哈孝廉教授治疗产后缺乳经验*

2022-11-27李白玉闫颖

天津中医药 2022年7期

李白玉，闫颖

（1.天津中医药大学第一附属医院妇科，天津 300381；2.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381）

天津哈氏妇科流派是全国著名中医妇科流派之一。历经百年余，至今已传承五代。哈孝廉教授为哈氏妇科第四代传承人，为著名中医妇科学家哈荔田教授之子。哈孝廉教授从医60载，幼承家学，发展创新，精于妇科病症。笔者有幸跟随哈孝廉教授学习，总结哈氏妇科临证经验。妇人产后多虚多瘀，易寒易热。若起居不慎，易患产褥期疾病。哈孝廉教授治疗产后病，结合妇人产后特点，博采众长，辨证灵活，疗效颇佳。

产后缺乳是指哺乳期内，产妇乳汁甚少，或无乳可下者，亦称“乳汁不足”“乳汁不行”[1-2]。《诸病源候论》最早列有“产后乳无汁候”。其云：“妇人手太阳、少阴之脉，下为月水，上为乳汁……既产则水血俱下，津液暴竭，经血不足者，故无乳汁也。”指出产后无乳可下的原因与津血耗伤密切相关。《济阴纲目》引张叔承曰：“冲任血旺，脾胃气壮，饮食调匀，则乳足而浓，以生化之源旺也。若脾胃气弱，饮食少进，冲任素亏，则乳少而薄……乳以浓白光彩，入盏中上面莹然如玉为上。黄色清薄为下，不可乳儿。”亦指出冲任及脾胃气血充盛是乳汁充足的基础，同时从外观上指出若生化不足者，可出现乳汁量少，色黄而稀薄的症状。现代女性在产褥期间，多因产后情志不遂、营养摄入不合理、作息不规律及剖宫产等因素的影响，亦常出现产后乳汁分泌不足、乳汁稀薄等情况[3]。而哈孝廉教授治疗产后缺乳，总结前人经验，融汇古今，发展创新，疗效显著。笔者基于《哈荔田妇科医案医话选》[4]，并结合哈孝廉教授临证见解，总结其治疗产后缺乳的经验如下。

1 首辨虚实，虚者宜补而行之，实者宜疏而通之

哈教授认为产后缺乳，有气血不足为虚证者，有乳管不通为实证者，临床中应首辨虚实。正如《三因极一病证方论》云：“产妇有二种乳脉不行：有血气盛而壅闭不行者，有血少气弱涩而不行者。虚当补之，盛当疏之。”虚实之辨，应诊问详全。临证中实证常见乳胀作痛，乳络不畅，汁质浓稠，或兼身热，或两胁胀痛等。虚者见乳少清稀，乳无胀痛，或兼见产后恶露不绝，量少色淡，甚或因气虚固摄无权而出现漏乳症状。然临床中，常多见虚实夹杂者。因此，哈教授强调辨证时不能仅凭有无乳房胀疼，乳汁的稀稠，辨其虚实，更应结合舌脉及全身症状，以权衡辨治。

哈教授认为产后缺乳之虚证者，主要病机为生化不足，无乳可下。其多因妇人产后冲任虚弱，气血津液耗伤，或脾胃虚弱，而致乳汁化生乏源。治疗时指出“虚则补而行之”，即虚证者，宜在补益的基础上，参以行气血通经络之品。其中，若因产后气血亏耗者，常以补气生血，以滋化乳汁。若因津液耗损，常治以养阴生津，以充乳汁。且哈教授常从五脏治产后缺乳。哈教授认为，脾胃气血为乳汁生化之源，肝肾之精为乳汁生化之根，故从补益脾气，健运脾胃着手，以滋气血乳汁之源。亦从补益肝肾之精，以固乳汁化源之根。因此哈教授认为“补”即包括“补气生血、养阴生津、补益脾气、健运脾胃及补肾填精，滋化乳汁，兼固其根”。参以行气通络，总体用药以达到补中有疏，补与行共施。如哈教授常以通乳丹加减，以人参、黄芪、当归、麦冬补益气血，养阴生津，以通草、桔梗、王不留行畅行乳脉，以血肉有情之猪蹄煎汤代水，全方滋其化源，佐以通利，补中有行，使乳汁化而有源，行而不滞。

