老年首次癫痫发作临床特征分析

王颖 李鑫 刘立生 韩慧 赵延雪

癫痫是仅次于脑血管病的神经系统常见病，2019年《全球癫痫报告》[1]指出：该病发病率根据年龄呈双峰分布，即生命早期和60～70 岁年龄组易发病。随着人均寿命的延长，老年癫痫患病率逐渐上升，被认为是仅次于脑卒中和痴呆，威胁老年健康的第三大神经系统疾病[2]。老年人因具有特殊的生理特点和病理因素，导致癫痫发作的病因复杂多样，其发病率虽然较高，但并非均为癫痫。因此对于首次癫痫发作，积极寻找病因，明确诊断，针对病因进行有效治疗非常重要。本研究对45 例老年首次癫痫发作患者的临床特点及随访预后情况进行回顾性分析。

1 材料与方法

1.1 一般资料 采用回顾性分析方法，收集2019年3月～2020年10月首次就诊于我院脑病科门诊及住院的年龄≥60 岁首次癫痫发作患者45 例，男27例，女18 例，年龄60～80 岁，平均（68±7）岁。所有患者均按照2017年国际抗癫痫联盟（ILAE）关于癫痫发作及癫痫的诊断标准进行诊断与分型。

1.2 方法 详细询问患者及家属起病过程、临床发作时表现、有无发作诱因、治疗情况、既往病史、癫痫家族史等情况；收集整理患者发病后头颅CT 和（或）MRI 检查、常规和（或）视频脑电图检查结果；建立随访调查表，记录治疗情况、服药后发作情况及副作用等，评价预后。

2 结果

2.1 临床发作特点 45 例中30 例（66.7%）为局灶性发作，11 例（24.4%）为强直-阵挛发作，4 例（8.9%）为癫痫持续状态，其中3 例（6.7%）为癫痫惊厥持续状态，1 例（2.2%）为癫痫非惊厥持续状态。13 例发作前有明确先兆。

2.2 病因 根据头颅CT 或MRI 及血生化检查，45例患者中除6 例病因不明外，最常见病因为脑血管病，包括脑梗死、脑出血急性期及恢复期；其次为颅脑外伤术后、肿瘤和代谢紊乱。39 例（86.7%）患者有明确病因，其中脑血管病18 例：新发脑梗死伴痫样发作5 例（12.8%），脑梗死迟发性癫痫5 例（12.8%），新发脑出血伴痫样发作3 例（7.7%），脑出血迟发性癫痫5 例（12.8%）；自身免疫性癫痫2 例（5.1%）；颞叶萎缩伴海马硬化5 例（12.8%）；脑外伤术后癫痫7例（17.9%）；脑肿瘤2例（5.1%）；颞叶海绵状血管瘤2 例（5.1%）；代谢紊乱2 例：非酮症高血糖症1 例（2.6%），糖尿病高渗昏迷1 例（2.6%）；中枢神经系统感染（结核性脑膜炎）1 例（2.6%）。原因不明6 例（13.3%）。所有患者既往均无抽搐史和家族史。

2.3 相关辅助检查 5 例外院行20min 常规脑电图，仅1 例有癫痫样放电；入院后41 例行32 导视频脑电图监测，监测时间为16h，其中28 例监测到痫样放电（68.3%）。异常放电主要表现：散发或阵发性棘波、尖波、棘慢/尖慢综合波，位置多集中在颞区、额区。43 例患者行头部影像学检查，其中34 例（79.1%）有新发梗死、出血、海马硬化、肿瘤等异常表现。

2.4 治疗效果 45 例患者中经家属同意口服抗癫痫药物（AEDs）治疗41 例，10 例给予传统AEDs 单药口服，28 例给予新型AEDs 单药口服，联合用药3 例。其中口服丙戊酸钠缓释片8 例（19.5%）、卡马西平片2 例（4.9%）、奥卡西平片17 例（41.5%）、左乙拉西坦片11 例（26.8%）。治疗效果：随访8 个月中21例（51.2%）发作明显减少，其中奥卡西平片9 例、左乙拉西坦片7 例、丙戊酸钠缓释片4 例、卡马西平片1 例；17 例（41.5%）＞6 个月无发作，其中奥卡西平片8 例、左乙拉西坦片4 例、丙戊酸钠缓释片2 例、联合用药3 例；3 例（7.3%）仍频繁发作。AEDs 副作用：2 例口服丙戊酸钠缓释片后食欲下降、精神萎靡，1 例口服奥卡西平片后出现低钠血症，1 例口服左乙拉西坦片后情绪波动较大，1 例联合应用丙戊酸钠缓释片和奥卡西平片后转氨酶升高，其余患者均耐受性尚可，无明显药物相关副作用发生。4 例以癫痫持续状态起病患者，死亡1 例，家属放弃治疗1 例，2 例联合用药后仍发作频繁。

