肝肾同源理论在慢性肾脏病中的应用研究进展

2022-11-27于秀梅贾佑铎

中国医药科学 2022年4期

于秀梅贾佑铎

山东省聊城市中医医院肾病科，山东聊城 252000

慢性肾脏病是指各种致病因素引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损害病史＞ 3个月），包括肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，影像学检查异常或不明原因GFR下降[＜ 60 ml/（min·1.73 m2）]超过 3 个月[1]。中医将慢性肾脏病归于“水肿”“尿浊”等范畴，其病位在肾，多责之于阴阳虚损，痰湿、浊毒、瘀血于肾，临证诊治时多从肺、脾、肾三脏论治，而从肝论治者较少。笔者现将近年来从肝论治慢性肾脏病的各家临床经验总结于下，以供参考。

1 从肝论治慢性肾脏病的理论基础

肝肾同源理论作为祖国医学藏象理论的重要内容之一，渊源于《黄帝内经》，之后在汉、唐、金、元时期得到进一步丰富发展，最终在明代明确提出并形成理论体系。中医名家李中梓在《医宗必读·乙癸同源论》中明确提出“乙癸同源，肾肝同治”的著名学术思想。《灵枢·本神》指出“肝藏血”，《素问·六节藏象论》云“肾者，主蛰，封藏治本，精之处也”，故肝主藏血，肾主藏精。中医精气学说认为，精与血之间可互相转化，如《类经》记载“肾之精液入心化赤而为血”，《寿世传真》中指出“人身液化为血，血化为精”，这些理论都充分说明肝血有赖于肾中所藏精气的气化，肾精则有赖于肝血的滋养，肝肾二脏在生理方面具有相互滋生的密切关系。中医藏象学说认为，肝主疏泄、肾主封藏。一方面，肝之疏泄有度，气机调达和畅，则可使肾之封藏有度、水道通利，津液正常输布排泄；另一方面，肾之封藏有度、精血互生，则可使肝之疏泄有度，气机疏通畅达，故可见肝肾在功能上互相影响。在病理上，肝肾中任何一方出现不足或过盛，如肝气不舒或肾失封藏，另一方功能则会受到影响，引起相应的病理反应，进一步甚至可导致肝肾均亏。临床上，若肝火下劫使肾阴不足或肝阴不足，则可进一步发展引起肾阴亏虚；若肾阴不足，则引起“水不涵木”，进一步致肝阴亏虚、肝阳上亢。另一方面，肝的疏泄功能失司，可导致气机不畅，从而引起肾的封藏开阖功能失常；肾的封藏开阖功能失职，则可导致肝的疏泄功能失常。因此，临床治疗慢性肾脏病可从肝论治[2-6]。

2 临床应用经验

2.1 蛋白尿

蛋白尿是慢性肾脏病包括慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、急性肾小球肾炎、肾病综合征等常见的临床表现。目前大多数医家认为肾性蛋白尿的中医主要病因不越乎虚、实两个方面，虚则责之于肺、脾、肾三脏脏腑功能失调，实则主要包括水湿、风邪、湿热、瘀血等方面，从而影响肾失封藏，使精微随尿下泄所致。临床上中医减少蛋白尿的治法包括补肾健脾法、益气养阴法、清利湿热法、活血化瘀法等[7-8]。部分医家则认为，肝的疏泄藏血功能是否正常影响着脾肾运化、肝主封藏功能的正常。若外感湿热邪毒，邪气蕴结于肝，使肝气郁滞、疏泄失常、化火伤阴，久之则可使脾失统摄、清阳不升，进一步导致肾失固摄，精微下泄而形成蛋白尿。同时加之久病不愈，患者精神抑郁可进一步加重肝气郁滞，致使本病迁延难愈。故从肝论治蛋白尿可谓是一种有效且可行的治疗法则[9]。临证选方用药时，若以肝经湿热、邪毒蕴结为病机者，则可采用龙胆泻肝汤、当归龙荟丸加减以清热利湿、清肝解毒；若以肝气郁滞、疏泄失常为主者，则可采用逍遥散、柴胡疏肝散加减以疏肝解郁、调肝理气；若以肝郁阴虚、肾精亏损为主者，则可采用滋水清肝饮、一贯煎合六味地黄丸加减以滋阴柔肝、养肝敛阴[4]。

