贾立群教授运用虫类药治疗恶性肿瘤经验*

袁菊花，贾立群，娄彦妮，张锂泰，梁婉娴

（1.北京市中西医结合医院肿瘤科，北京 100039；2.中日友好医院肿瘤科，北京，100029；3.北京中医药大学，北京 100029）

贾立群教授是主任医师，博士生导师，中日友好医院肿瘤科主任，从事中医肿瘤临床工作30余年，形成了自己独特的中医肿瘤治疗经验。贾教授医术精湛，医德高尚，并且临证时擅长运用虫类药物治疗肿瘤及其相关并发症，曾拜国医大师朱良春为师。吾从师学习，受益良多。现将贾立群教授对虫类药物在肿瘤治疗中的独到理解及临证经验简述如下。

1 虫类药物的临床运用发展

虫类药物为血肉有情之品，而其多有活血破坚、化痰散结及解毒抗癌作用，药性峻猛，可入里入络，搜剔疏拔，直捣病邪，能为临床治疗恶性肿瘤所需。虫类药物最早记载出自于《五十二病方》，后世的著作更将虫类药广泛应用于临床，例如：张仲景所创立的抵当汤（丸）、大黄蜇虫丸、鳖甲煎丸这些著名方剂均以虫类药为主；清朝叶天士则尤善运用土鳖虫、全蝎、地龙等虫类药物，充分体现和发展了虫类药物“入络除邪”的重要理论；近代《医学衷中参西录》认为：“蜈蚣、蝎子……凡一切疮疡诸毒皆能消之”；当代对于虫类药运用具有重大贡献的当属国医大师朱良春教授，其著有《虫类药物应用》，总结出了虫类药的使用经验以及对恶性肿瘤的诊治经验。

2 虫类药物治疗恶性肿瘤的理论基础

恶性肿瘤的病机是由于素体正虚，痰湿阻络，气血阻滞，癌毒乘虚内生而成积块所致。如《难经本义》谓：”积蓄也，言血脉不行，蓄积而成病也。”《医学十二种》说：“噎膈之症，必有瘀也。”临床常用的祛瘀散结虫类药有水蛭、守宫、穿山甲、土鳖虫、九香虫等。痰湿既是病理产物，又是致病因素，可随气而行，《丹溪心法》最早提出“痰”与肿瘤发生有关，认为：“凡人身上、中、下有块者，多是痰，留着于脏腑经络，结于体表则为瘿瘤，结于内脏则为癥瘕积聚等。”化痰散结类的虫类药有僵蚕、牛黄等。癌毒既是恶性肿瘤产生的最关键因素，也是与其他疾病区别的最主要特征。《仁斋直指方》卷二十二“发癌方论”记载：“癌者上高下深，岩穴之状，颗颗累垂……毒根深藏，穿孔透里”。说明古代医家已深刻认识到癌是“毒”邪为患。临床常用的以毒攻毒的虫类药物有蜈蚣、斑蝥、蜂房、全蝎、蟾酥、熊胆等。

所以贾立群教授认为，恶性肿瘤的临床治疗主要在清除痰、瘀、毒邪的基础上顾护正气而达到治疗的目的。虫类药物在化痰、逐瘀、散结、攻毒等方面药性峻猛，具有其他药物无法比拟之优势，可灵活运用。并且治疗方式可不局限于内服之用，若某些药物能娴熟于外治之中，采用外敷、泡洗、涂抹等形式，临床则更为安全有效。

3 贾立群教授常用虫类药物

3.1 活血化瘀类 水蛭：俗称蚂蟥，微苦咸，性平，有小毒，入肝、膀胱二经；可破血通经，逐瘀消癥[1]。《神农本草经》谓其：“主逐恶血、瘀血、月闭，破血癥积聚，无子，利水道。”历代名方抵当汤、大黄蛰虫丸均重视用之，是活血化瘀、消癥破结之佳品。贾立群教授擅于在食管癌治疗中运用水蛭，以藻蛭散为主加减治疗梗阻型食管癌：烫水蛭6 g，海藻15 g，瓜蒌20 g，桔梗 15 g，清半夏 10 g，当归 20 g，猫爪草 6 g。贾立群教授认为噎膈乃气机不利导致，一则气滞血行不畅，则瘀而化火；二则气不化水，津反成痰，所以痰瘀火气互结于食管，阻塞管道而吞咽困难，所以治疗需散瘀化痰，清热解毒，方中水蛭入肝经，疏肝理气，活血化瘀，海藻化痰散结，两者配伍用意在此。另外，贾立群教授对血瘀为主症的恶性肿瘤治疗中，还较为推崇水蛭与地龙、白花蛇相互组合而成的三虫粉，认为其可作用于肿瘤血管微环境，具有较强的抗肿瘤作用，临床不仅可打粉为末口服，也可外用于恶性肿瘤皮肤转移等部位。现在研究也证实，水蛭通过抗凝作用可改善肿瘤微环境，并且以凝血因子Ⅱ为潜在靶点或通过磷脂酰肌醇激酶（PI3K）/蛋白激酶B（Akt）信号等通路能增强抗肿瘤治疗的效果[2]。

