早期肠内免疫营养支持对重症脑卒中患者营养状况及免疫功能的影响

施丽 黄博宇

（萍乡市中医院，江西 萍乡 337000）

脑卒中发生后如果是重症患者，一般机体能量处于分解亢进状态，合成的蛋白质量会低于分解量，从而出现胰岛素抵抗情况，导致代谢紊乱，患者出现高糖血症、低蛋白血症、负氮平衡等症状[1]。另外，患者还会存在不同程度的吞咽障碍，所以无法自行进食，会加重患者颅高压、脑水肿、植物神经功能紊乱，降低胃肠功能[3]；而大部分重症患者在早期就已经有免疫功能低下、营养恶化等现象，对全身各系统及组织器官的损害较大，还会延缓患者神经功能恢复，提高死亡及残疾风险[4]。所以，重症脑卒中患者需要尽早进行代谢和营养支持，不仅能为患者提供蛋白质、能量等营养物质，还能参与到机体代谢中，改变机体病理生理反应，改善免疫功能，为改善患者预后奠定基础[5]。本院就采取了早期肠内免疫营养支持，为了掌握其对患者营养及免疫情况的具体影响进行了此次对比研究，以便给临床推广应用提供支持，详细内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次研究共计选入82例患者，均是2019年5月至2022年5月本院收治的重症脑卒中患者。本次研究在经过医院伦理委员会批准后展开，并根据计算机抽签法分组，所有患者分成各41例的两组，其中试验组患者年龄区间43～77岁，中间值（57.03±4.58）岁，女性患者和男性患者比例17∶24，疾病类型：36例脑出血（31例半球出血、5例脑干出血）、5例急性脑梗死（2例半球梗死、3例脑干梗死）；参照组患者年龄区间45～74岁，中间值（56.88±4.72）岁，女性患者和男性患者比例18∶23，疾病类型：37例脑出血（33例半球出血、4例脑干出血）、4例急性脑梗死（2例半球梗死、2例脑干梗死）。每组患者之间的基础资料经分析，符合研究要求，组间无差异（P＞0.05）。

1.1.1 纳入标准 ①通过颅脑MRI或CT检查，确诊为脑卒中。②均为首次患病。③格拉斯哥昏迷评分（GCS）低于9分。④病发总时长不超过5 d，急性发作到入院时间不超过24 h。⑤将本次研究意义和研究内容告知患者及家属，获得认可后自愿签订同意书入组，本研究已获得我院伦理委员会的批准。

1.1.2 排除标准 ①在研究周期内死亡者。②存在先天性代谢障碍，或是对营养液成分过敏者。③合并甲状腺疾病、血液系统疾病、慢性心肺疾病、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、严重的肝肾功能不全者。④发病前患有糖尿病，同时并发低蛋白血症、蛋白质代谢障碍疾病、酮症等患者。⑤存在肠内营养禁忌证者，如肠梗阻、严重胃肠功能障碍、营养性疾病、急性胰腺炎、胃肠道张力下降、消化道溃疡急性期等。

1.2 方法 所有患者均进行常规的监护以及手术、药物等治疗，其中脑梗死患者治疗原则为改善脑循环、抗血小板聚集，而脑出血患者治疗原则为控制血压、降低颅内压。同时，均在患者病发后24～48 h置入鼻饲管，进行早期肠内营养支持，治疗时长为2周。

1.2.1 参照组 鼻饲物为家属自制或是医院配置的普通流质食物，包括：鸡蛋羹、蔬菜汁、米汤、肉汤、牛奶等，将食物打成浆液状，每次200 mL，通过鼻饲管喂食，每日喂食4～6次。

