从湿论治过敏性鼻炎探賾*

张青青，王敏，李承贤，张炬，王上，袁卫玲

（天津中医药大学中医学院，天津 301617）

过敏性鼻炎，又称变应性鼻炎，属于中医学“鼻鼽”范畴。其致病因素复杂多样，总的来说不外乎外感和内伤两类。湿易伤脾，且脾为生气之源，鼻为气体出入之门户，鼻之健旺有赖脾气的滋养，若脾脏受损，则会出现鼻涕，鼻塞等鼻鼽之症，此为外感；若饮食不节，情志失常或劳倦过度等，伤及脾脏，致脾气虚弱，脾失健运，湿浊内停，则出现鼻黏膜苍白肿胀，鼻塞流涕等鼻鼽之症，此为内伤。故湿邪与过敏性鼻炎密切相关。然而，湿邪因其黏滞性和缠绵性，历代医家对过敏性鼻炎的论治，多从风、寒角度出发，往往忽略了湿邪对该病发生的重要影响。鉴于此，文章从湿邪出发辨治过敏性鼻炎，其旨在丰富湿邪致病理论的同时，以期为临床治疗过敏性鼻炎提供一定的思路。

1 湿邪在过敏性鼻炎发病中的病因病机作用

对于湿邪与过敏性鼻炎的关系，《素问·脉解篇》明确说明：“所谓客孙脉则头痛鼻鼽腹肿者，阳明并于上，上者，则其孙脉太阴也，故头痛鼻鼽腹肿也。”一旦湿犯人体，使气机闭阻，人体正气循行的通路或邪气发散的通路将阻滞，湿邪浸淫于太阴，遏伏于阳明、少阳之间，致过敏性鼻炎。因湿为质阴有形之邪，性黏腻重浊，其致病具有易伤脾，易阻气机，病程缠绵难愈等特点。且鼻之健旺有赖脾气滋养，故湿邪伤人，临床会出现鼻塞、鼻痒、鼻黏膜苍白肿胀、舌质胖嫩、苔白腻等症状。湿邪有内外之别，李东垣《医学发明·脚气总论》言：“一则自外而感；一则自内而致。”外湿可影响脾之运化，进而导致鼻功能失调；内湿亦可影响机体生理功能，使人体五脏六腑功能皆有所损。

1.1 外湿致病 外湿即外界之湿邪，多由外感天地湿气所致。《杂病广要·中湿》曰：“湿者，天之阴雨宿雾，地之山泽蒸气，人或中之，必溢于血脉而流于关节也，其或久处卑湿，常住水湿，或冒雨露而行，劳伤汗出，衣里冷湿，皆能为病。”外湿属于外感六淫的范畴，致病具有季节性、地域性、相兼性特征。

1.1.1 季节性 湿为长夏主气，《医学入门·外感》云：“湿气熏蒸，有自外入者，长夏郁热。”此时阳热下降，湿气上腾。长夏与脾相通应，湿气主令之时，即大暑至秋分时节，亦为湿病、脾病多发之际。《素问·至真要大论》云：“岁太阴在泉，草乃早荣，湿淫所胜。”四之气为太阴湿土在泉之年，自然界的湿气相对偏胜，且此时正值雨水增多之际，使自然界的湿气加重；湿易困脾，脾阳虚衰，揭示出阳气虚弱、湿邪阻滞是诱发本病发作的重要原因。有学者认为[1]：长夏也是螨虫迅速生长的季节，加大了鼻鼽的发病率。

1.1.2 地域性 地理环境不同，湿邪程度也不同。如中国东南部地区多湿多温，尤其夏秋之交，炎热而多雨，病以湿病及热病为主；而华北地区则易湿易燥，空间分布图上显示其为燥湿邪气的敏感区[2]。

1.1.3 相兼性 外感风寒暑燥火皆为无形之邪，惟湿是有形之邪，易与它邪相合，临床常见寒湿、湿热和风湿相合。寒湿者，寒邪与湿邪相合致鼽，《温病条辨·中焦篇》：“寒湿者，湿与寒水之气相搏。”此类过敏性鼻炎患者除湿邪症状外，常伴随四肢不温、畏寒怕冷、神疲乏力、鼻黏膜苍白等寒证表现；湿热者，湿邪与热邪相合致鼽，《证治汇补·湿症》曰：“湿证之发，必夹寒夹热。”此类患者除湿邪表现外，常可见头晕目眩、食多腹胀、鼻黏膜红肿等湿热蕴结之象；风湿者，湿邪与风邪相合致鼽，程杏轩《医述》言：“外感之湿，非附于风寒不能中于表。”此类变应性鼻炎患者发病往往具有传变迅速、反复频发、时发时止、喷嚏频发等风证表现。