守宫：又名壁虎，味咸，性寒；可解毒消癥，通络散结[1]。贾立群教授常用守宫治疗恶性肿瘤所导致的并发症，例如癌性呃逆，认为在守宫消癥散结抗癌基础上加入竹茹、姜半夏、生甘草降逆止呕，可起到事半功倍的效果。而恶性肿瘤患者晚期因高凝状态，常发生下肢静脉血栓，属中医学脉痹、肢胀和血瘀证范畴，主要由于气血运行不畅，瘀血阻滞脉络而成[3]，治疗以活血通脉为重要法则。守宫具有较好的通络散结之功；水蛭活血化瘀，而现代药理研究也表明水蛭体内的抗血栓素、水蛭素、肝素具有较好的抗凝、抗血栓形成作用[4]。贾立群教授充分利用守宫通络散结，水蛭活血化瘀之功，以守宫、水蛭研磨外敷和口服用于治疗下肢静脉血栓。另外“启膈散”出自清代医家程钟龄所著《医学心悟》一书，原方由沙参、甘草、茯苓、川贝母、郁金、砂仁壳、荷叶蒂、杵头糠组成，为治疗噎膈而设，具有润燥降气、开郁化痰的作用，贾立群教授常在此方基础上加入守宫，用于治疗恶性肿瘤所导致的胸隔部位的多种不适症状，如反胃、胸痛、胃痛、呕吐等，示病机属气机郁结，痰瘀交阻、血涩津伤等皆可运用。

穿山甲：味咸，微寒，归肝、胃经；可活血、通经、消肿[1]。《本草纲目》曰：“穿山甲，味淡性平，气腥而窜，无微不至，故能宣通脏腑，贯彻经络，透达关窍，凡血凝血聚为病，皆能开之。”既往朱良春先生曾运用穿山甲治疗食道癌（如仙朴消噎饮：威灵仙、川朴、半夏、半枝莲、蛇舌草、石见穿、守宫、穿山甲、麦冬）。贾立群教授在朱良春教授“仙朴消噎饮”的基础上加入三七粉、西洋参粉，用于治疗中晚期食管癌，使其治疗益气养血而不燥烈，临床多获佳效。此外贾立群教授以黄芪浓煎送服穿山甲粉可用以治疗恶性肿瘤放、化疗治疗导致的白细胞减少症。而外治方面，贾立群教授认为癌性疼痛主要由于瘀血停积，经脉受阻，不通则痛导致，所以将穿山甲、生天南星、川乌、蜈蚣打粉为末外敷，临床运用缓解癌性疼痛效果居佳。其上运用与现代研究结果一致，例如有研究表明：穿山甲对晚期原发性肝癌的作用机制为诱导细胞凋亡和抑制信号通路、改善凝血、镇痛和升高白细胞[5]。但是目前穿山甲已成为国家一级保护野生动物，2020年6月版《中国药典》未被继续收录，临用可用全蝎、斑蝥替代，内服多推荐全蝎，但不做升高白细胞之用；斑蝥外用则可减轻其毒副作用。

土鳖虫：味咸，性寒，归肝经；可破血逐瘀，续筋接骨，但有小毒[1]。《药性论》曰其：“破留血积聚。”《本经》曰：“主心腹寒热洗洗，血积癥瘕，破坚。”由此可见土鳖虫治疗肿瘤由来已久，临床常配伍柴胡、桃仁、鳖甲等，如名方“鳖甲煎丸”。贾立群教授临床多用土鳖虫与白及配伍治疗消化道肿瘤所致出血，两者浓煎或以散剂入药。唐容川认为，吐、衄、便、漏各种血证，其离经之血无不成瘀，瘀血内阻，可以导致再次出血，所以云：“瘀血踞住，则新血不能安行无恙，终必妄走而吐溢矣。”消化道出血多为溃疡型出血，溃疡久病入血入络，瘀血留滞于络脉，胃的络脉瘀阻，可以瘀而成积，成为息肉或肿瘤，也可以导致再次出血。所以“血瘀宜通之”。白及药性平和，有保护胃黏膜和止血的功能，临床于消化道出血治疗，运用颇丰。而贾立群教授加入土鳖虫则充分体现了用药动静结合，止血不留瘀的特点。