1.2.2 试验组 医护人员根据患者的病情、营养状态、体质量，与营养师共同探讨，并计算所需的能量和营养成分，每日蛋白质供给量为1.20～2.00 g/kg，每日能量供给量为25～30 kcal/kg，确定适合患者特点的肠内营养治疗方案[6]。操作方法：①使用输注泵进行持续输注配置好的肠内营养液，每日连续输注12～16 h。②第1～3天，肠内营养制剂要低脂低渗，每小时输注速度为20～50 mL，间隔8～12 h调整一次输注速度（每次增加10～20 mL/h），第3天以后更换为浆膳，每小时最大输注量为100～150 mL。③泵注的营养液温度保持在37～40 ℃，将床头垫高30°～45°，鼻饲后30～60 min患者呈半卧位；每输注4 h进行一次温水冲管，输注管每日更换一次。④如果患者胃残留量超过150 mL，可延缓肠内营养支持，或是听从医嘱给予胃复安、吗丁啉等胃动力的药物。如果患者肠内营养支持不耐受、胃肠道功能障碍，可以同时进行肠外营养支持；患者肠道功能逐渐恢复后，再慢慢的转换为全肠内营养支持。如果患者生化指标检查结果显示，前白蛋白（PA）、白蛋白（Alb）低于正常水平，需要在营养液中增加蛋白组件[7]。如果患者出现便秘、腹泻等症状，营养制剂中增加膳食纤维。

1.3 观察指标 ①在肠内营养支持第1天和第15天，检测患者的营养指标情况，包括：血红蛋白（Hb）、血清总蛋白（TP）、PA、Alb。②在肠内营养支持第1天和第15天，通过酶联免疫吸附法检测患者的免疫球蛋白水平，指标包括：IgA、IgM、IgG；通过流式细胞计数仪检测患者的T淋巴细胞亚群水平，指标包括：CD8+、CD4+、CD4+/CD8+。③统计各组患者在肠内营养支持期间出现的并发症情况，包括：便秘、腹泻、恶心呕吐、上消化道出血、肺部感染等。

1.4 统计学分析 用SPSS24.0软件整理数据，计量资料的检验方法为t检验，用（）描述，计数资料的检验方法为χ2检验，用率（%）表示，检验值P＜0.05时，统计学意义成立。

2 结果

2.1 对比各组患者营养指标水平变化 肠内营养支持第1天，试验组和参照组的各营养指标水平基本一致，无显著差异（P＞0.05）。第15天，试验组患者的Hb、PA、Alb、TP均显著高于参照组，统计学意义成立（P＜0.05）。见表1。

表1 对比各组患者营养指标水平变化（）

表1 对比各组患者营养指标水平变化（）

2.2 对比各组患者免疫球蛋白水平变化 肠内营养支持第1天，试验组和参照组的各免疫球蛋白指标水平基本一致，无显著差异（P＞0.05）。第15天，试验组患者的IgA、IgM、IgG均显著高于参照组，统计学意义成立（P＜0.05）。见表2。

表2 对比各组患者免疫球蛋白水平变化（g/L，）

表2 对比各组患者免疫球蛋白水平变化（g/L，）

2.3 对比各组患者T淋巴细胞亚群水平变化 肠内营养支持第1天，试验组和参照组的各T淋巴细胞亚群指标水平基本一致，无显著差异（P＞0.05）。第15天，试验组患者的CD8+、CD4+、CD4+/CD8+均显著高于参照组，统计学意义成立（P＜0.05）。见表3。

表3 对比各组患者T淋巴细胞亚群水平变化（%，）

表3 对比各组患者T淋巴细胞亚群水平变化（%，）

2.4 对比各组患者并发症情况 试验组中有41.46%的患者肠内营养支持期间出现并发症，显著低于参照组的70.73%，统计学意义成立（P＜0.05）。见表4。

表4 对比各组患者并发症情况[n（%）]

