基于张景岳学术思想浅析肺癌中医辨治思路

2022-11-27吴时礼高红芳

中医肿瘤学杂志 2022年3期

吴时礼，高红芳

上海市杨浦区中医医院，上海 200090

肺癌是原发于肺内各级支气管上皮细胞以及细支气管肺泡上皮细胞的恶性肿瘤，临床上以鳞癌及腺癌最为常见[1]。该病具有起病隐匿的特点，早期肺癌大多无明显症状，不经影像学检查则难以察觉。随着肺癌病情的进展，可出现痰中带血、咯血、发热、消瘦等非特异性症状，容易被患者以及临床医师所忽视。至中晚期阶段若纵隔受累，患者可出现声音嘶哑、膈肌麻痹、上腔静脉综合征、心律失常、胸腔积液、吞咽困难、胸痛、气急等症状。肺癌还可转移至全身各部位的淋巴结，肝转移、骨转移、脑转移也较为常见，患者多出现淋巴结肿大坚硬，肝区、全身各处局部持续性疼痛不适以及颅内高压症状或中枢定位症状[1]。

根据其疾病发展各阶段的症状，可归属于中医学“咳嗽”“息贲”“积聚”“肺积”等范畴。正虚为本，邪实为标是目前现代中医学者对肺癌病机的主要认识，扶正祛邪是目前论治肺癌的主流治则，然而具体落实到不同医家则临床治疗心得各异，对于正虚以及邪实病机内涵的认识各有侧重，可谓百家争鸣。

张景岳，名介宾，字会卿，明代著名医学家。生于军官之家，自幼学习《黄帝内经》，同时广交术士，对易理、天文、兵法等诸学皆有研究。他在学习《黄帝内经》的基础上师从明代著名医家金英，得其真传，并在而后的游历期间积累了大量的临床经验。他重视医学理论与临床实践相结合，为中医学理论的发展与提升做出了卓越的贡献。其医学著作《景岳全书》《类经》等至今仍指导着中医临床各科。笔者在此以景岳之学术思想为基，浅析肺癌的中医辨治原则，以期能够提供肺癌治疗的新思路，提高中西医结合治疗肺癌的临床疗效。

1 补虚扶正当精气互生，阴阳互济

张景岳在《景岳全书·积聚》中提出了“凡脾肾不足，及虚弱失调之人，多有积聚之病。盖脾虚则中焦不运，肾虚则下焦不化，正气不行，则邪滞得以居之”[2]，认为脾、肾两脏的精、气亏虚是导致包括肺癌在内的积聚的重要原因，病机属本虚标实。

他在前人精气学说、阴阳学说的基础上进一步将理论发展，完善了中医学理论体系。在《景岳全书》有“精化为气，气为阳，阳必生于阴；精为阴，阴必生于阳”“阴以阳为生，阳以阴为根”[2]诸多观点，认为精内藏于脏腑之中，主内守而属阴，而气机升、降、出、入，气持续运行于人身各部，主运化而属阳。同时“阴流动则为阳，阳凝聚则为阴”[2]，指出阴精、阳气通过阴升阳降的生理机制来完成彼此相互转化的过程。“阴阳者一分为二”[3]，阳气、阴精本就互根一体，若以精气分阴阳则阴阳不可离。张景岳还以“阳常不足，阴本无余”的论点来驳斥朱丹溪所提出的“阳有余阴不足”观点，认为当时之人“多以后天劳欲戕害及先天”[2]，人体先天不论阴精、阳气皆不甚充足，加之后天饮食、起居等不慎，则可因精伤气、因气伤精，而导致阴阳俱损，精气两伤。若阴精不足，与之互根互生的阳气也无法有余，正气必当亏虚。

而对于补虚扶正的认识，张景岳提出“病之虚损，变态不同。因有五劳七伤，证有营卫脏腑，然总之则人赖以生存者，惟此精气，而病为虚损者，亦惟此精气。气虚者，即阳虚也；精虚者，即阴虚也”[2]认为虚损之病因病机及脏腑病位虽然多样，但究其源头皆可归结为精气的亏虚。在《景岳全书》中有着“其有气因精而虚者，自当补精以化气；精因气虚者，自当补气以生精”“育阴以涵阳为度，补阳以配阴为尺”“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳生而泉源不竭”[2]等诸多经典的论句。阴精、阳气互根、互生，故补阳可以益阴，补阴可以助阳，补气可以生精，养精可以益气。精气互生，阴阳互济为改善肺癌正气亏虚的根本大法，因此临床运用扶正治法需肺脾肾三脏兼顾。常用黄芪、黄精、熟地、炙甘草、太子参、党参、白术、茯苓、淫羊藿、熟地、当归、山茱萸、山药、五味子、杜仲、麦冬、女贞子、胡桃肉、北沙参、枸杞子、冬虫夏草等药物。