3 讨论

癫痫发作（Seizure）是指脑神经元异常过度、同步化放电活动所造成的一过性临床表现，癫痫（Epilepsy）是一种以具有持久性的致痫倾向为特征的脑部疾病，发病可见于各年龄段。老年癫痫在癫痫人群中占主要比例，接近25%的新发癫痫患者为老年人[3]。老年癫痫在病因、发作形式、诊断与鉴别诊断及治疗等方面与中青年人有所不同，尤其是癫痫发作常不典型，临床表现复杂多样。本组45例患者中30 例为局灶性发作，11 例强直-阵挛发作，4 例以癫痫持续状态起病者1 例死亡，3 例预后不良，说明老年癫痫以局灶性发作为主要发作形式，癫痫持续状态死亡率较高，预后较差。既往研究显示，约70%以上老年癫痫发作形式以局灶性起源为主，在年龄＞60 岁首次癫痫发作患者中局灶性起源发作或局灶性起源继发全面性发作者占48%～68%，其中10%～30%起病时出现癫痫持续状态[4，5]，本研究结果与既往研究相符。

2017年ILAE 提出遗传性、结构性、感染性、免疫性、代谢性、未知病因为癫痫六大病因，国外有研究统计[6]，老年癫痫有＞60%的患者可以找到明确的病因，多以继发脑血管病、神经系统变性病、颅内肿瘤、感染、代谢障碍等为主，其中脑血管病仍为新发老年癫痫的首要病因，癫痫发作可以发生在脑血管病后，即迟发性癫痫，也可能是急性脑血管病首发症状，在卒中急性期伴有癫痫发作患者演变为迟发性癫痫可能性较大。本研究中18 例因脑血管病导致癫痫发作，经头颅影像学检查绝大部分病灶位于皮层或累及皮层受损，尤其以颞区、额区居多。对于一过性脑缺血水肿导致癫痫发作者，给予对症治疗后随着缺血水肿改善，癫痫发作也停止，可能由于局部脑组织肿胀缺血、缺氧，导致Na+、K+、Ca2+电解质紊乱，神经细胞及膜的稳定性发生改变所致[7]。而近年来随着自身免疫研究的进展，自身免疫性癫痫逐渐被认识，有研究报道老年癫痫中一部分为自身免疫性癫痫[8]，本研究中2 例患者LGI1 抗体阳性，起病形式为认知障碍，近期记忆力减退明显，同时伴有面臂肌张力障碍发作，给予激素及丙球白蛋白治疗后症状明显好转。自身免疫性癫痫影像学上可见颞叶海马、杏仁核肿胀，随着病程延长可能出现海马硬化，但不是所有海马硬化均由自身免疫引起，本组患者中5 例影像学提示颞叶萎缩伴海马硬化，但脑脊液检查未见明显异常，发作形式为颞叶癫痫发作，二者是否存在相关性有待于进一步研究。老年癫痫大多数可找到病因，除常见的脑血管病外还应考虑自身免疫性癫痫可能，早期明确病因，根据病因合理选择用药对改善预后具有重要作用。

癫痫诊断、鉴别诊断的主要手段为脑电图检查，但常规脑电图检出率较低。本研究中41 例患者行16h 长程视频脑电图监测，异常放电阳性率为68.3%，异常放电多集中在颞区、额区。虽然老年癫痫发作常规脑电图阳性率低，但对于颞叶癫痫等局灶性起源患者长程视频脑电图的检出率较高，发作期动作鉴别尤其是局灶性起源的细微动作判别更有意义，提示长程视频脑电图监测对老年癫痫发作诊疗更有临床意义。老年患者多合并糖尿病、冠心病、高血压等其他常见病，加之特殊的生理、病理特点，药代动力学发生变化，导致药物代谢率低、半衰期长。因而在确诊癫痫后药物选择尽量以单药为主，小剂量起始，有研究表明采取较小剂量的抗癫痫药物即可控制临床发作[9，10]，因多数患者病因明确，局灶性起源发作多见，故多选择对局灶性起源发作疗效好的药物或者副作用小的广谱新型AEDs，同时应考虑与其他基础疾病药物的相互作用，必要时进行血药浓度监测。本组患者中，除5例出现轻度药物副作用外，其他患者均未见严重药物相关副作用。总体来说，新型AEDs 副作用较小，药代动力学稳定，与其他药物之间相互作用比传统AEDs 更具优势，更适合老年癫痫患者。

综上所述，老年首次癫痫发作在致病因素、临床发作形式、共病及药物治疗方面有其独特性，老年癫痫发作以局灶性发作更常见。临床上应与其他老年疾病相鉴别，避免误诊、漏诊。