3 讨论

老年人是重症脑卒中的主要群体，因为疾病本身以及合并症等不良因素的刺激，会提高机体应激反应，影响丘脑-垂体-靶腺轴功能，使患者的分泌功能异常[8]；机体为了保持对外界的警觉性、敏感度，需要分解大量的脂肪、蛋白质、糖类等营养物质，也就干扰了正常的葡萄糖摄取，进一步消耗蛋白质和脂肪，诱发酸中毒、低蛋白血症、血糖和血脂水平上升、负氮平衡等，机体严重缺少能满足正常生理活动的营养，无法供应充足的能量[9]。此外，重症患者在病情急性发作后多伴随意识模糊症状，加之吞咽功能障碍，所以不能正常进食，减缓胃肠蠕动，降低消化吸收能力，出现应激性溃疡，无法通过正常渠道摄取食物、吸收营养，也就造成营养不足，影响患者正常的生命代谢，甚至出现营养不良症状，降低患者的免疫功能[10]；另外，如果患者营养状况不佳，还会提高机体感染风险，让病情进一步恶化，提高病死率[11]。相关研究显示，重症脑卒中患者预后情况与营养状况有着直接关系，所以患者在进行对症治疗的同时，要做好早期免疫营养支持，才能改善患者预后[12]。

肠内营养支持是一种可以减轻经济负担、优化补充途径、保证营养补给效率的方法，与肠外营养支持相比，临床意义更大[13]。但是重症患者中，部分人经过常规方法进行肠内营养支持，对免疫功能抑制、炎性反应、物质代谢情况的改善程度并不理想，所以专家建议进行免疫肠内营养[14]。这种方法是将某种营养素、特殊的营养物质、免疫增强剂等加入标准肠内营养中，以达到药理学剂量，使患者获得的营养素更加全面，有针对性的刺激免疫细胞，控制释放细胞因子，缓解炎性反应，调节免疫答应，更好地改善患者免疫功能[15]。选择具有低碳水化合物、高蛋白、高脂肪、高能量等特点的营养制剂，能帮助患者补充维生素A、C、E，发挥抗氧化作用，同时还能补充ω-3饱和脂肪酸、核苷酸等免疫增强物质，减少白细胞三烯、前列腺素等生产，减轻超敏反应，增强细胞免疫防御能力[16]。

在肠内营养支持中，常见的途径有：经胃和空肠造瘘、食管、鼻饲管，应用率最高的一种就是鼻饲管，与人体生理要求更契合，操作便捷，大部分患者都适用[17]。早期经鼻饲管进行肠内免疫营养支持，营养物质能够被吸收后通过静脉抵达肝脏，再进行合成解毒，与机体自然的生理规律相一致，能减少肝脏、肾脏等功能损伤，更好地促进胃肠道功能紊乱症状，恢复正常的消化道生理特点，减少腹泻、便秘等并发症[18]。相关研究显示，血清白蛋白水平每降低10 g/L，患者因为肾功能不全而死亡的概率就会提高13.7%，通过鼻饲管进行免疫营养支持，可以更好的补充营养物质，有效纠正患者低蛋白血症，增强免疫功能，降低患者死亡风险[19]。

在此次研究中，试验组患者进行早期肠内免疫营养支持，第15天的Hb、PA、Alb、TP高于进行常规鼻饲管喂食的参照组（P＜0.05）；第15天的IgA、IgM、IgG以及CD8+、CD4+、CD4+/CD8+同样远高于参照组（P＜0.05）。说明，与常规鼻饲管喂食相比较，免疫肠内营养支持在改善患者营养状况、提高免疫功能方面有着更大的作用。主要是因为，营养制剂有着高脂肪、高蛋白、高热量特点，能充分满足患者的机体营养需求，降低机体高分解代谢状态，纠正负氮平衡，减少低蛋白血症风险[20]；同时，还能为体液免疫功能恢复提供营养支持，更快恢复细胞免疫功能，增强患者的机体免疫力。另外，在本次研究中发现，试验组患者肠内营养支持期间，并发症发生率仅为41.46%，而参照组则高达70.73%，差异显著（P＜0.05）。说明，肠内免疫营养支持后，机体的营养需求得到满足，细胞、组织和器官代谢功能得以恢复，而且营养制剂中富含免疫营养物质、维生素，能更好的预防便秘、腹泻、恶心呕吐等并发症出现。

综上所述，重症脑卒中患者接受早期肠内免疫营养支持，能够有效改善营养状况、提高免疫功能、减少并发症，具有推广应用价值。