高，由于医疗机构发展不平衡、医疗资源呈倒金字塔分布，居民就医无序，一窝蜂往大医院跑，导致大医院“门庭若市”,人满为患，基层医院几乎无人问津。深化医疗卫生改革，推进建立大医院带基层医院的服务模式，更好地发挥三级医院专业技术优势及带头作用，构建分级医疗、急慢分治、双向转诊的诊疗模式，推进医联体建设是一项重要举措。手术室作为评价判断医院整体实力的一个重要科室，其布局设置的合理性、信息管理系统的智能性及对手术器械和药品配备准确性均影响手术效果和手术室运转效率[9]。

4.1 构建医院智慧手术室

在全国推动“医联体”大背景下，对医院手术室进行智能化改造，引进人工智能、大数据、5G网络等技术，可以提高手术效率，提升整合医疗、远程医疗水平，增进医联体内不同层级医疗机构之间的远程手术会诊和远程手术观摩交流[10]。

随着5G时代的到来，大型三甲医院要充分运用“互联网+”模式，与基层医院进行远程麻醉会诊、远程谈话、远程示教等，实现基层医生与上级医院医生的互动，一定程度上弥补了医疗人力资源的不足。

4.2 建立健全帮扶机制

4.2.1 上级医院应采用多种形式对下级医院进行学科和技术的支持 上级医院定期或不定期安排人员至基层医院，通过坐诊、查房、带教、手术、病例讨论等形式提升基层单位医疗技术水平；定期安排青年骨干医师全脱产至部分医联体单位开展诊疗活动；派驻高年资主治医师定点对手术麻醉科进行技术支持[11]。

4.2.2 利用统一平台进行培训 三甲医院与县市级医院可采取一对一帮扶政策，通过市县级医生进修、三甲医院医生下乡、开设视频会议、晨课互动等方式，定期指导县市级医院的医生，有针对性地学习和培训，让所有麻醉医生接受新的知识和技术[12]。基层医院定期将青年医师送到上级医院进行委培或者进修，形成“上行下送”的模式，可以帮助更多基层医务人员了解和掌握更新、更先进的技术和知识，让基层医院可以得到更好的发展。

5 新发展理念下强化与临床专科的合作

ASA将外科手术围术期医疗体系(PSH)定义为：是一种以手术患者为中心，以特定的围术期医生或麻醉科医生为主导，各专业之间互相合作的创新型医疗工作模式；通过无缝连接的医疗服务和医患双方的共同决策，来实现改善医疗，改进医疗服务和降低医疗费用的目标。PSH强调专业交流合作，PSH作为一种崭新的医疗模式，消除了专业壁垒，加深了各专业之间的沟通与合作，能够获得最佳的共同决策[13]。

5.1 多学科配合麻醉科进行术前查房

术前一天麻醉科医生与相关科室医生共同进行查房，麻醉医生就患者特点、基础疾病、对手术麻醉的影响。麻醉方案及管理要点等方面进行阐述，相关科室医生汇报患者手术相关情况及术前准备情况，共同做出最佳决策。

5.2多学科配合进行术后镇痛和随访，提高患者生活质量

从麻醉学到围术期医学的转变为麻醉学的发展指明了方向,明确了麻醉学科和麻醉科医师在围术期医学中的重要作用，使麻醉科医师在患者围术期安全和术后转归中主动承担更多责任，在改善手术患者远期预后中发挥更加重要的作用[14]。