同时，哈教授也指出产后缺乳之实证者，主要病机为乳络不畅，乳胀不下。其病因主要包括肝郁气滞、瘀血阻络，痰壅气血等，从而出现乳脉不通。治疗时哈教授认为“实则疏而通之”，即实证者，应该予疏通气血经络之品。如若见妇人产后情绪拂郁，而致肝郁不疏，气滞乳行不畅，常治之以疏肝解郁，行气通乳；若见瘀血之征象，常治之以活血祛瘀，畅行气血，以通经络；若见肥胖妇人，体内多痰多湿者，易致痰壅气血，乳胀不下，常治之以化痰除湿之品。然哈教授认为，妇人产后总以虚证为主，故祛邪通络的同时，不忘加以补养气血，健运脾胃之品，以达到行中有补，祛邪不伤正。如针对气滞血瘀所致缺乳者，常用刘寄奴、王不留行、鸡血藤等化瘀通络，柴胡、香附甚或青皮疏肝行气，加党参、黄芪、当归、山药等益气养血，健运脾胃。

2 重气血津液，多从脾胃肝肾调理

2.1 补气生血，养阴生津，滋化乳汁冲为血海，任主胞胎，亦主一身之阴血，冲任二脉，为经络之海，皆血之所从生矣。哈教授认为冲任之气血，在下可化为月水，在上可化为乳汁。而妇人产后哺乳期间，本即气血虚弱，若加之转经时间过早，或气虚不固，恶露淋沥不净者，此时因气血下行以化经血，常出现乳汁分泌不足，或乳汁质量欠佳等症状。故哈教授指出产妇乳汁资于血而化于气，与产后转经、恶露密切相关。正如《妇人规》所云：“妇人乳汁，乃冲任气血所化，故下则为经，上则为乳。若产后乳迟乳少者，由气血之不足，而犹或无乳者，其为冲任之虚弱无疑也。”此时理应以补养气血类药投之。然哈教授强调，若为气血虚弱型产后缺乳者，当以投补气药物为主，以达气旺生血而化乳汁的目的，同时稍加以养血药物。正如《傅青主女科》云：“血之化乳，又不若气之所化为速。”又云：“今产后数日，而乳不下点滴之汁，其血少气衰可知。气旺则乳汁旺，气衰则乳汁衰，气涸则乳汁亦涸，必然之势也。世人不知大补气血之妙，而一味通乳，岂知无气则乳无以化，无血则乳无以生。”此即强调补气以化生乳汁的重要性。哈教授常重用补气药物，如黄芪、党参、白术、当归以补气养血，以资血乳之源。

津液是构成人体和维持人体生命活动的基本物质。津液进入脉中，是血液重要的组成部分。正如《灵枢》曰：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”临床中常见，妇人产时，努挣汗出，胞衣浊液随胎而下，伤津耗液，易致体燥津亏之体。哈教授认为此种情况下，产妇津液亏损，无以充养阴血，则无以化乳汁，常出现产后乳汁不足或色黄，量少。故强调津液亦是乳汁生成的重要部分。《妇人大全良方》曰：“若累经产而无乳者，亡津液故也。”即指出经产妇无乳的原因为津液的丢失,哈教授认为此时当补养津液，以充阴血，而化乳汁，常加麦冬、天花粉等以养阴生津。

2.2 活血疏瘀，化痰祛邪，以通乳络妇人产后，或因脉络受损，血溢脉外，离经之血阻滞经络，或因产妇气弱不能运行血脉，气滞而致血不畅行，易致血滞成瘀。亦可因产后百节空虚，起居不慎，外邪侵袭，而阻滞全身气血运行，皆能形成瘀血病理产物，瘀血的形成阻滞经脉乳络的运行，常出现乳不得下的情况。哈氏认为，气为血之帅，故常于活血散瘀之中，佐以行气之品[5]。哈教授常用刘寄奴、川芎、益母草、香附活血化瘀，以行乳脉。若兼见大便干结者，常加大黄以逐瘀通便。