2.2 血尿

历代医家治疗血尿，大多从虚、里辨证论治，脏腑辨证论治则多责之以肾、膀胱、心、脾等脏腑为主，多采用健脾益气、滋阴补肾、清热利湿、凉血止血等治法，同时特别强调热邪在血尿中的致病作用。如《太平圣惠方·治尿血诸方》记载“夫尿血者，是膀胱有客热，血渗于脬故也。血得热而妄行，故因热流散，渗于脬内而尿血也”[10]。但有医家则认为，肝之疏泄藏血功能失司同样也是血尿发生的重要病机。《医学心悟》曾言：“肝主疏泄，肝火盛，亦可令人尿血”。一则，肝火亢盛，木失其条达之性，疏泄失职，火盛则可灼伤血络，疏泄失职则使血液妄行，从而使血由尿道而出进而发展成为血尿[11]；二则，肝经湿热，循经下注于膀胱，灼伤脉络，发为血尿；三则，肝阴亏虚，阴虚火旺，虚火亢盛，灼伤胞脉，发为血尿[12]；四则，足厥阴肝经起于足大趾，若长期不注意保暖，如足涉冷水或久处寒湿之地，使足部、腿部感受寒邪，则寒湿之邪从足大趾循肝经上犯，侵损脬脉，造成“血府”不固，血溢于脉外而发为尿血也[10]。临证时常运用加味逍遥散以清肝泻火，龙胆泻肝汤以清热利湿，一贯煎以滋阴清热、凉血止血，暖肝煎以暖肝温阳。同时从肝论治血尿，充分体现了中医学治疗血证“治火、治气、治血”的三大原则[4，10]。

2.3 水肿

历代医家认为水肿的发病多归咎于肺、脾、肾、三焦等脏腑功能失常所致，治疗时则多采用宣肺行水、健脾利气、通利三焦、温阳利水等治法。此外有部分医家认为肝失疏泄、气机失调也是造成水肿发生的重要病因病机。肝疏泄有度，肺、脾、肾三脏气机调畅，三焦通利，以助肺、脾、肾三脏维持水液代谢平衡，正所谓“气行则水行”。若肝主疏泄功能失常，则影响肺、脾、肾三脏的功能，使气滞水停、津液代谢失常而发为水肿。此外肝气郁滞，气滞血瘀，血阻经脉，则导致水湿停聚而发为水肿，所谓“血不行则为水”。故肝气郁结、肝失疏泄，进而气滞、血瘀、水停相互影响，水肿势必难消除。临证治疗时常选用四逆散加减、柴胡疏肝散加减、小柴胡汤加减以疏肝活血利水，同时合用五皮饮、五苓散等化湿利水之方[4-6]。

