马融教授运用五脏辨证体系论治小儿癫痫经验*

魏娟，张喜莲，戎萍，刘璇

（1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300381；2.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381）

癫痫是由多种原因引起的慢性脑部疾患，以脑神经元群过度放电所致的突然、反复和短暂的中枢神经系统功能失常为特征[1]。据统计，全球有超过5 000万癫痫患者，中国约有600万以上癫痫患者，每年新发癫痫患者约65～70万，其中多数在儿童期发病，很多仅见于小儿，是严重威胁人类健康的疾病之一。西医治疗上主要包括药物治疗、手术治疗、基因治疗、心理治疗、饮食治疗等[2]。癫痫属于中医“痫病”的范畴，然而中医痫病的定义与西医的癫痫病不同。从发病症状来看，中医痫病临床表现为突然昏仆，不省人事，四肢抽搐等。其只是西医癫痫病的一个类型，即全身强直—阵挛性发作，而西医其他的发作类型在治疗中参考中医痫病的治法，往往也会收到很好的疗效。马融教授从事中医儿科医教研工作30余年，对于儿科疾病诊治有丰富的临床经验，在中医药治疗小儿癫痫方面具有独到的见解。现将其治疗小儿癫痫经验总结如下。

1 病因病机

马融教授认为小儿癫痫病的核心病机为痰伏脑络、气逆风动[3]，其中痰伏脑络为其病理基础，气逆风动是启动因素，并结合小儿肝常有余、脾常不足、心常有余、肾常不足的生理病理特点，认为其病位主要在心、肝、脾、肾，与肺的关系亦相关。由于小儿脏腑娇嫩，形气未充，发病后五脏之间的寒热虚实转化也较成年人迅速且多变，因此，治疗时主张采用以五脏为纲的脏腑辨证可更佳全面的认识本病。辨证时应首辨虚实，一般临床中以虚证为多，有实证者亦多为虚中夹实，再辨病位。其病机特点为本虚标实，以痰浊雍盛，引动肝风为标，以肝肾阴虚、脾肾亏虚、心脾气阴两虚为本，实证以豁痰息风为主，虚证则以补脾肾为主[4-5]。

2 辨证论治

2.1 实痫 1）痰蒙心窍：本证由痰浊留滞，走窜经络致心窍被蒙而致，故抽搐不明显，但神志症状较重。发作时痰涎雍盛，喉间痰鸣，神志恍惚，如失神、平地摔倒，手足抽搐不明显，或局部抽动，舌苔白腻，脉弦滑。治疗时以化痰开窍为主，予涤痰汤加减。2）肝风内动：小儿肝常有余，肝气升发太过，易出现肝风内动，肝阳上亢之象，此类发作抽搐症状较明显，多表现为颈项强直，继而四肢抽搐，伴有神志不清，舌苔白，脉弦滑。治疗以镇肝息风止痉为主，予定痫丸加减。3）肝经郁热：本证由肝经炽盛，灼伤经络而致。发作时项背强急，四肢抽搐，可伴有高热头痛、心烦易怒、口苦咽干，燥热，胸胁不舒、眩晕等，舌红、苔黄，脉弦数。治疗以清肝泻热，化痰开窍为主，予龙胆泻肝汤加减。4）外风引动：此类发作多见高热反复，日久成痫[6]。发作常由外感高热引起，表现为突然仆倒，不省人事，口唇青紫，牙关紧闭，四肢抽搐，或伴咽喉肿痛，咳嗽流涕，大便干结，舌红、苔白，脉滑数。为外风引动内风所致，病位在肝肺，治疗以疏风解表、息风止痉为主，予银翘散加减，配合胆南星、石菖蒲、天麻、全蝎、僵蚕等药物，肝肺同治，截断外风以祛内风。5）肝郁乘脾：本证多由肝气郁结，木不疏土，脾失健运，痰浊内生而致。可见自主神经症状。发作常表现为反复发作性脐周疼痛，或伴食欲不振、恶心呕吐，或有头痛、头晕，大便不调，舌淡红、苔白腻，脉弦滑。治以健脾豁痰、柔肝止痛为主，予疏肝理脾汤合二陈汤加减。