临床中常见肥胖妇人，产后乳汁不足，甚或无乳者。此多因妇人妊娠期间，为使气血旺盛以养胎儿，常过食肥甘厚味之品，待至产时已然肥盛之体，加之脾胃虚弱，痰湿内盛，痰湿之邪壅滞气血经脉，乳络凝滞，而致乳内胀痛，乳不得下。如《妇人规》云：“一因肥胖妇人，痰气壅盛，乳滞不来者，宜用漏芦汤之类，是壅者行之也。”因此，哈教授指出，妇人妊娠期间，不应过度进补，反而出现孕产期不良症状[6]。应营养摄入合理均衡，使气血得盛，以下养胎儿。若产后哺乳期间，痰壅缺乳者，哈教授常于方中加入化痰祛湿，健运脾胃药物，如陈皮、茯苓、漏芦、瓜蒌化痰祛湿。

2.3 其源在脾，其根在肾，其行在肝《素问·灵兰秘典论》云：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”《素问·五脏别论》云：“胃者，水谷之海，六腑之大源也，五味入口，藏于胃，以养五脏气。”指出脾胃为运化的枢纽，是水谷津液腐熟输布的关键。胃主受纳，承物传化；脾主运化，输布精微。脾胃为水谷之海，气血生化之源，乳汁为冲任气血所化，冲脉隶属于阳明，妇女谷气盛则血海盈满，故调理脾胃对于乳汁不足有十分重要的意义，此即其源在脾之意。如《女科经纶》曰：“产后脾胃之气旺，则血旺而乳多。脾胃之气衰，则血减而乳少。”脾者，喜燥恶湿；胃者，喜润恶燥。哈教授调理脾胃以治产后缺乳，常从补益脾气，健脾化湿，滋养胃阴入手，如常用白术、白扁豆、山药等健脾益气化湿。

《冯氏锦囊秘录》曰：“气之根，肾中之真阳也；血之根，肾中之真阴也。”指出气血之根在于肾之真阴真阳。哈教授亦认为产后缺乳其根在肾，强调肾为冲任气血之根本，亦为乳汁生化之根本。孙一奎在《赤水玄珠全集》中提到：“乳汁乃气血所化，若元气虚弱，则乳汁减少。”指出元气盛衰与乳汁分泌相关。元气为肾所藏先天之精所化生，肾精充足，则元气盛而乳汁分泌充盛。若产时气血两亏，久之肝肾受损，或妇人素体肝肾不足者，产时气血亡失，常损及元气，出现乳汁分泌不足，甚或乳房干瘪，此时多兼见腰膝酸楚，夜尿频等症状。哈教授常于补气养血，健运脾胃药中添加补肾之品，如以钟乳石、菟丝子、桑寄生、杜仲以补肾，壮元阳。其中哈氏常以鹿角片补肾助阳，温通督脉，以固其根，而乳汁自可流经充络[7]。

其行在肝，是指畅达肝木之气，以助血脉乳汁运行。肝主疏泄，性喜条达冲和。产后妇人，多情绪怫郁，愤懑不解，常可致肝郁不疏，气血不畅，乳汁不流通，或肝郁乘脾，导致气血化源不足。哈教授认为调肝者，意在调气，常于方中加疏肝理气，通络之品，以疏郁通乳，使乳脉通畅。如重用生麦芽，不仅能鼓舞胃气，健脾开胃以助消化，且能调畅气机，以运中州，滋化源。同时，哈教授也认为若在大队通利乳络药物之中，稍参少量疏肝之品，以畅达全身气机，可助其通络下乳之功。如常用瞿麦、路路通、柴胡、白芍、郁金疏肝解郁，以通乳络。

3 益胃通气，引药入经，通经下乳

《妇人大全良方》云：“盖妇人之乳，资于冲脉，与胃经通故也。”此段认为妇人乳汁的产生与冲脉、胃经密切相关。从经络循行及分布角度，《黄帝内经·灵枢》曰“胃足阳明之脉……从缺盆下乳内廉。”“肝足厥阴之脉……上贯膈，布胁肋。”可见乳房隶属足阳明胃经及足厥阴肝经分野。临床中哈教授亦多用归肝胃二经药物，引药入经，使药效更达于局部，从而以助通经下乳。如归胃经的小通草甘淡微寒，能通胃气上达而下乳汁，多用于产后乳汁不畅或乳汁不下。漏芦归胃经，能消痈下乳，舒筋通脉。王不留行归肝胃二经，走而不守，以行血脉，通乳汁。现代研究显示王不留行可显著增加泌乳量，潜在机制与其促进乳腺上皮细胞增殖、促进乳腺上皮细胞内部超微结构重塑、促进乳腺上皮细胞吸收细胞外游离氨基酸有关[8]。丝瓜络甘平，亦归肺胃肝经，其体轻通利，善通乳络。