2.4 糖尿病肾病

作为糖尿病常见的并发症之一，糖尿病肾病临床常以蛋白尿为主要表现。中医脏腑理论认为肝主疏泄，为气机升降之枢纽，具有促进脾胃运化、津液运行的功能，正如《格致余论》记载“司疏泄者，肝也”。肝主疏泄，使气机疏通、气血畅达，进而气行则血不留瘀，气行则津不停留。若肝主疏泄功能失司，人体气机升降失调，则会出现伤津、耗血、扰心、犯肺、乘脾、耗肾等情况，从而造成人体脏腑气血功能紊乱。近现代医家结合临床经验指出，肝失疏泄是糖尿病肾病发生、发展的主要环节，肝肾亏虚是糖尿病肾病临床表现的主要证型。如古籍《灵枢·本脏》中曾有记载“肝脆则善病消瘦易伤”，较早地指出了“消渴病”的发生、发展与肝有关，清代医家叶天士所著《临床指南医案》中指出“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病”，指出消渴病与肝火旺盛、肝失疏泄、气逆不畅等有关。肾属水，肝属木，属五行相生关系，肾水不足，则水不涵木，致使肝阴亏虚；若肝阴先虚，子病及母，则日久必竭肾水，致肾精亏损。所以肝主疏泄失职，则肾藏精受扰，使肾中精微下泄，从而导致糖尿病肾病。此外肝失疏泄，导致气滞津停而发为水肿，气滞血留形成瘀血，痰、湿、瘀血等有形之邪蕴结于肝，则肝失于输泄，木不疏土，进而导致脾胃运化失司，水谷精微化生输布失常，化而则为湿，聚湿则生痰。而痰郁又化热，燥热内生最终发为消渴，加之瘀结水停于肾，进一步加重肾脏负担，加重糖尿病肾病。临床治疗糖尿病肾病时除注意补肾外，还应注意护肝，滋养肝肾则是中医治疗糖尿病肾病的主要治疗方法。临证时常在生地黄、熟地黄、山药、金樱子、山萸肉等补肾药物中配伍菊花、枸杞子、淫羊藿等归肝经的药物。现代药理研究表明，枸杞子、熟地黄、山萸肉等组成杞菊地黄丸的中药能够提高人体免疫力，提高血液中免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）、免疫球蛋白 M（immunoglobulin M，IgM）、免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）等免疫球蛋白的含量，进一步达到消除水肿、改善肾功能的疗效。

2.5 高血压肾病

高血压患者患病日久，若血压控制不佳，则病损及肾可出现高血压肾病的并发症。此时患者常以肝肾阴虚为较常见证型，阴虚则阳亢，故头晕、目眩、面赤、耳鸣等症状是高血压肾病患者经常会出现的临床表现。治病求本，故临床在治疗高血压肾病时应当注意调节肝肾失和，以补益肝肾为主，以平肝祛瘀化浊为辅，注重肝肾同调，维持气血阴阳变化的平衡。研究表明，肝脏的盛衰、肝功能的强弱影响着高血压肾病的疗程、预后。现代研究发现用天麻、代赭石、钩藤、生地黄、白芍等滋肾平肝息风类的药物治疗高血压肾病，能够取得较好临床疗效。因肝主疏泄依赖于气血阴阳调和，故临证治疗高血压肾病时需多加养血柔肝、疏肝理气之品，如当归、白芍、柴胡等，以取得气血畅通、肝肾同调的疗效。

2.6 肾病综合征

肾病综合征常与自身免疫系统改变有关，免疫细胞活性的强弱影响着肾病综合征的发生、发展，患者免疫力的变化也影响着肾病综合征的治疗与预后。作为中医学说重要组成部分的情志致病理论充分阐明了气机调畅对人体五脏六腑气血的影响。情志致病理论指出情志调和，则人体脏腑气血调畅，脏腑功能正常，机体免疫功能增强，正气存内，则可以抵御病邪入侵，邪不可干。中医脏腑理论亦指出肝主疏泄，调畅全身气机，调节人体情志，故疏肝理气法可调畅五脏六腑的气机，进而调节人体免疫功能。肾病综合征患者以大量蛋白尿为临床表现，实践研究证明，采用疏肝理气法、益肾疏肝法等治疗肾病综合征，可调节水液代谢进而防治水湿的潴留。现代医学研究表明，抑郁、忧愁、悲伤等负面情绪可以引起免疫细胞的活性降低，相反，兴奋、愉悦等正面情绪则可促进吞噬细胞及外周淋巴细胞的产生。