另贾立群教授还善于将土鳖虫“外用”治疗其他恶性肿瘤相关并发症，例如：土鳖虫与穿山甲、桂枝、檀香合用外敷相关穴位，利用其配伍可温经通络、活血化瘀的特点，用于治疗阳虚痰湿型前列腺癌、浅表转移瘤、淋巴结转移瘤、脂肪瘤等患者，疗效颇佳且安全。此外采用其外用泡洗还可治疗化疗所致周围神经毒性，手足麻木疼痛等。

九香虫：又叫做黑兜虫、瓜黑蝽、屁板虫、屁巴虫，味咸，性温，归肝、脾、肾经；可理气止痛，温中助阳[1]。《本草用法研究》对其曰：“壮脾肾之元阳，理胸膈之凝滞，气血双宣。”贾立群教授在临床运用过程中，善于配合其他中药组成药对，随证加减，如治疗癌性呃逆，九香虫加车前子；治疗腹部癌性疼痛，九香虫加元胡，气滞偏重者，可再加入广木香。根据多年临床经验创立了肿瘤相关便秘的经验方（九香虫6 g，车前子 12 g，枳壳 12 g，丁香 6 g，熟大黄 10 g，丹参 20 g，莱菔子 10 g，荷叶 10 g，白梅花 10 g，柴胡20 g），此方理气导滞力量较强，临床疗效颇佳。另外临床研究显示，九香虫具有较好的抗肿瘤作用，杨佳琪等[6-7]分别用酶联免疫吸附法（ELISA）及八肽胆囊收缩素（CCK-8）法检测均发现九香虫血淋巴对人乳腺癌MCF-7细胞有明显抑制作用，且呈剂量依赖性关系，所以贾立群教授在临床乳腺癌的治疗中，在常规疏肝理气，化痰散结的基础上常加入九香虫可进一步加强理气、通络、抗癌之功。

3.2 化痰类 僵蚕：味咸辛性平，归肝、肺、胃经；可熄风止痉、化痰散结。现代药理研究证实，僵蚕具有抗凝、抗血栓、促纤溶、抗癌作用[1]。白僵菌素可能通过下调PI3-Akt信号通路，抑制T细胞增殖、活化和γ干扰素信号和转录活化蛋白1-转录因子T-BET信号的转导，导致活化的T细胞凋亡而实现抗肿瘤作用[8]。所以临床上贾立群教授常用其治疗脑瘤，以加味慈桃丸为主方加减（山慈姑、桃仁、僵蚕、海马、鳖甲、川芎、僵蚕、钩藤、车前子），认为其可长于熄风化痰，抗癌解毒。因其还归属于肝、胃经，贾立群教授也常用其治疗因肝气不舒，痰瘀凝结所致的食管癌、胃癌、乳腺癌及肝癌等多种肿瘤疾病。

3.3 解毒类 蟾酥：味辛，性凉，有毒；可解毒消肿，强心，止痛，开窍醒神[1]。早有《本草汇言》记载：“蟾酥，疗疳积，消膨胀，解疗毒之药也。”朱大诚等[9]检索2012—2017年的蟾酥抗肿瘤作用研究的相关文献，发现蟾酥对胃癌、肝癌、肺癌、肠癌、妇科肿瘤、白血病等均具有较好的治疗效果，抗肿瘤机制主要体现在可抑制肿瘤细胞增殖、诱导肿瘤细胞凋亡、诱导肿瘤细胞分化、抑制肿瘤血管生成、逆转肿瘤细胞多药耐药性调节机体免疫功能等方面。临床运用中有将蟾酥与他药研粉水泛为丸入药，例如明代陈实功《外科正宗》的蟾酥丸，可用于治疗癌症恶疮[10]。贾立群教授认为蟾酥因毒性较强，内服需慎用，所以其在外治方面运用更多，充分利用蟾酥解毒消肿、抗癌止痛的特性，采用穴位贴敷法，以蟾酥为主药，加入丹参、大黄、青黛、全蝎、蜈蚣、牵牛子、甘遂、乳香、没药，研末成粉，醋制外敷，制成抗癌止痛敷贴，临床效果极佳，充分体现了内病外治理论。而内服则多以干蟾皮入药内服用于治疗肺癌、胃癌、食管癌等多种癌症，剂量常规入量3 g。

