吴深涛教授从“浊毒”辨治糖尿病视网膜病变验案1则*

2022-11-27郭泽慧管媛媛赵晓丽刘弘毅吴深涛

天津中医药 2022年1期

郭泽慧，管媛媛，赵晓丽，刘弘毅，吴深涛

（1.天津中医药大学第一附属医院内分泌科，国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300380；2.云南中医药大学第一附属医院内分泌科，昆明 650000）

糖尿病视网膜病变（DR）是由于糖尿病患者体内胰岛素代谢异常导致的眼组织、神经及血管微循环改变[1]，进而造成眼的营养和视功能的损坏，是一种常见的糖尿病微小血管并发症，也是致盲的首要因素[2]。主要以视力减退为临床症状，日久可致失明，极大地降低了患者的生活质量。目前激光光凝等手术疗法为本病的主要治疗手段[3]，因其具有破坏性及诸多术后不良反应[4]，患者依从性差。中医药治疗具有多靶点、不良反应少、费用少等独特优势，值得临床推广及应用。

吴深涛教授系天津市名中医，第6批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中西医结合治疗内分泌代谢疾病的临床诊疗及科研工作近40年，对于DR的诊疗积累了丰富的经验，形成了独特的辨治体系，临床疗效显著。笔者有幸侍诊左右，现将其临床验案附录于下，以飨同道。

1 典型病案

患者女性，65岁，2020年5月11日初诊。主因“视物模糊，目中黑影间作2年，加重2个月”就诊于天津中医药大学第一附属医院。患者2年前因血糖控制欠佳，双眼视力进行性下降，目中黑影被本院确诊为DR，给予口服降糖药物治疗，同时联合饮食和运动等生活方式干预后，症状有所改善。患者自述近期血糖控制不佳，视物模糊加重，为求进一步治疗就诊于本科门诊。既往糖尿病史8年。刻下症见：目中有黑影，似戴墨镜感，四肢少量银屑病灶，口干，倦怠乏力，形体消瘦，小便频，大便干，1～2 d 1行。舌淡，苔白，舌下络脉迂曲，脉沉细。西医诊断为DR（纤维增生期）。中医诊断为消渴目病，辨为毒损目络证。治宜化浊解毒，散瘀通络，兼以清肝明目。吴深涛教授予自拟军荔汤化裁。处方：熟大黄15 g，荔枝核 10 g，生地黄 20 g，威灵仙 15 g，盐蒺藜 20 g，夏枯草 25 g，连翘 15 g，炒茺蔚子 20 g，菊花15 g，牡丹皮 20 g，知母 20 g，天花粉 30 g，炒苍术15 g，薏苡仁 30 g，三七粉（冲服）3 g，仙鹤草 25 g。每日1剂，水煎服，共14剂。

2020年6月1日2诊：药后目中黑影减少，但仍视野发暗，四肢银屑病灶面积缩小，乏力感明显缓解，小便频，大便便质正常，每日1次。舌红，苔微黄，脉缓。诊断同前。予自拟二明汤，处方：炒决明子15 g，夏枯草 20 g，白芍 30 g，佩兰 15 g，小蓟 30 g，仙鹤草 20 g，白茅根 30 g，乌梅 20 g，夜明砂 7 g，黄芩 15 g，盐蒺藜 15 g，蒲公英 30 g，牡丹皮 20 g，肉桂6 g，薄荷（后下）10 g，三七粉（冲服）3 g。每日 1剂，水煎服，共14剂。

2020年6月15日3诊：目中黑影未再出现，视野较前明亮，用眼过度则疲劳感较重，休息后可缓解。体力较前明显好转，二便如常，时有头昏，舌淡红，苔白微黄，脉沉小滑。中医辨为肝肾阴亏证，治以补益肝肾，清热明目。予杞菊地黄汤化裁。处方：枸杞子 20 g，菊花 20 g，熟地黄 20 g，酒萸肉 20 g，山药 20 g，牡丹皮 20 g，茯苓 20 g，泽泻 15 g，生地黄20 g，盐沙苑子 20 g，盐蒺藜 15 g，炒茺蔚子 20 g，夏枯草20 g，青葙子15 g，醋龟板15 g（先煎）。每日1剂，水煎服，共14剂。