4 哈氏经验方

哈教授临证常用治疗产后缺乳的经验方中，包括补虚下乳汤、哈氏剖宫产催乳方及哈氏顺产催乳方。

4.1 补虚下乳汤哈氏补虚下乳汤是哈氏妇科治疗产后缺乳的经验方，系由哈荔田教授所创[9]。全方双补气血，疏郁通乳。哈孝廉教授常用其治疗气血虚弱兼有郁滞之乳汁不行。方以党参、炙黄芪为君药，党参味甘性平，健脾益肺，补气养血，益气生津，用于脾肺气虚，气虚不能生血，气津两伤者。炙黄芪甘温，入脾经，补气升阳，生津养血。能补气以行血，用于气血两虚，疲倦乏力，食少便溏。党参、黄芪配伍为君共达补气健脾之效，以资气血化生之源。王不留行为臣药，善于通利血脉，活血通经，催生下乳。用于瘀滞经产病症，产后乳汁不下及乳痈肿痛。白术健脾益气，善治脾虚湿盛者。生麦芽健脾和胃，疏肝行气，用于脾虚食少，肝郁气滞，乳汁郁积。漏芦消痈下乳，舒筋通脉，为产后乳汁不通常用药。天花粉、麦冬养阴益胃生津，以资乳汁之源。瞿麦、通草、钟乳石通络下乳。以上诸药共为佐使。

4.2 哈氏剖宫产催乳方近年来随着分娩方式的发展，剖宫产率升高，哈氏亦与时俱进，发展创新。所创哈氏剖宫产催乳方及哈氏顺产催乳方在原有补虚下乳方基础上得到发展。两方皆为哈孝廉教授临床常用方。哈氏剖宫产催乳方在原有基础上以养血通便，通络下乳为主。哈教授认为剖宫产后，妇人瘀血未得尽下，瘀血留滞体内，阻滞全身气血经脉运行，亦致乳络不通，而出现乳胀不下。故加以活血散瘀之品。方中以黄芪、当归、麦冬、天花粉补气养血生津；以瞿麦、王不留行、小通草通络下乳；川芎、益母草以活血祛瘀，鹿角补肾；桔梗开宣肺气，使气机畅达，通络下乳，起到提壶揭盖的作用[10]；大黄祛瘀同时兼以通便。全方养血通便，通络下乳。

4.3 哈氏顺产催乳方常用哈氏顺产催乳方，在原有哈氏补虚下乳方的基础上，加强通络下乳的作用，并稍加活血之品。方中以桔梗、路路通、瞿麦通经活络，以王不留行、穿山甲、漏芦通络下乳，以黄芪、党参、当归、益母草、麦冬补气养血生津，以煅鹅管石补肾通乳。全方补气生血，通络下乳。

根据分娩方式的不同，顺产催乳方及剖宫产催乳方分别运用女子顺产或剖宫产后。《金匮要略》曰：“亡津液，胃中燥，致大便难。”剖宫产后，血去过多，津液亏耗，肠道失润。复加之麻醉后胃肠蠕动减弱，及术后腹部切口恢复，腹部不宜用力，更易出现便秘的情况。因此与顺产催乳方相比，剖宫产催乳方去党参、漏芦、路路通和煅鹅管石。加以大黄祛瘀通便，以麦冬，天花粉养阴生津；加桔梗开宣肺气，使气机畅行，起到提壶揭盖的作用。适用于剖宫产后气血虚弱，津液耗损出现产后缺乳，并伴有便秘的情况。顺产催乳方则在补虚下乳方基础上去白术、天花粉、通草、生麦芽及钟乳石，加益母草活血化瘀，桔梗、路路通、鹅管石以加强通络下乳之功。其中补虚下乳汤和顺产催乳方都适用于，顺产后乳汁不足之气血虚弱，兼有郁滞证。而补虚下乳方更侧重于“虚”，以双补气血，通络下乳，适用于气血虚弱，稍兼郁滞之证。顺产催乳方则更侧重于“通”，以补气生血，祛瘀通乳，更适用于产后缺乳，伴气血瘀滞者。