2.2 虚痫 1）脾虚痰盛：本证多因癫痫反复发作，脾胃受损，脾为生痰之源，痰浊留滞，病久难愈[7]。表现为发作频繁或反复发作，神疲乏力，面色无华，纳呆食少，大便稀薄，舌淡、苔薄白，脉细软。治以健脾化痰为主，予集成定痫丸加减。2）脾气阴两虚：本证由于癫痫日久，气机逆乱，气阴耗伤，造成脾气虚弱，久则累及脾阴，出现脾气阴两虚[8]。表现为发作频繁或反复发作，虚羸少气，手足心热，自汗盗汗，纳呆食少，大便干结，舌红、少苔，脉细数。治以滋阴健脾为主，予百合地黄汤加减，当伴有神志错乱、失眠、善忘等症时，为心脾气阴两虚之象，多辅以酸枣仁汤、甘麦大枣汤以养血安心神。3）脾肾两虚：本证多由抽搐发作较重，经久不愈，耗气伤阳，至使脾肾阳虚[9]。此证发作多以肢体抖动为主，患儿智力发育较迟滞。表现为发病年久，屡发不止，智力迟钝，神疲乏力，少气懒言，四肢不温，哭闹不宁，大便稀溏，舌淡红、苔白，脉沉细。治以补益脾肾为主，予河车八味丸加减。另外，有一部分患儿临床表现为发病年久，屡发不止，多于行经前后、经间期发作，发作时头晕昏仆，神识不清，四肢抖动为主，伴有记忆力、理解力下降，平素腰膝酸软、四肢发凉，脉沉迟。此证多由肾精亏虚，肾气不足，阴阳转化不利，风痰涌动，内扰神明，外闭经络而致，治以温补肾阳或益肾填精为主，予金匮肾气丸或六味地黄丸加减，配合活血化瘀及息风止痉之类药物[10]。4）肝肾阴虚：小儿癫痫反复发作，年深日久，精血暗耗，必定肝肾俱衰[9]。此类发作表现为肢体拘挛，项强，震颤，精神憔悴萎靡，烦躁不安，或有失聪、失语、失明、失听等，舌红绛而光、无苔，脉细数无力。治以育阴潜阳、柔肝息风为主，予三甲复脉汤或大定风汤加减。

3 典型病案

患儿女性，10岁，2018年7月9日初诊。主诉：间断愣神2年余。2年前无明显诱因出现双目凝视，手中持物落地，意识一过性丧失，持续数秒后自行缓解，每日2～3次。查脑电图示双侧对称同步出现3 Hz棘慢波；查颅脑核磁未见明显异常。诊为癫痫（失神发作），予丙戊酸钠口服治疗近2年，患儿愣神次数明显减少，多则每周1～2次，少则2～3个月无发作，就诊前2个月由于服药不规律，愣神次数明显增多，每日5～6次，就诊于本院癫痫专科。就诊时神清，精神好，生长发育可，智力正常，脾气急躁，食欲、二便可，舌淡红、苔白腻，脉弦滑。既往体健，否认家族遗传病史，否认产伤史。西医诊断：癫痫（失神发作）；中医诊断：痫病（痰蒙心窍）。治法：豁痰开窍、息风止痉。处方：涤痰汤加减。处方：石菖蒲12 g，胆南星 10 g，陈皮 10 g，茯苓 15 g，半夏 10 g，党参 10 g，天麻 10 g，川芎 10 g，羌活 10 g，煅磁石30 g（先煎），煅青礞石 30g（先煎），铁落花 30 g（先煎），生龙骨 15 g（先煎），生牡蛎 15 g（先煎），枳壳10 g，僵蚕 10 g，全蝎 6 g，14 剂，水煎服。

2诊（2018年7月23日）：患儿愣神次数明显减少，每日1次或无发作，但由于患病原因时有羞耻感、焦虑不安，不思饮食，入睡困难，舌淡红，苔白，脉弦。原方去煅青礞石、铁落花，加佛手10 g，川楝子 10 g，砂仁 10 g，远志 10 g，14 剂，水煎服。

3诊（2018年8月6号）：患儿近2周未见愣神发作，偶有焦虑不安，较前好转，记忆力差，食欲仍欠佳，睡卧不宁，舌淡红、苔少，脉弦细。上方去全蝎，加浮小麦30 g，甘草6 g，大枣3枚，14剂，水煎服。

此后患儿未出现临床发作，西药逐渐减量至停药，继续巩固中药治疗至今。

按语：本例患儿癫痫发作较频繁，主要以失神发作为主，抽搐症状不明显，为急性发作期，以邪实为主，结合舌脉，辨证为痰蒙心窍证，其中痰浊内伏是其发作的内在因素，治疗当以豁痰开窍为主，予涤痰汤加减，佐以天麻、煅青礞石、煅磁石、铁落花、龙骨、牡蛎等药物以平肝、镇肝，全蝎、僵蚕等虫类药物以搜风通络。经治疗患儿愣神频率明显减轻，但后期由于患病的原因出现肝气郁结、情志不舒表现，予佛手、川楝子以疏肝解郁，予砂仁以健脾助运，予远志以安心宁神，后患儿焦虑症状稍好转，但由于病程日久，耗气伤血，出现心脾气阴两虚、肝血不足之象，辅以甘麦大枣汤以养血安神、柔肝缓急。经治疗患儿痰化风息，心神得养，脾肾充健，故痫作渐止。

4 总结

人体是一个以五脏为中心的有机整体，各脏腑在生理上相互协调促进，病理上则相互影响。癫痫发病与五脏关系密切，从五脏辨证有较大优势，但也要注意以下几个方面问题，五脏并不是孤立的，病理上常常以某个脏器的生理功能失调为突出表现，同时会兼见其他脏腑的病变，故在治疗时，不能单纯考虑某一个脏腑，而应注意调整各脏腑之间的关系。另外，小儿脏腑娇嫩，病情发展迅速，发病后五脏之间常虚实转化，应注意动态辨证，切不可单纯追求一法、一方、一药通治整个癫痫病程。