在补虚扶正方面，张景岳有着丰富的治疗经验，创立诸多经典方剂，可辨证应用于各类肿瘤的各个病程中。如患者以阴虚为主可予左归丸、左归饮、二阴煎、加减一阴煎等，以阳虚为主则可予右归丸、右归饮。血虚为主予贞元饮，气血两虚则可予大补元煎、五福饮等。然临证中恶性肿瘤患者往往非单一物质虚损，常见阴阳气血俱虚，需多方多法加减化裁，随证应用。

2 攻毒祛邪当明辨邪实，有的放矢

在祛邪泻实方面，张景岳提出了“积聚之病，凡饮食、血气、风寒之属，皆能致之，但曰积曰聚，当详辨也。”[2]肺癌邪实病机较为复杂，是多因素交结而成的疾病，气滞、血瘀、痰凝、火毒等一种或多种无形之病理产物均可化生为有形之癌肿。由于肺癌病机属本虚标实，因虚致实，因此临床应用祛邪法需要详细辨证，力求用药精当，针对致病的主要邪实。同时他还提出了治疗积聚之病应当“以渐消磨，求法治之，慎毋孟浪欲速，妄行攻击，徒致胃气受伤，而积仍未及，反以速其危也。”[2]在祛邪的同时需要掌握药物的配伍以及剂量，以顾护脾胃之气，若一味攻伐伤正，损伤脾胃运化功能，则可使气、血、痰、火等邪实更盛，加速肺癌的病情进展。临床中常以木香、佛手、预知子、香附、柴胡、川楝子、枳实、枳壳、厚朴等行气解郁；桃仁、丹参、郁金、莪术、三棱、赤芍、地龙、丹皮等活血祛瘀；半夏、南星、蛇六谷、天葵子、瓜蒌子、杏仁、芦根、桔梗、鱼腥草、猫爪草、浙贝母等化痰软坚；石上柏、石见穿、白花蛇舌草、七叶一枝花、山慈菇、干蟾皮、夏枯草等解毒散结。临证还可配合绞股蓝、鸡内金、谷麦芽、神曲、山楂等开胃助运，防治攻伐败胃。

3 结合患者情况掌握“攻补之宜”

在肺癌全病程的中医治疗中，医者如何掌控扶正与祛邪的力度，是影响治疗效果及患者病情预后的关键。对此张景岳提出了“治积之要，在知攻补之宜，而攻补之宜，当于孰缓孰急中辨之”[2]，他根据病程的发展阶段过程中患者体内邪正盛衰的变化来拟定、调整扶正法与祛邪法的配合运用，有了“凡积聚未久而元气未损者，治不宜缓，盖缓之则养成其势，反以难制，此其所急在积，速攻可也。若积聚渐久，元气日虚，此而攻之，则积气本远，攻不易及，胃气切近，先受其伤，愈攻愈虚，则不死于积而死于攻矣。此其所重在命，不在乎病，所当察也。故凡治虚邪者，当从缓治，只宜专培脾胃以固其本，或灸或膏，以疏其经，但使主气日强，经气日通，则积痞自消。斯缓急之机，即万全之策也，不独治积，诸病亦然”[2]的经典论述。肺癌早期正气尚存，当以攻散邪毒为主，辅以益气扶正、顾护脾胃；到了肺癌中晚期阶段，正气耗伤，脾胃功能减退，则应以扶正健脾为主，辅以解毒散结等祛邪治法。

在中西医结合治疗的背景下，现代中医治疗肺癌在辨证拟方时还应该将患者经历过的或是正在进行以及将来要进行的西医治疗纳入考量并与之结合，取长补短。若患者肺内结节，性质未定，无手术指征，无明显临床症状，则以中医药散结攻邪为主，配合扶正健脾等，观察随访。若患者早期肺癌需行手术，则祛邪法由手术所取代，中医药当着重于以扶正为主，在围手术期增强患者机体功能，促进患者术后康复，防治肺癌复发转移。中期肺癌患者若行化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等，中医药当以扶正、辨证处理毒副反应为主要任务，待相关疗程结束后改予扶正、祛邪并举以巩固疗效，增强患者体能，为后续疗程做好准备。至晚期阶段患者无力耐受化疗、靶向、免疫、放疗等西医治疗，中医药则以扶正为主，辅以祛邪抑癌，以提高患者生活质量，延长患者生存期。结合肺癌病程以及患者一般情况，中西医结合以掌握“攻补之宜”，是对景岳分期论治积聚之学术思想的继承与发展。

现代实验证明，左归丸能够抑制肿瘤骨转移，同时还对免疫功能具有调控作用，并具有改善骨髓抑制的功效[4-7]。右归丸亦可防治骨髓抑制，减轻恶性肿瘤骨转移疼痛[8-9]。大补元煎、贞元饮等张氏经典方药在中医、中西医结合治疗肿瘤的临床中也具有相当大的研究潜力。