五倍子：又名角倍蚜，味酸涩，性寒，归肺、大肠、肾经[1]，具有敛肺止咳、涩肠止泻、解毒医疮的功效，内服外用均可。多汗是恶性肿瘤患者手术、放化疗过程中常见的并发症之一，其发病原因目前大多认为是抗癌药物对体细胞的毒性作用，损害其生理功能；或是因为具备增加胆碱能神经兴奋性的相关细胞因子释放。贾立群教授经过多年临床实践，制成外用止汗散：以五味子、五倍子、郁金、冰片等按1∶1∶1∶0.3的比例研磨成粉，外敷于脐部治疗恶性肿瘤患者自汗、盗汗疗效显著；另外五倍子10 g，花椒10 g，吴茱萸10 g，3味药研末外用还可以治疗化疗导致的周围神经疼痛。

4 虫类药应用注意事项

贾立群教授认为虽然虫类药物在恶性肿瘤治疗中应用较为广泛，但其多属有毒之品，若使用不当，或长期、大剂量服用会出现不同程度的不良反应，严重者甚至可危及心、肝、肾等功能。因此对虫类药物的理解不能只局限于其功用，还应注意其入药部位、炮制方法、入药方式及剂量等。临床运用中需注意以下几点：1）安全用药：做到辨证确当，选药、剂量恰当。虫类药物多有小毒，性猛力专，用量应先从小剂量开始逐渐加量，部分虫类药物毒性、刺激性较大，应避免使用或慎用，如蟾酥、斑蝥、麝香、蛇毒等，以丸剂、外用较为安全；若长时间服用，需定期复查心、肝、肾等功能；服用过程中谨慎观察有无过敏反应，若有需及时停用与对症处理。2）正确炮制：《千金要方》曰：“诸虫有毛翅头足尾骨之属，有须烧炼炮炙，生熟有定，一如后法，须方者昌，逆方者殃。”例如守宫需去除内脏、头、足、尾及鳞片，烘干或炒后才可入药。僵蚕则以麸皮拌炒至微黄色，除能灭菌，还可除去腥臭气味。而炮制除减毒存性外，尚可改变其功效，如石决明生用平肝熄风，煅用则收敛；鸡内金生用功效则大于炙用。3）顾护正气：恶性肿瘤患者正气多已受损，治疗时不耐一味猛烈攻伐，使用虫类药应衰其大半而止，避免攻伐太过伤及人体正气，犯虚虚之戒。正如《素问·五常政大论》所述：“大毒治病十去其六，常毒治病十去其七，小毒治病十去其八，无毒治病十去其九……无使过之伤其正也”。所以严格掌握虫类药用量及服用时间，中病即止，做到邪去而不伤正，不可过量、久服。

5 典型病案

患者女性，54岁，主因“肺癌术后5年，复发3个月”就诊。现病史：患者2014年8月9日右肺上叶癌术后病理：肺腺癌（0.6 cm×0.6 cm×0.3 cm），附壁型，PT1N0，后定期复查，病情稳定。2019年7月8日因咳嗽咯痰对症治疗后未见明显缓解，复查胸部CT：右胸呈术后改变，右肺下叶可见小结节，约0.4 cm。左肺下叶可见小结节直径约0.5 cm。浅表淋巴结彩超提示：双侧颈血管鞘区、左锁骨上窝多发肿大淋巴结，内可见血流信号，最大者直径约1.2 cm，不除外转移可能。2019年7月16日行彩超引导下颈部淋巴结活检穿刺术，术后病理回报：中分化腺癌，不除外肺来源，免疫组化：细胞角蛋白7[CK7（+）]，甲状腺转录因子-1[TTF-1（+）]，天冬氨酸蛋白酶 A[NapsinA（-）]，细胞角蛋白 5/6[CK5/6（-）]，P639（-）。肿瘤标记物：癌胚抗原（CEA）：68.5 ng/mL，血清糖类抗原（CA125）：85.1 U/mL。基因检测回报：未见EGFR/ALK/MET/ROS1/HER2突变。2019年8月10日行培美曲塞+顺铂（PEM+DDP）方案化疗，化疗期间出现呕吐严重不良反应，患者拒绝再次化疗。2019年10月18日再次复查肺部电子计算机断层扫描（CT）：右胸呈术后改变，右肺下叶结节较前增多，最大者直径约0.6 cm。左肺下叶结节直径较前略有增大，直径约0.7 cm，患者遂就诊于中医。