随访6个月，患者病情稳定，仅用眼过度后觉眼部疲劳。

2 按语

此患者消渴日久，脾胃失运，厚腻难消，久积而成中满，谷气津液不得流转，土壅正中，中满扰脾胃升清降浊之能，使得清浊之气当升不得升，当降不得降，浊气上熏目络受浊阴蒙蔽，清阳不能透露而生云翳；浊气蕴久酿生为毒，浊毒胶着壅滞，碍脾滞肝，随少阳相火浸渍损伤目络，加之病久瘀阻血脉经络，故出现视物模糊，目中黑影之象；浊毒久蕴化热循经熏蒸肌肤，日久伤阴，血虚不荣，肌肤失养，故出现皮肤银屑病灶；中焦升清降浊失司，无以荣养四肢百骸，故形体逐渐消瘦，倦怠乏力；精微下泄则小便频数。故此患者基本病机为浊毒内蕴，蚀损目络。治宜化浊解毒，散瘀通络，清肝明目。

军荔汤为吴深涛教授经验方，疗效确切，历经临床反复验证。本方以熟大黄、荔枝核为君，生大黄主以苦寒，为下法之要药。熟大黄苦寒性减，祛瘀通络之力增，清脾胃郁热，泻下浊毒，兼以祛瘀通络；荔枝核性甘温，入厥阴经，功擅行气散结，调畅气机；《黄帝内经》曰“阳气清明，则虚灵而神发”[5]，苦寒与甘温相合，相辅相成，泻阴火而升阳气，此谓升降浮沉之道，亦为本方基调。连翘与仙鹤草相合使得解毒之力盛，更取连翘清热之效，以清消渴病久而浊毒内蕴之热；蒺藜、菊花、夏枯草、茺蔚子清泻肝火，明目退翳；苍术、薏苡仁健运脾胃以燥湿化浊；知母、生地黄、天花粉养阴润燥以养目络；牡丹皮、三七粉合用活血不留瘀；威灵仙辛散温通，善行十二经络，尤擅通行细小络脉。诸药相合，共奏“化、通、散”之功，达到毒清浊化、瘀祛而络通之目的。

2诊患者症状明显缓解，血糖控制较为平稳，但留有视野发暗，舌红苔微黄，提示浊著化而毒热尚存，且为纤维增生期视网膜病变，眼部脉络瘀阻，日久化火而迫血妄行，易出现渗出、出血等病变。故调方侧重清肝凉血，明目退翳兼以散瘀通络。更予自拟二明汤，方中黄芩、蒲公英、牡丹皮、薄荷善清肝中郁热；仙鹤草、白茅根、小蓟、三七粉解毒化瘀止血；盐蒺藜、夏枯草、夜明砂、决明子增其清肝明目之力；佩兰、薄荷芳香化浊、健运脾胃，条畅中焦，亦解患者银屑病病灶；《四圣心源》中提到“缘脾土磨化，全赖于火，火为土母”，故加肉桂取其补火助阳、引火归元之意；乌梅、白芍、生津止渴，补益肝之阴血。

3诊患者诸症均明显缓解，视力较前改善，但久视后易疲劳，头昏，予杞菊地黄丸为养精收官之方，消渴病久虚及肝肾，阴虚血少，不能上承于目致目失所养、视物昏花，又因其病位在瞳神，五轮属水轮，在脏属肝肾。《审视瑶函》云：“肝肾无邪，目决不病。”治宜补益肝肾阴虚、明目。加熟地黄、龟板、茺蔚子、沙苑子以增其补益肝肾之力；加盐蒺藜、夏枯草、青葙子助其清肝明目之效。

吴深涛教授所创化浊解毒法治疗消渴病，是基于环境、饮食污染等不良因素对人体产生毒性损伤的病理机制，提出“内毒蓄损是当代病症核心机制之一”[6]之观点，故于消渴目病的辨治中，常以化浊解毒，散瘀通络，清肝明目为先。正如《四圣心源》谓“中气者，和济水火之机，升降金木之轴”，中焦失运，脾失升清降浊，必致水不涵木，不仅无法携肾水滋养目窍，若“金水逆升，浊阴填塞，则甲木不得下行”，反挟浊毒上熏于目而为病。故治先以条畅气机，使“清气出上窍，浊阴出下窍”而浊化毒解[7]；继以补益肝肾阴虚为主，辅以健运脾胃，使五脏六腑之精气上注于目。可谓轻重缓急侧重有序，药证合拍而收效甚佳。