4 验案举隅

郁某，男，67岁，2021年1月15日初诊。患者2018年12月体检发现肿瘤标志物升高，行胸部CT检查发现右肺下叶结节（15 mm×12 mm），右肺门淋巴结肿大。遂行右肺穿刺活检，病理检查结果倾向腺癌。EGFR基因检测（18、19、20外显子未见突变，21号外显子见错义突变L858R）；K-ras、B-raf、ALK、ROS均为（-）。PD-L1 TPS＜1%。骨扫描、MR等检查考虑第11胸椎转移瘤可能。并于2019年1月26日至2019年4月17日行AP方案（培美曲塞1 000 mg+顺铂150 mg，每3周1次）化疗4程，化疗期间患者出现骨髓抑制，白细胞计数最低降至1.7×109/L。在化疗的同时对第11胸椎的转移病灶进行放射治疗（30 Gy/15次）。2019年5月12日行骨水泥治疗，后每月定期行唑来膦酸骨保护治疗。2019年10月25日起服用易瑞沙靶向治疗，后定期复查随访，病情稳定。至2020年7月查PET-CT、MR考虑第12胸椎、第13胸椎体转移瘤，并出现腰背部明显疼痛，故于2020年8月起对骨转移病灶行放射治疗（24 Gy/8次）。疗效评价：稳定。刻诊：神疲乏力，腰背部酸痛明显，时有头晕、咳嗽，时有反酸嗳气，纳眠可，二便调。舌淡胖苔白，脉细涩。中医诊断：肺癌病，精气亏虚证；西医诊断：右肺下叶腺癌胸、腰椎转移（T1bN1M1c，ⅣB期）。治则：健脾补肾，通络止痛，消肿散结。方药：党参15 g，白术12 g，茯苓15 g，杏仁9 g，芦根30 g，石见穿30 g，蜂房9 g，蛇六谷30 g，山慈菇15 g，蜈蚣3 g，淫羊藿15 g，骨碎补15 g，制川乌12 g（先煎1 h），制草乌（先煎1 h），木香9 g（后下），佛手15 g，预知子15 g，黄芪48 g，黄精30 g，杜仲30 g，鸡内金12 g，谷麦芽各15 g。14剂，水煎300 ml，分早晚两次餐后温服（无明显不适可就近续方）。

2021年3月2日二诊：患者2021年2月14日复查胸部CT评估病情稳定，乏力头晕、咳嗽较前好转，胃脘痞闷，腰背部仍酸痛不适，舌淡苔白，脉细涩。予更改处方：太子参15 g，白术12 g，茯苓24 g，杏仁9 g，芦根30 g，石见穿45 g，蜂房9 g，蛇六谷30 g，山慈菇15 g，炙蜈蚣3 g，淫羊藿15 g，骨碎补15 g，制川乌12 g（先煎1 h），制草乌12 g（先煎1 h），木香9 g（后下），佛手15 g，灵芝30 g，生黄芪50 g，黄精30 g，杜仲30 g，猫人参30 g，鸡内金12 g，八月札15 g，炒谷芽15 g，炒麦芽15 g。14剂，上方水煎300 ml，分早晚两次餐后温服（无明显不适可就近续方）。

2021年5月10日三诊：患者诉今年3月中起开始服用奥西替尼靶向治疗，期间未停止服用易瑞沙。2021年4月8日复查胸部CT提示肺内病灶较前略缩小（12 mm×9 mm）。骨转移病灶稳定。于2021年4月停用易瑞沙，腰背部酸楚疼痛及咳嗽、胃脘不适较前明显缓解，偶有乏力头晕，舌淡红苔白，脉细。处方：太子参15 g，白术12 g，茯苓15 g，杏仁9 g，芦根15 g，石见穿30 g，蜂房9 g，蛇六谷30 g，山慈菇15 g，淫羊藿15 g，骨碎补15 g，制川乌12 g（先煎1 h），制草乌12 g（先煎1 h），炙蜈蚣3 g，女贞子24 g，灵芝30 g，木馒头15 g，生黄芪50 g，预知子15 g，佛手15 g，鸡内金12 g，炒谷芽15 g，炒麦芽15 g。随访至今，患者病情稳定。

按语：该患者确诊肺癌即发现胸椎转移，病属晚期，总体属虚，局部属实；后行化疗、放疗、靶向治疗后进一步耗伤机体正气，出现骨髓抑制等毒副反应，虽经骨水泥、唑来膦酸骨保护等治疗方法处理，病情仍然持续进展，疼痛明显。中医处方以黄芪配伍黄精，女贞子配伍淫羊藿，体现张景岳“补精以化气”“补气以生精”以及“阴中求阳”“阳中求阴”的补虚思想；配合蜂房、石见穿、蛇六谷、山慈菇、蜈蚣等攻散癌肿，扶正与祛邪并举；以太子参、白术、茯苓、鸡内金、谷麦芽健脾开胃，顾护脾胃，防止蛇六谷、山慈菇、蜈蚣、蜂房等攻伐太过，损伤脾胃。涵盖了张景岳强调“攻补之宜”，以期扶正而不助邪，祛邪而不伤正，同时重视脾胃运化功能的治积思想。并结合靶向药、骨保护治疗等西医疗法，缓解了患者的疼痛，控制住疾病的发展，达到提高患者生活质量，延长患者生存期的治疗目的。