5 典型病案

患者女性，28岁，已婚，2019年5月23日初诊。主诉：产后乳汁量少1个月余。孕1产1（2019年4月17日顺产1男婴）。产后1个月余，乳汁量少，质稠，乳房微胀，周身乏力；纳可，寐差，易醒，大便每日1行，偶偏干；舌淡苔白，脉弦细；产后恶露淋沥量少近1个月，现已净。既往月经规律，现月经未潮。西医诊断：产后泌乳不足；中医诊断：产后缺乳，辨证为气血虚弱，兼乳络不通。治以补气生血，通络下乳。处方：黄芪30 g，党参20 g，当归10 g，王不留行 10 g，瞿麦 10 g，麦冬 15 g，漏芦 10 g，路路通10 g，煅鹅管石 10 g，桔梗 6 g，益母草 15 g，钟乳石15 g，炒白术 30 g，香附 12 g，陈皮 6 g。7 剂，水煎服。2诊（5月30日）：上方服后乳汁分泌增多，周身乏力好转，纳可，寐差，大便可，舌淡苔白，脉沉细。处方：党参 20 g，黄芪 30 g，炒白术 15 g，远志 12 g，阿胶珠20 g，当归10 g，熟地黄20 g，王不留行15 g，炙甘草10 g，小通草10 g，桑寄生20 g。14剂。3诊（6月13日）症状好转，乳汁充足通畅。脉沉细，舌苔薄白。前方续服14剂。后随诊未复发。

按语：本病案属产后缺乳，气血虚弱，兼乳络不通。治以补气生血，通络下乳。患者产后亡血伤津，气随血脱，乳汁化生本即乏源，复加之产后恶露淋沥，故出现产后乳汁分泌不足。产后津液亏损，故出现大便偏干。且患者产后多瘀之体，若稍有情绪郁结，未得及时疏解，易致肝郁气滞，乳脉不畅，故出现乳房微胀，脉弦细，恶露淋沥不尽等。哈孝廉教授予哈氏顺产催乳方化裁，初诊以黄芪甘温，补气固表，以治气虚乏力；党参补中益气，健脾益肺，养血生津，用于脾肺气虚，气血不足；白术健脾燥湿，为“脾脏补气健脾第一要药”。黄芪合党参、白术以增强其补气健脾之功。当归质润，养血合营，活血行滞，为补血之圣药。黄芪、党参、当归、白术合用双补气血，尤善补以脾气，使气旺生血，以滋乳汁之源。麦冬甘寒养阴，入胃经，长于益胃生津，以充养阴血和乳汁。王不留行归肝、胃二经，走血分，善于通利血脉，通经下乳；漏芦味苦降泄，可消痈下乳，舒筋通脉。两药相合可治乳络壅滞，乳汁不下，乳房胀痛。路路通可舒筋络，通经脉，下乳汁。瞿麦、钟乳石、煅鹅管石皆可通利乳络，以下乳汁。其中钟乳石合锻鹅管石，可壮元阳，以固其根；此二药合瞿麦、路路通可助王不留行、漏芦通络下乳之功。香附辛香行散，味苦疏泄，主入肝经，善疏肝解郁，理气宽中，以除乳房胀痛；陈皮辛香走窜，理气健脾。香附合陈皮可疏肝解郁，行气以除乳胀。最后以益母草辛散苦泄，主入血分，功善活血调经，祛瘀通经。全方共奏补气生血，通络下乳，兼以活血散瘀。2诊在黄芪、党参、白术、当归双补气血的基础上，加熟地黄、阿胶珠、炙甘草。其中熟地黄补血滋阴，益精填髓，入肝肾善于滋补阴血，补阴益精以生血，古人谓其“大补五脏真阴”。阿胶珠，补血滋阴，润燥，止血。炙甘草甘平补虚，补脾合胃，补益心脾之气，益气复脉。加入熟地黄、阿胶珠、炙甘草加强了初诊补益气血，益气滋阴之功。又以远志安神益智，交通心肾，开心气而宁心安神。其合熟地黄、阿胶珠、炙甘草等可除血虚心悸怔忡、寐差。小通草入胃经，通胃气上达而下乳汁，用于产后乳汁不畅。最后以桑寄生补益肝肾，养血而固冲任。