2.7 乙肝病毒相关性肾炎

乙肝病毒相关性肾炎可根据其不同阶段的临床表现，归属于祖国医学“黄疸、胁痛、肝郁、水肿、血尿、尿浊、腰痛、关格、虚劳”的范畴。本病病机以肝肾亏虚为本，以湿、热、毒、瘀为标，总体属于本虚标实。本病病位主要位于肝肾、脾胃，诸脏腑的亏虚最终引起人体正气亏虚不能抵御外邪。肾作为先天之本，具有藏精的功能，若先天肾精不足或后天亏耗过甚，引起水不涵木，进而影响肝疏泄、藏血功能，久之子病及母，肝病又加重，肾精不足，最终导致肝肾俱亏；脾胃作为后天之本，维持正常的输布津液功能，则需有赖于先天肾脏的温养和肝主疏泄的调节，肾精不足或肝气郁结亦可会使脾胃失司。所以在正气不足这个层面讲本病还是以肝肾亏虚为根本。另一方面，湿、热、毒等邪气旺盛也影响着本病的发生发展。本病初起正气虚弱，气血津液代谢失常，使湿、热、毒蕴结于肝，影响肝主疏泄和肾主封藏功能，造成气机失常，肾失固摄，出现肾精妄泄；此外，子病及母，肝病日久损及肾脏，使肾亦受湿、热、毒的侵袭，同时湿、热、毒邪等胶着缠绵，蕴结肝肾，日久化热，耗伤肝血、肾阴，最终导致肝肾阴虚，发为本病；另外“久病必瘀”，瘀血也是导致本病发生进展的重要致病因素之一。瘀血发于肾，则肾络受损，肾精外泄，发为本病。综上，本病的病因病机为肝肾亏虚，湿、热、毒、瘀导致肝肾等脏腑功能受损失常，从而发病。

3 现代理论研究

近现代医家从不同角度进行实验研究揭示了肝肾同源的机制。丁伟伟等[13]研究发现慢性肾衰竭时患者血液中肝脏血清酶谱水平出现异常增高，并且研究发现与肾功能损害呈正相关，酶学水平从另一方面也提示肾脏恶化的程度；李光超等[14]通过研究发现加味消渴康可降低糖尿病肾病大鼠肝组织细胞外基质相关调节因子如转化生长因子 -β1（transforming growth factor-β1，TGF-β1）、Smad-4蛋白（drosophila mothers against decapentaplegic protein-4，Smad-4）的表达，从而起到预防肝损伤的作用；廖长秀等[15]研究大鼠在正常及肾损伤等不同状态下肝肾氧化应激反应，发现肝和肾过氧化氢酶（catalase，CAT）、谷胱甘肽还原酶（glutathione reductase，GSH-Re）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）和谷胱甘肽巯基转移酶（glutathione thiotransferase，GST）存在明显的相关性，提示从氧化应激角度，肝肾存在某种内在联系。以上研究为中医从肝治肾、肝肾同治提供更加科学客观的指标，也反映出中医学肝肾同源理论的科学性。另外一些研究则从现代医学的下丘脑-垂体-靶腺（肾上腺、甲状腺、性腺、胸腺）及神经-内分泌-免疫网络来揭示“肝肾同源”的实质。樊蔚虹等[16]研究发现肝肾阴虚模型大鼠在长期激怒状态下，血清游离三碘甲腺原氨酸（serum free triiodothyronine，FT3）、血清游离四碘甲腺原氨酸（serum free tetraiodothyronine，FT4）、促甲状腺素（thyroid stimulating hormone，TSH）均下降，而血清反 T3（serum anti T3，rT3）升高，肝细胞核 T3RBmax增高，表明在应激状态下下丘脑-垂体-甲状腺轴（hypothalamic pituitary thyroid axis，HPT）、下丘脑 -垂体-肾上腺系统（hypothalamic pituitary adrenal system，HPA）两个系统同时受累；李瀚旻等[17]通过研究发现左归丸对“左旋谷氨酸单钠-肝再生-大鼠模型”的“神经-内分泌-免疫网络”功能紊乱会有一定程度的纠正作用，显著促进该动物模型的肝再生，均为“肝肾同源”研究提供了新的思路。