1.2 内湿致病 内湿即内生湿浊，既是机体的一种病理产物，也是人体水液代谢的产物。《医原·百病提纲论》言：“内湿起于肺脾肾，脾为重，肾尤重。盖肺为通调水津之源，脾为散输水津之源，肾又为通调散输之枢纽。”内湿多由脏腑功能失调所致。

1.2.1 脾生湿 《时方妙用·湿病》曰：“冷浆瓜果，皆自内得。”内湿多因偏嗜肥甘厚腻或寒凉之品，饮食不节，停积胃肠，甚至酿湿成热，致脾胃受损。《素问·至真要大论》：“诸湿肿满，皆属于脾”、“湿淫于内者，脾土不能制湿，而湿内生也”，脾为后天之本，气血生化之源，主运化水湿。若脾阳不足，运化无力，易成湿困脾土之征，正如《温热经纬·叶香岩外感温热篇》所言：“脾气弱则湿自内生，湿盛而脾不健运。”一方面，脾阳无力运化水湿，使津液停聚于鼻而致鼻塞、流涕等症。另一方面，因脾气虚损，人体水谷精微也无法上输鼻窍，使鼻失于濡养而致鼻塞，从而诱发过敏性鼻炎。

1.2.2 肺生湿 《血证论·肿胀》：“肺为水之上源。”肺主行水，肺之宣发可使体内水液迅速布散至全身，上至头面诸窍，若雾露之溉，充养润泽其他脏器，鼻为肺之上窍，肺气通于鼻，若肺气虚弱，肺主行水功能失常，通调水道功能受阻，则生水肿、痰饮、尿少等水湿内停之证，水湿停滞于鼻，致鼻内黏膜苍白和鼻甲肿胀等过敏性鼻炎的症状；肺者气之本，气行则水行，若肺气虚，则气化失司，化湿无权，《温病条辨·上焦篇》云：“肺主一身之气，气化则湿亦化。”着重强调在治疗湿邪所致疾病时宣肺利气的重要作用。

1.2.3 肾生湿 《素问·逆调论》言：“肾者，水脏，主津液。”肾脏虚损，则津液输布失常，排泄障碍。肾为气之根，肾阳为诸阳之本，《素问·水热穴论》有“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类”的说法，言明肾阳不足无法调控脾胃水谷之气以养脏腑，化气行水不利，秽浊难除为内湿形成的重要原因，若水湿留于鼻窍则出现鼻塞流涕之象。

1.2.4 肝生湿 《灵枢·刺节真邪》说：“喜怒不时，津液内溢。”情志不畅，则肝气不舒、脾气不和，使津液内溢，湿自内生。肝主疏泄，可调达气机，促进体内津液输布运行，若肝气郁结，疏泄失常，易致津停气滞，水湿内蕴，可出现水肿、痰饮等内湿之症。正如《济生方·痰饮论治》所言：“人之气道贵乎顺，顺则津液流通。”又如《医原·百病提纲论》所说：“气结则枢转不灵而成内湿。”现代新安医家亦认为：人体水液代谢需要肝气的调达，否则肝气郁结则会水停痰聚，故治疗水盛之证需要理气化湿[3]。

1.2.5 心生湿 《奇效良方·水肿门》曰：“水之始起也，未尝不自心肾而作。”强调在机体水液代谢中，除肾外，心也起着至关重要的作用。心为五脏六腑之大主，心气充足，阳气充盛，可促进津液正常运行及气化，反之，若心阳虚弱，则水湿痰饮易生，正如《素问·本病论》所言：“君火欲降，水运承之。”其次，《景岳全书·血证》载：“血液灌溉一身，无所不及，津液得以通行。”心主血脉，血行则气行，气行则水行，若血液运行不畅，血不利则为水，水津不调，水湿自生。

2 湿邪与过敏性鼻炎发病相关性的现代研究

自然界的六气变化与过敏性鼻炎发病具有密切关系，刘健等[4]认为六气之“湿气”易引动太阴经致鼻鼽。刘丹等[5]则通过对天津市7年间过敏性鼻炎病例与气象资料的整理研究发现：过敏性鼻炎患者在四之气时人数较多，此时气候变化以湿气为主。

林元新等[6]随严道南教授临床学习多年，认为变应性鼻炎可以归属中医学“湿病”范畴，并从湿邪学说的理法方药及近代免疫学研究的最新成果出发，探讨二者的相关性。黄飞剑以仝小林教授“脏腑风湿”理论为基础，明确提出过敏性鼻炎是呼吸系统的风湿病，肯定了湿邪在本病中的重要作用[7]。