初诊（2019年10月28日）刻下症见：神清，精神一般，乏力，自觉气短，咳嗽，痰粘难咯，纳食一般，颈部淋巴结处偶有疼痛不适，疼痛数字评分量表（NRS）评分2分，小便量可，便溏，每日1～2次，舌黯红，中间裂纹，苔白腻，脉弦细。中医诊断：肺积，辨证：肺脾气虚，痰瘀内阻。处方：姜半夏10 g，陈皮15 g，桑白皮 15 g，炒白术 15 g，姜黄 15 g，瓜蒌 15 g，竹茹 15 g，炒薏米 20 g，山慈菇 15 g，炒僵蚕 15 g，土鳖虫 6 g，郁金 12 g，丹参 20 g，守宫 3 g，共 14 剂。颈部淋巴结处予穿山甲（但目前穿山甲已成为国家一级保护野生动物，2020年6月版《中国药典》未被继续收录，此处外用可用斑蝥替代）、生南星、川乌、蜈蚣打粉为末蜂蜜调服外敷，每日1次。

2诊（2019年11月11日）：颈部淋巴结处疼痛缓解明显，咳嗽咯痰有所好转，痰易咳出，仍偶有气短乏力，便溏，在上方基础上加入生黄芪15 g，茯苓30 g，太子参15 g，继续服用4周。

3诊（2019年12月9日）：颈部淋巴结处几乎无疼痛，偶有咳嗽，痰少，气短及乏力改观明显，大便每日1次，基本成形。予上方加用射干10 g，紫苑10 g，再继续服用4周，颈部淋巴结处仍继续给予外用贴敷。

4诊（2020年1月6日）：患者于2019年12月28日再次复查胸部CT显示：右胸呈术后改变，右肺下叶结节较前减少，最大者直径约0.5 cm，左肺结节未见。颈部淋巴结彩超：双侧颈血管鞘区、左锁骨上窝多发肿大淋巴结，最大者直径约0.8 cm，内可见血流信号。

按语：中医认为，正气内虚，脏腑阴阳失调，是罹患恶性肿瘤的主要病机。患者形体偏胖，既往嗜食肥甘厚味，易伤及脾胃，脾虚运化失调，水谷精微不能生化输布，致湿聚生痰，痰凝气滞，进而导致气血瘀阻，毒聚邪留，郁结胸中，日久肿块逐渐形成；痰阻肺络，肺气宣降失常，上逆则咳嗽咯痰；肺脾气虚则气短乏力，便溏。所以治疗以补益脾肺，祛瘀化痰。方中姜半夏、陈皮、桑白皮、竹茹化痰止咳，白术、薏苡仁则补肺健脾，瓜蒌、郁金宽胸理气，姜黄、山慈菇配合虫类药物僵蚕、守宫、土鳖虫化痰祛瘀，解毒散结。颈部淋巴结疼痛乃属癌性疼痛，中医认为乃经脉受阻，不通则痛导致，予穿山甲（或斑蝥）、生天南星、川乌、蜈蚣打粉为末蜂蜜调服外敷，不仅可通络止痛，还可破瘀消癥。2诊疼痛缓解明显，但乏力、气短改善欠佳，加用生黄芪、茯苓、太子参进一步补益脾肺。2个月后患者不仅症状缓解明显，复查提示病情未见进展，且局部病灶有所好转。整个治疗过程紧扣病机，内服与外用相互配合使用，将虫类药物解毒、祛瘀、消癥的功用予充分体现，最终临床获得佳效。

6 结语

虫类药功效显著，是中医临床运用治疗恶性肿瘤的常用药物，若运用得当，则能事半功倍，屡起沉疴。而中医的现代化发展，特别是现代科研方法的引入，更加证实及明确了虫类药物的作用机制、配伍特点及临床使用规律，拓展了虫类药物的临证范围。贾立群教授结合多年治疗恶性肿瘤经验，运用虫类药物解毒消癥，化痰祛瘀的特性，采用内服及外治不同方式以缓攻固正，可取得临床佳效，让虫类药更好地在肿瘤治疗中起到重要作用。