李鸣婧[8]认为湿困证是构成过敏性鼻炎临床证型的基础，其在对200例过敏性鼻炎患者的调查中发现，属于湿困证的过敏性鼻炎患者高达72例，占有很大的比重。李芸[9]运用六经辨证思维对111例变应性鼻炎患者进行调查研究，发现其中属于太阴病的患者最多，占44.14%，太阴病的主要病机为脾虚湿盛，充分说明湿邪在本病发作中的重要作用。对儿童患此病者，李萌等[10]通过对218例小儿变应性鼻炎患者进行调查，结果发现，痰湿是构成小儿变应性鼻炎临床证型的三大基础之一，起着不容忽视的作用。同时，白东林等[11]通过多年儿科临床实践发现，采用健脾祛湿通窍之二陈汤合并四君子汤治疗本病，疗效显著。这也从侧面肯定了湿邪对过敏性鼻炎发病的重要性。

3 治则治法

针对湿邪在过敏性鼻炎发病中的重要地位，临床上以祛湿扶正为总的治疗原则。由于内湿和外湿对过敏性鼻炎发病的影响有所不同，因此，在治疗时应针对内湿和外湿辨证治疗，不可一概而论。

3.1 外湿——解表祛湿外湿致鼻鼽者，当以解表祛湿为基本治法。临床上可采用轻清宣散、利水祛湿之品。如苦杏仁、生薏米、桔梗、茯苓等。因外感湿邪常兼它邪为病，故治疗时应各有不同。如外感风湿相合时，临床可见四肢困重、头痛如裹、鼻塞、流清涕、苔白腻、脉浮等症，可用解表祛风除湿之法治疗，方用羌活胜湿汤、防己黄芪汤或麻黄加术汤加减治疗[12]。风湿既去，疾病自愈；外感寒湿相合时，常见肢体酸痛、四肢水肿、鼻黏膜肿胀、鼻流清涕、苔白腻、脉濡迟等，治以解表散寒、化湿和中为主，可选用苦温燥湿之品，如藿香正气散。此方把苦温、芳香、淡渗之品集于一体，厚朴、白术、半夏为苦温燥湿，藿香、白芷等为芳香化湿，茯苓、大腹皮为淡渗利湿。全方起解表化湿、温化寒湿之效。此外，无论外感湿邪或湿热及寒湿等引发本病时，均可在各自基础上，适当加入通鼻窍要药，如苍耳子、辛夷等，使其在一定程度上改善鼻部症状从而加强整体疗效。

3.2 内湿——温阳化湿内湿致鼻鼽者，脾阳多虚，气机不畅，《六因条辨·伤湿辩论》云：“伤内者脾土必虚，内经所谓卑隘之土，易于聚湿，胸腹必满，气机必滞”。治以温阳健脾，化湿和胃为主。方用参苓白术散加减治疗[13]。湿在里者，可夹寒夹热。寒湿中阻时，治宜健脾燥湿、温肺祛寒。方以白术附子汤加减为主[14]。附子、生姜乃辛温之品；白术有益气健脾化湿之效。全方乃表里兼治，温补兼施之方。诸药合用，外能发表散寒，内可宣肺利湿，寒湿得除，肺气宣通，则鼻窍自通，症状即解。湿热内蕴时，治宜清热利湿、宣肺通窍。可用苦寒燥湿之品加减治疗，如石膏、黄芩、桑白皮、辛夷、石菖蒲、生薏米、茯苓、苍耳子等[15]。

此外，正如上述所言，除脾之外，肝、肺、肾、心皆可生湿，应随证治之。如肝生湿时，可选用泽泻、茵陈、薏苡仁、车前草、黄芩、栀子等清肝泻火利湿之品；肺生湿时，可选用贝母、竹沥、瓜蒌等清肺化痰利湿之药；肾生湿时，可选用杜仲、菟丝子、枸杞子、山茱萸等滋阴益肾之品；心生湿时，可选用淡竹叶、木通、生甘草等清热宁心利尿之品。

4 小结

过敏性鼻炎作为临床常见的一种过敏性疾病，近年来在全球范围内有逐年增高的趋势，严重影响了人们的生活质量[16]。因此，对其防治应引起足够的重视。湿邪因其隐匿性和缠绵性，常出现伏而后发的特点，往往导致疾病不易治疗。过敏性鼻炎深受湿邪影响，无论内湿或是外湿，在过敏性鼻炎的发病中都起到了重要的作用。正视湿邪在过敏性鼻炎发病中的地位和作用，有助于丰富六淫之“湿邪致病”理论，同时也能为今后临床治疗过敏性鼻炎提供一定的思路。